[126779]管制官が海保機に「ナンバーワン」と告げる

( 126783 ) 2024/01/09 12:26:26

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・マスコミの論点がズレてる事を早く認識してくれ。

航空事故は10万回に一回起こる事を限りなく0にする話。そんな言葉のヒューマンエラーはいくら注意してもそれだけでは何万回に一回はどうせ発生する。

そこじゃなくて、滑走路進入禁止のストップバーライトを悪天候時しか運用しないとなぜ決めたのか？

滑走路に障害物がある事を管制システムは検知していたのに、なぜ警報音を鳴らさない仕様に決めたのか？その話を海外メディアは報道してるのになぜ日本メディアはほとんど報道しないのか？「守秘義務があるのでその事については話す事はできません」と言ってる関係者になぜ発言の許可を与えないのか？上記全てをなぜ国交省だけで決めているのか？

そこを調べて報道してくれ。

・常識とは特に言わなくても多くの人で共通の認識が有るとされているものだが、残念ながら常識は人それぞれ異なっているという事ではないかと思う。だから離着陸においては管制官の指示を一切の自分の考えを排除して聞き入れ、あるいは自分の航空機の状況を機械的に報告することとすれば微妙な状況で判断の誤りによる事故は防げないかもしれないが自分の判断を必要としない状況での事故は防げると思う。

・システム不備が問われているが地上と違って航空交通ルールはワンオペが基本。

複雑なシステム運用は判断を迷わすことになるからだ。

もちろん有効なシステムは国際航空制度によって標準化されるがそう簡単なことではない。

各空港、各航空機、航空会社でシステムが違ったら混乱を招きますし、システムと言っても完全にバグを排除しないと大事故を招きかねない。

もちろん今回の事故を受けてオペレーションのブラッシュアップの検討はするだろうけど今のところ管制官を増やすことくらいしかできない。

・英語の交信が勘違いの一因だから日本語にせよという意見が度々出ますが、国際空港で相手によって言語を変えろということ？

最初に何語で話しますかって聞くの？

また海保は無条件に日本語で良いと決めたとすると、無線は傍受している他機に情報伝達する役割もありますが、それが損なわれますね。

無線は一度に一人しか送信できません。その周波数を占有してしまうので、通信時間は短ければ短いほど良いです。そういうことを考慮して国際ルールが定められたと思いますよ。

・この事故だけを捉えて言うと、滑走路への侵入を許可しない時は赤信号、許可すれば青信号に変えれば良いと思うし、信号無視したら管制塔と当該機に警報音を鳴らせば防げるのでは。まぁ私の様な素人がとやかく言ってもダメ、海外の主要空港の運用はどうなっているのか、専門家がフェールセーフについて考えて実施してくれればと願う。

・滑走路停止位置で停止させたり、停止させずそのまま離陸させたり、状況により管制手順を変えるのも、間違いの要因の一つでしょう。

いかなることがあろうと必ず停止位置で一旦停止させる、あらためて進入＆離陸許可を出すように徹底した方が良いのではないかと思う。

・今回のケースだけに限って言えば、「No.1」というのが誤認に繋がった可能性はあるように思える。また、着陸機のJL166に対し、「No.2」という通信を海保機が聞いているだろうと思われるのも影響しているのでないか。

ただ、これは今回の本質ではなく、海保側のRunwayへの進入に対する用語を含め手順の徹底とそれと、仮に誤認が起こった時でも発見の手助けとなるシステムの構築でないかと思う。

・大事な論点は「ミスはどんなプロでも起こり得る」という前提の下で、「ミスがあったときにその事態を回避するための対策が取れていたか」ということ。どんな完璧なプロフェッショナルでも人間である以上ミスの可能性はある。そこを想定してケアする仕組みをどこまで整えられるかが安全性追求への鍵。そこを論点ずらしされて変な責任論にミスリードされないようしっかりウォッチが必要。

今回野ようなことを想定して対策が取れていたのか、それとも取れていたが機能していなかったのか、論点はそこだと思います。

・論点はそこじゃないでしょ。

指示方法に問題なく、誤認という人的要因の深掘りは必要だが、人間は必ずエラーを起こすので起こしても気づく仕組みはどうだったかを考えるべき。

その上でまず停止線灯は事故当時、保守作業中で運用を停止していたが国交省は「メンテナンス中でなくても、事故当時は使用条件に当てはまらなかった」と説明。

次に管制システムの滑走路占有監視支援機能は機能していて事故当時に侵入検知はしている。

ただ滑走路占有監視支援機能はシステム画面上で危険度が色分けされ分かるが＂警報音は鳴らない仕組み＂で常時人が張り付くか自ら見に行かないと気づかない。事故当時に画面を見たかは調査中だが、｢画面を常時凝視するものではない｣と国交省担当者が話すことから、人有りきのシステムに常時人が居ないなら機能していないに等しい。

今まで同じ事故が起きてないのが不思議で人員体制含め管制システムとして大問題では。

・「ナンバーワン」は特別な言い回しではなく、他の待機機への順番入れ替え的な意味を含めて使用された通常から用いられている用語と認識している。誤解した要因の一つとなった可能性は確かにあるので精査は必要だが、もし仮にこれがミスコミュニケーションの要因とするならば、通常の用語を離陸許可と誤認識するほど、或いはインターセクションからの離陸を希望したほど急いでいた海保側の背景を含めて影響を調査してもらいたいと思う。更に、いかに用語を整理したとしてもミスコミュがあるという前提で、更なる機械的な防止策を平行して検討することだろう。

・この手の報道は、断片的な局所局所の問題点だけを指摘して、あたかもそれが悪かったように報じてしまうのが最大の問題点。今回の事故の発生原因というのは重層的で、一次的な原因はヒューマンエラーにある可能性が高く、その次の次元の問題として、ヒューマンエラーを防ぐことが可能であったのか、あるいは、ヒューマンエラーを防ぐ方法はあったのか、さらに、労務環境や空港設備の問題、というふうに広がっていく。事故が起きた以上、それらすべてに何らかの問題があったことは否定できないのだから、重要なことは「責任」の追及ではなく、再発防止のためにどのようなシステム（重層的なフェールセーフの仕組み）を作るか。その点を忘れてはいけない。

・犯人探しも大切だが、日常作業の改善がより重要と思います。航空機の事故は交通事故の様に日常茶飯事ではないが、一度起これば大事故になる。退職パイロットの話では、同じ様なケースでドキッとしたことが何度か有るらしい。と言うことは以前より改善されていないと言うことではないでしょうか。同じ仕事をしていると日常作業に慣れてしまって意識せずに無意識で行動することが有る。危険はどこにでも有ると再認識が必要と思います。

・管制官とのやりとりの認識の違いがあったり、

滑走路進入禁止のストップバーライトの使用は絶対ではなく、実際今年の３月まで運用停止していた事（違反ではない）や、管制塔では誤進入の表示はされるものの、管制官が２番目に着陸する飛行機への対応で、表示に気づいていなかったり、完全なるヒューマンエラーですね。

意外と対応がアナログなのに驚きました。

車でも、通行止めの標識では、運転席の表示画面に音声と共に知らせてくれたりするのに、、。

次の日からは、管制官を増員しているので、

年末年始の過密状態の空港で、イレギュラーな海上保安庁の飛行機が急遽飛ぶ事になり、

ほんの少しのミスでこんな大きな事故になってしまうなんて本当に怖いです。

詳しい事はまだこれからだと思いますが、

沢山の改善点があると思います。

デジタル面と人の作業のアナログ面の両方で確実に事故を防げる体制にして欲しいと思います。

・一義的にはヒューマンエラーが原因なんだろうが、遠因として羽田の「過密化」があると思う。

世界でも有数の超過密な羽田空港なら、管制に携わる管制官は薄氷を踏む思いなんだろうな。

羽田の発着数が限界か若しくは超えてるのではないかと思う。

以前成田が「国際線」羽田が「国内線」というような住み分けがあったが、今はどちらも国際線・国内線も発着してる。

できれば羽田から海保が外れて自衛隊基地との共用となれば良いのでは思う。

災害救助や海難救助と激務であるが民間機共用の羽田よりは発着が容易になると思う。

・今回の通信内容は何も問題ないと思いますので、一般の人に語弊のある見出しにするのは悪意を感じます。

航空無線ではCleard for Take offかLandを復唱しなければ滑走路へ侵入してないけない決まりになっており、今回は車でいうと赤信号を無視するのと同じレベルのものです。

混雑時は参考の発着時間がわかるように、今回のように順番を伝える場合がありますが、それが原因ということは普通は考えにくいです。

航空無線を聞いていると、発着順とともに「先に先着機がいます」というサービス情報を伝えているケースもありますが、ただでさえ混雑している羽田の混雑時にそれを求めるのは酷かなとも思います。

・超過密スケジュールの滑走路という状況を踏まえて、目視あるいは画像でのチェック、更には誤侵入の際の警報、待機地点の信号など、当然配慮されるべき点があったのではないかと思う。

ヒューマンエラーが何万回に一回は起こるという前提に立って、再発防止のために上記のような施策を検討してほしい。

・滑走路が暗く、管制棟からも、飛行機からも目視では確認できなかった

目視がそれだけ重要であれば

飛行場全体をライトで資格がない位薄暗くても照らすことはできないのかなと思うけど、それはそれで眩しいのかな

何にせよ、世界でも、有数な離発着がある。空港での事故、システム的なものをもう少しバージョンアップしなくてはいけないんでしょうね

・「離陸順は１番。C5の停止位置まで進め」と言うのが、管制からの指示。

これを海保機長は「１番目の離陸。滑走路まで進んで待機」と、早とちりしてしまった。

普通ならそんな勘違いはしないはずですが、なぜ勘違いが発生したのか。

なぜ勘違いしたままの進行を、他の人は発見して阻止できなかったのか。

そもそもの勘違いを防ぐために、何ができるのか、すべきなのか。

それらが今後の課題ですね。

ミスが起きやすい状況があるなら、必ずいつか誰かがミスをします。

だから小さいリスクであって、それを防ぐ予防策が必須。

とは言え、空港の管制は世界共通なんでしょうから、特殊ルール作るわけにもいかないだろうし。

それを踏まえた上での予防策が検討されることになるでしょう。

・日本の組織はミスが起きたら根本的な解決策を考えずに、担当者にもっと注意しろ、仕事に集中しろと言って終わりです。

ミスが起きたのは担当者の注意不足なので、ミスを防ぐためにミス防止のための無駄な確認書類を作って、項目をチェックさせることをしますが無意味なんですよね。

たとえばメールの送信ミスが起きたとき、管理職の人間はなんで間違えたと担当者のせいにして終わり。自動化や業務の見直しなんてしません。だからミスが起きるたびに無駄な仕事が増えて、結果として現場の負担が増え続けるんですよね

・海保機が被災地支援機だったので優先的に離陸できる様に、海保機の運行前に

関係部署間で連絡を取り、優先離陸できるような手配があって、機長や乗組員がそれを聞いていた可能性があると思います。

その様な事前の手配は、無線には反映されていなかったけれど、順番は1番だったということで、海保機が運行前の事前の関係部署間の手配に気を取られていた可能性もあると思います。

とにかくヒューマンエラーが発生しても、その後二重三重四重の安全システムによるバックアップがあるべきだと思います。

空港内の信号案内の整備だけでは、信号が何らかの理由で消えてしまったり、管制塔内部の滑走路侵入警告装置も故障する可能性はあるし、さらにそれらをバックアップするシステムも必要だと考えます。

・国交省としては意地でも自分達に矛先が向かわぬよう、管制官や海保隊員個人の問題にしようとしてるのではないか。

人間なんてその時々、人によっても使う言葉や解釈は微妙に違うんだから、誤って滑走路に入らないためには、人の判断に頼らないソフト、ハード面での対策が必要でしょう。

誰が悪いとかではなく、二度と同じ悲劇が起きないように徹底対策してほしい。

・大事なのは再発防止策です。指示が曖昧、認識違いを正すのも必要ですが、やはり人間のやることにはミスが付いてまわります。こと航空機についてはそのミスが大惨事につながることから、ヒューマンエラーは万が一にあるという前提で、対策を講じるべきと思います。人の判断を補完するAIなどコンピューターによる安全対策も考えてみるべきではないでしょうか。補完や保険という意味でです。

・「離陸順１番を意味する「ナンバーワン」と告げていた」管制官はパイロットと無線でのやり取りで通常使われてる言葉で指示してます。関係者であれば誰でも理解できたはずで何ら問題ありません。それでも海保機長と副機長の聞き手側2人は離陸許可や滑走路への侵入許可があったと同時に勘違いしヒューマンエラーを起こしたならどうしようもない。パイロット側でのダブルチェックでは足りないということなだけです。他に対策を追加するしかない。

・航空機は進路を１度違っただけで、速度との相関でおおきく方向が違います。また、少しの時間でも大きく距離を稼いでしまいます。ヒューマンエラーというものは、全くなくなることは難しいと思われる。だからそのため対策をどう講じるかる、防ぐかが論点。ただ、どちらに責任があるかの擦り合いではなく、原因がどこで、どうすれば防げたかに主点を置くべきだ。

・それは全く言い訳にならない。優先度と管制による移動指示は別物。

よしんば最優先離着陸機であった場合でもGSEが滑走路内に立ち入っていたり、滑走路が傷ついてるのがわかったりなどのアクシデントで離着陸許可が降りないことは十分にあり得るのにNo.1を与えただけで当該航空機に好き勝手振る舞われたら安全は確保出来ない。

実際これは着陸の際だが2015年徳島空港にて滑走路内に作業車両がいるのに着陸しようとして重大インシデントになっている。

それよりその時もそうだったが管制官不足や羽田の場合は混雑による管制官への過負荷もどうにかしてあげて欲しい。

・滑走路に侵入してはいけないことを警告する誤侵入防止設備が故障中だったとか、理由あって止めていたとか言われているが

そこの正当性や責任の所在、故障していたのなら修理の予定はいつ立っていたのか（それによって設備の管理と運用が適正に空港内でなされていたのかもわかる）ので

そこも公開して欲しい。

・事故はゼロ件を目指す。そのために、今回起こってしまった事故は、同じ原因があっても防げる仕組みにしなければいけない。

だけど、そのためにルールを増やすというのは相当に慎重にしないと…増えるのは仕方ないが、複雑にするほど新たな事故原因も増えるのでその見極めが難しい。改善策が羽田ルールなんかでなく、統一ルールにできるかも重要でしょう。そのためには航空業界がきっちり向き合って運用ルールを決める必要がありますよね。海保内での再発防止策も最重要です。

それから信号機や侵入防止バーといった声が多いようですけど、結局それを開ける判断や仕組みが管制官にのしかかっては意味がないしむしろ事故リスク増える気がする。屋外だとセンサーも難しいでしょうし。滑走路侵入はあくまでも管制官と機側の相互による安全確認が原則で、そこにどれだけ間違いが生じないようにできるかではと考えています。

・今回引き合いに出るテネリフェでも、管制官と事故機のやり取りの中で『OK』『roger』と肯定した部分の意味が客観的に明確で無く、無線干渉によるノイズの影響もあって他機の誤解を誘発したとの指摘からこの手のやり取りを禁止して正解な管制用語を使うよう勧告したとの話を聞いたことがあります

なので、ヒューマンエラーを防ぐために分析を進めるのは間違っていません。ただ、やはりヒューマンエラーを防ぐには機械的な補佐が重要です。

ヒューマンエラーをシステムで防止し、機械的なエラーをマンパワーで補うのが理想的です。当然やってはいるでしょうがシステム面の補佐を受けられなかった理由も追求すべきですね

・素人ですが

「1番」にしてもその他の言葉にしても

何かしら使う理由があって使っているのですよね

また、その日突然使いだしたわけではなく

以前から使っているのですよね

にもかかわらず、その日まで事故は起きなかった

だから、言葉の影響は海保の機長にはあったかもしれませんが

その他大勢には影響なかったということではないですかね

会話は、

発信者の意図を100％相手が理解しているかどうかはわかりません

相手のその時の状態でも理解度合も変わってくるでしょう

だから

どんな言葉を使ったとしても

誤解が生まれる可能性はあって

絶対「0」にはなりません

残念ながら

可能性を出来るだけ少なくする努力は必要ですが

言い方悪いですが

言葉遊びのような

一言一言の言葉の追及は

あまり意味がないように思えますがね

・他の方も言っていますが、Lineup and waitともClear for takeoff 34Rとも言われていないのに滑走路に進入したのが謎。

滑走路に入っていいのは、このどちらかしかない。

素人ですが、No1は問題ではないと思う。

何か釈然としない今回の事故。

海保機ボイスレコーダーの開示が待たれますね。

仮に機長の思い込みが原因なら、ヒューマンエラーをカバー仕組みが働かなかったのも大問題。

・後方乱気流考えたら小さい飛行機を前から先に出すのは当然の判断、それを伝える意味合いでナンバーワンと言ったという日常的な事かと。

でも、それを今回はたまたま勘違いしたという事でしょう。勘違いによる誤侵入はある意味珍しい事象では無くて時々起きている。そして誰かが気付いてほとんどのケースは回避している。勘違いや間違いは0にはならない。何故回避できなかったかが大事だと思う。

順番を伝えるのには並んでいる航空機にあとどれくらいで離陸できるかの目安となる。機内アナウンスで当機はあと10分ほどで離陸ですとかいうアナウンスはこれが元になっている。

・ナンバーワンは離陸の順番を表すだけ、管制用語として普通に使われている。

パイロットならば優先離陸の意味ではない事はわかるはず。

C5に誘導したのは、C1に待機している航空機がいたからだと思う。

海保機は出発が遅れていたという情報もあったので、一番目の離陸をリクエストしたのは海保機側だと思う。だから一番目ありがとうと言ったのだと思う。

管制はC5滑走路停止位置まで移動で、決まり通り復唱しているので聞き間違いは無い。

交信がここまでなら侵入許可も離陸許可も出ていないで、C5滑走路停止位置で待機、次の指示待ちとなる。

停止位置で待機なのだから、着陸機がいる事をパイロットなら理解できたはず。

管制用語は聞き間違い防止のための言い方の規則もある。

許可も言葉を分けていて、離着陸の許可のみCleardと言う。

その他、yes ,no は使わない。Cはチャーリー、9はナイナーなど。

・問題は誘導路停止線の赤ランプが消えており、これは本来、一旦停止後にランプが消えて離陸許可となる仕組みだ。停止の必要が無く、そのまま離陸可能な時はそもそも赤ランプがつかない。この仕組みが、この時は数か月に及ぶ長期メンテナンスで故障しており使われていなかったそうだ。このC５の停止線自体、通常使われていなかったという事。海保機は小型だった、また、できるだけ早く飛び立たせるのに、C1に待っている機体を優先して、より前のC5に管制官は誘導した。海保機がC5の停止位置に到着した時、赤停止線のランプが消えていたので、機長らは離陸許可を得たと認識したのだ。最初に国交省は、このランプはしばらく故障で運用されていないかったが、それ自体は問題なかったと言ったのはこの事に気づいたからだ。これが機能していない場合でも、ご侵入の検知モニターが黄色くなってカバーしてくるはず。ところが管制官が見落とした。国交省の責任逃れ

・今回の事故が起きた原因を考えると①何故海保機が滑走路に侵入したのか②何故海保機の滑走路侵入を阻止できなかったのか③何故日航機との衝突を阻止できなかったのか。

本記事のように①を議論してもあくまで推測なので事故調の調査待ち。②は誤侵入防止灯があったが故障(メンテナンス)であったとのこと。③は誤侵入があった時モニターにアラームが出るようになっていたが管制官は気が付かなかったとのこと。

過去の教訓が活かされていないように思います。

・航空管制の英語は、英語というよりも英語がベースになった航空語とも言えるような言語だと思う。

英語がベースである以上英語圏以外のパイロットだとどうしても理解や意思の伝達度合いに差が出てしまう。

難しいところですね。

ただ、海保機が[ナンバーワン]を滑走路への進入許可だと誤解したのが解せない。

どこの飛行場でも比較的よく使われる、離陸順番の伝達フレーズだ。

趣味で航空無線を聴く、アマチュアでも理解していると思う。

・この事故には、管制官・海保・日航それぞれに過失があったのであろうが、その中で最大の責任は管制官に有ると言える。

個人的な面よりも、管制業務の重要性を軽視していたとしか考えられない国土省の業務のやり方全体が非難されるべきである。

一つには年間を通しても最も発着が集中するこの時期に適正な人員配置をしていたかであり、侵入防止策が真剣に検討されてきたかである。聞くところによると、侵入事態はよくあったとのことである。其れに対してアラーム機能が機能していなかったとは信じられない。

恐らく震災現地に赴く海保機は長時間待機させられて焦っていたのであろう。

離陸できるような気配を察すれば先を急ぐのは当たり前である。

唯一の救いは日航機の乗員の適切な行動のみであった。感謝。

・順番は離陸機だけでなく着陸機にも「あなたの着陸は○○番目です」と伝えているのを航空無線では日常的に聞きます。混雑している空港では自機が何番目に着陸できるかは、パイロットにとって重要な情報だと思うが、それも取りやめるのだろうか？

報道が正しいと仮定すれば、そもそも「ナンバーワン」を離陸許可と勘違いするパイロットがいたことに驚いた。

報道によれば管制官は海保機に対して「hold short of runway・・」と伝え、海保機側もその通り復唱しているようなので、どの時点で「hold short of runway・・」が「line up and wait」→「cleared for take off」にすり替わってしまったのか？

・滑走路に障害物がある事を管制システムは検知していたのに、なぜ警報音を鳴らさない仕様なのか？

システムを監視する管制官を配置したというが、出来るだけ早く警報音が鳴る使用に変更する方が良いのでは？

滑走路進入禁止のストップバーライトも夜間は常時点灯させた方が良いのでは？

色々ヒューマンエラーがあるようですが、人間がしているのだから皆無にするのは無理だと思うし、1番の原因は海保機が滑走路に侵入し停止していた事。

そしてそれを気付かなかった管制塔のシステムに問題があると思う。

・離陸順、ナンバーワンと伝える場合には、離陸前に着陸機があるのか、そして、着陸機が何時何分に着陸予定で、離陸は何時何分から何時何分までに、をはっきりと伝える義務はなかったのでしょうか？

数分の間に離発着があるのであれば、離発着の時間についても明確に伝えておく必要があるのではないかと思います。

・ワイドショーが元パイロットや元管制官に見解を求め、彼らもここが稼ぎ所とばかりに、当該事象の情報が不足している段階でも私見を述べる。ワイドショーが好きなレベルの視聴者は、権威のある肩書きだと100％鵜呑みにして、それを前提に関係者を叩く。

結果世論への対応として優先順位の低い問題にも対処せざるを得なくなる。

客観的な事実に基づく合理的な対応を求めたいところ。

・結局のところ海保機が滑走路に侵入して事故が起きている以上、管制とのやり取りで必要な情報が正確に伝わっていなかったということに他ならない。

元管制官がTV番組で言っていたが着陸機に対しては離陸する機体があるから減速や待機の指示を出すことはあるらしいが駐機場所に移動する機体に対して着陸機があるから待機しろということはほぼ無いらしい。

後からでは何でも言えるが、もし海保機に先に着陸する機体があるからC-5で待機と指示されていれば事故は起きなかったと思う。

・管制官とのやり取りが英語である事

国際標準もあるけど日本語だと聞く側によって意味が複数に取れる言葉が多いため

意味がシンプルな英語は間違いを事前に回避できる

なので

勘違いは発生しずらいメリットなはずなんですけどね・・

ましてや複数人が同時に勘違い

間違いなく原因があるはずです

でなければ複数が間違うはありえません

本件は単なる勘違いで済まされるケースではなく放置すれば間違いなく再発しますよ

驚いたのは米国では過去１０年間で１日当り５件の進入経路事故が発生している

多すぎでしょ・・

言葉を信じるな

という事ですかね

進入路の全映像が見えて常に確認とか

指示と異なる行動を取ったらアラームは発する機器の取り付けとか

もしくは滑走路上の例えば停止線に仕組みを講じて指示と異なる行動にはアラームとか

今のＩＴ技術ならそれ以上の事もできるはず

お金はかかるけど米国の事故状況を鑑みると徹底しかないのかな

・今回の事故は、滑走路にセンサーを付けていたが管制官が警報を見落とししており、海保機側のダブルチェックのすり抜け、管制の目視監視、管制側の機械検知のすり抜け、と複数の歯止めをすり抜けて発生している。

事故は海保機とJAL機で発生したが、ハインリッヒの法則を元に考えたら、29件は軽微な事象があり、300件はヒヤリ案件が有ったと思われ、

他の航空機同士で起きる可能性も有ったと思う。

今回の事故だけに調査を絞るのではなく、重大事故に繋がる軽微な事象やヒヤリ案件が無かったかも調べて、

起きてしまった事故は無くせないが、未来に起きる事故は防げるので、原因分析して、防止策の策定と水平展開して欲しい

・新入許可、離陸許可、着陸許可、

最も間違いが起こりにくい英語だと思われ、管制の指示が赤信号と青信号と同じ。ヒューマンエラーとすれば、目視を徹底して管制が誤進入に気が付いたとしても、間に合わない場合も発生する。新入許可が無ければ物理的に滑走路に入れないようにするしかないような気が。

・いくらナンバーワンと言われようが、

指示自体は「C5で待機」なのですから、まずはそれが出来なかった理由が

何なのかは色々な角度で掘られる話であろうと思います。

滑走路に入る前、海保機内でもいくつもの対策があるはずなのです。

空港設備やら管制官の話に行く前に、まずそこが全スルーされた理由から

話を進めるべき案件なのではと思います。

対象が誰かとか任務が何かとか関係ありません。

それは事故調査に関しては余計なバイアスです。

・海保機の聞き間違いはおそらくあっただろうが普通は安全の為に二重、三重に空港側で対策が練られていなければならないはずだ。

　ヒューマンエラーが起きた時にそれが事故に直結するのではなく物理的に侵入できない措置や警報器や人的監視といった本来あるべき対策がコスト削減か簡略化されていた為に今回の様な大惨事が起きたのだと認識しなければならない。

　このままでは国際的にも経済だけでなく安全面でも途上国の仲間入りした様に取られかねない。

・この記事によると、「ナンバーワン」と指示した管制塔側や、その「ナンバーワン」を言葉通りに受け取り、滑走路内に侵入した機長さんが事故の原因と捉えてしまうが、この事故が離着陸機の過密さがそもそも原因とすれば、その過密さを解消するような、滑走路の造りまたは飛行場を増やすなどしないと、今後もニアミスが起こりかねないような恐れを感じます。

・テネリフェ島の衝突事故の時も、パンナム機、KLM機両機の問題行動については両社で問題度合いの食い違いを起こしていたが、管制の「GO」という表現が事故の要因につながったという指摘があり、その後GO、YES、NOという言葉は原則禁止というのが徹底した歴史もある。言葉尻一つかもしれないが、事実それで防げる事故もあるのだ。

・管制室のモニターにはハッキリと黄色で滑走路侵入した海保機が

表示されていたんだけどねえ・・

管制官一人で何機も担当しておりC5で停止を指示した海保が

まさか侵入しているなんて考えもしないから・・

というのが大事故になってしまった。

警報まで鳴らせば気づくだろうけど

殆どの便は正常だから全便で音は鳴らせないし

管制官の言葉に対しての異常侵入を判断しての

警報音はシステム的に難しのでは?

・本来であれば離陸順番1番目は先行するデルタ機だったはずだが、救援機という特殊性から海保機がC5から入ることで1番目に繰り上がるほど急いでいたのであれば、なぜ海保機は前日と当日朝にも離陸している基地から近い滑走路04から離陸しなかったのだろうか

海保機は基地から近い滑走路04を使う頻度が多いのであれば、今回遠くの滑走路34Rへ誘導した理由も気になるところだが、そこを論点にしている報道がないのも気になる

仮に滑走路04からの離陸に慣れているとしたら、今回のいくつかの疑問点もわからないでもなく、一切着陸機がいない滑走路04で離陸に使うのも海保機などに限られていると、管制側も普段から滑走路内待機を当然のように指示していた可能性があり、それを今回滑走路34Rでも誤認したとしたら、滑走路内まで進入して40秒も待機していたのもわからないでもないが、だとしても離陸許可なしで離陸しようとしていたのは疑問

・ランディングのクリアランスが出て、アプローチングミニマムになる前に何らか障害物がランウェイ上に現れた場合、着陸態勢に入っている機体に着陸中止のゴーアラウンドのアラートが即座に出るシステムの構築が必要です。

ホームを通過する電車はホームに直前に飛び込まれた場合は避けようがないが、航空機は大型機であっても最終的にフレアをかける手前の接地帯15-20メールの高さまでなら安全にゴーアラウンドが可能ですし、場合によっては接地してもタッチアンドゴーは可能です。

滑走路に許可無く飛び出す者が悪いが、それを見過ごしたタワーも良くないが、最終的な砦は着陸機の安全確認をでることは待ちない。

青信号だから何も無いと思って先を確認せず交差点に入り渋滞の最後部に衝突するのと同じです。

・ユーチューブで当時の無線交信を聞けるけどあれってパイロットと管制官のやり取りの本物の電波状況なんだろうか？

雑音だらけで聞き取り難いのは何なんだろうと思う。

もしあのままなんだったら２１世紀に入って何年も経つのに改善すればいいのにと思う。

・アーサー・ヘイリーの「大空港」を読むと管制官が事故ノイローゼに苦しむ話が出てきます。自殺するため、不眠症対策の睡眠薬を少しづつ確保しておく件を思い出しました（ちなみに、映画では描かれていない）。

あまり、管制官の負担になるような報道は控えて欲しい気がします。

・ヒューマンエラーを防ぐ為の様々な装置が、運用方法の不備(想定外？)によってヒューマンエラーを誘引したと考えると、どこまで行ってもヒューマンエラーは消える筈がない。

それを減らせるように装置や運用を変えていかないと良くないのに、どうも報道、というか日本の社会があらゆる事故に対して「ヒューマンエラー」を落としどころにしたがる傾向はあるように感じる。

多分それが一番「安上がり」だから、だと思う。個人の責任にすれば「仕組み」の修正に手を付けずに済む。或いは仕組みは(明らかな問題があっても)絶対的に正しく、それに順応出来ないのが「悪」という価値観が支配的なのか。

頻発する企業の不祥事を見るに、そんな気がしてならない。

・ヒューマンエラーはしょうがないとして、滑走路上に障害物があるのに着陸指示できてしまうのはシステムの仕様としては如何なものかと思います。着陸指示後に障害物が発生したら警告メッセージを音とともに知らせるべきです。なぜセンサーがあるのにシステムと連動してないのか不思議でなりません。

・なんだか、海保側の責任が軽くなるかその辺はよくわからないが、ヒューマンエラーというか、ここまでの人が死ぬレベルの大ポカを食い止める人的・機械的ポカヨケが、ついぞ機能してなかったのは問題だと思う。

今思えば、去年６月の同じ羽田でのエバー航空機とタイ航空機のウイング接触も、ハインリッヒの法則に当てはめれば、大事故の予兆だった。

・NO1と聞いていたのだったら何故45秒も滑走路の真ん中に留まっていたのか？少しでも責任を回避する為にそこには触れない海保庁。

言葉のあやをほじくり出して責任を管制官になすりつけようとする海保庁。

こうした事故を今後無くす為に全パイロットにどう指示したのか全く聞こえてこない。こうした間にも……。

亡くなられたパイロットの方隊員の方のご冥福を祈ります。

・影響調査するのは別に良いけど、これを勘違いして入ったという事であればパイロット側も管制側も衝撃だろう

海保のパイロット、副操縦士はATCを今まで送受信した事無かったのか？と疑われるレベルのミスになる

重要な再発防止の議論は他にあると思う

・なんとなく全容が分かってきましたが、今回の事故はJAL機・海保機・管制官(管制塔)が同時に起こしたヒューマンエラー(思い込み)だったようですね。

日常生活でも思い込みで失敗することは度々ありますが、人の命を預かる仕事の場合は絶対許されないことです。

事故原因を調査する方々は情報をしっかり公開して、あらゆる分野からの意見を聞いて二重三重の防止策を策定して欲しいです。

これからも安心して航空機を利用できる為に。

・C5からの割り込み離陸を原則禁止にすることが、迅速にとれる根本的対策かと思える。警報音の類を追加する案は、(JRくらいに遅延多発覚悟で)過剰対応しないと不十分だろう。例えば、例外的に先に離陸させてもらう海保機が、滑走路上二機体禁止の警報を無視する可能性はあると想像する。C1の誤侵入なら、日航機も想定内の事象として回避したかもしれない。

元旦の大地震が悪いのだが、例外的状況だからこそ、高リスクを自覚して慎重に確認を繰り返すこと、利用者に遅延や不便をかけることは許容させることが必要なのだろうと思う。

・「海保機長らの進入判断への影響を詳しく調べる。」

人間のもつ「予見能力」がマイナスに働いたのかもしれない。

これはベテランであるほど働きやすい能力。

離陸するまでのプロセスが仮に５つあったとして、

管制側の指示が２つめの指示だったが、

海保機の機長が状況から３つめのプロセスに進めてしまった。

時機が「１番目」と聞かされたために滑走路に進入するという

次のプロセスに進めてしまった・・・という悲劇の可能性。

管制官は間違ってはいないが、

海保機側に「先にＪＡＬの機着陸あり」

の情報も必要だったと思われる。

・海保側の業務内容が災害支援であったのだから、その状態でNo.1と言われると、いわゆる緊急車両扱いと思い勘違いしてしまう可能性は高い。

こんな間違いするわけないと言われても、通常なら間違えないことが、被災地みて動揺してたり、使命感で高揚するとミスはしやすい。

まぁ鉄のメンタルを手にいれるか、駅のホームのゲートとかに頼ったほうがいい。

・管制塔の高さは、滑走路全体を目視できる高さに設定されているわけだから、十分目視できた。たとえ、別の航空機への指示が出てきても、きちんと指示通り動いているか、停止しているか、管制官の確認の目視は当然しないといけないこと。

今回の事件は、必ず聞き間違いが発生する航空機を誘導させるべき管制官側に空白の４０秒の確認目視の怠りという問題があります。

・言葉の問題、設備の問題

起こるべきして起こった事故に思います。

何故、着陸機に、離陸機の存在を教えて、離陸機に着陸機の存在を教えないのか？

着陸機より離陸機の方が確実に進入を抑制出来るはず。

安全上、休止、未活用の設備があってはいけない。当たり前の常識です。

当たり前を手抜きする今の日本の悪い事。

必然的に事故は、起きると認識した方が良い。日本の悪い流れが起こし事、再発防止は、目立つ事だけではなく、根本改善も含めて欲しい、亡くなられた方の為にも、切に願います。

・この件で海保機の機長への批判が高まっていますが、空港の運用やコミュニケーション自体の問題が今回の事故の背景にあるらしい事もわかっています。今回、JAL（民間）、海保（海上保安庁）、管制（国交相）と3か所それぞれの責任が問われるため、様々な世論誘導の記事が投下されることを知りましょう。個人的にはJAL機がなぜ海保機に全く気づかなかったのかも気になります。

・C滑走路の離陸は一番目でのことで着陸許可はしていません。停止線で待機して許可後に離陸したら良いだけです。管制官は日航機が着陸してから離陸して下さいと言えば済むことです。何がヒューマンエラーか、こんな事もできず機長・管制官は失格です。互いの思い込みや気の緩み以外あれ得ません。滑走路の警告灯や管制室の警告画面だけでなく大音量の警告音にした方が良い。

・技術やシステムの向上に引っ張られて、発着回数の密度は上がってゆく。

ただ、技術向上によって出来た「余裕の範囲内」で発着回数を増やしているのか？には疑問を感じる。

現場の方を責めるつもりは全く無い。発着密度が上がったのも誰も悪くない。

しかし、上空で停止出来ない機体を２分置きに着陸・離陸を組み合わせるのをコンピュータにコントロールさせたら、「エラー」を出しまくるだろう。今回も監視装置はエラーを出していたが、実質無視した。恐らく無視しないと捌けないのが現状なのだろう。

「余裕の範囲内」に収まったり超えたりしているせめぎ合いの中では必ずこういった事故・インシデント・ヒヤリハットは発生する。

それを良しとして現場の人の頑張りでカバーするか、利用者の不便を承知で根本的に何かを変えるか、を、問われるのが今回の事故だと思う。

・「ナンバーワン」が誤解を招いた紛らわしい表現だったかどうか、議論すべきだ。滑走路使用の最優先権を得たと誤解したのだろうが。

さらに、そういう誤解や間違った思い込みがあった場合、どうするのかという視点も必要だ。この手の間違いは０にはできないから。危険回避のため「go around」自動発出も必要と思う。

・世界各国の管制官と航空機と交信は世界共通言語として英語が採用されています。例外として非常時に限り、日本の航空会社が日本国内の空港で管制官と日本語で交信していいようですが、今回は非常時ではないので日航機・海保機共に英語で管制官と交信しているでしょう。離陸順の「ナンバーワン」ばかり強調されていますが、昨日今日赴任した管制官・機長でもあるまいに、離陸待ちの航空機に対して告げていると思います。これは羽田空港を使用する全ての航空会社機長に対し協力を求めないといけないでしょう。いまのところ海保機機長がなぜ取り違えたのかが不明なだけです。

・管制官も海保の操縦者も、災害救助の重要性を認識しつつの行動であったと思います。

事故を最少に留めた日本航空の乗務員と空港関係者、海保被害者に敬意を払います。しかし、

十分に調査する前に、先入観からか、航空火災の激しさに驚愕したのか、海保が間違えた、と発表した国土交通省大臣は訂正と国民に謝罪、および海保の遺族に頭を下げてください。

この方は航空安全と海保活動の責任者であるが、今後も、官僚の説明を鵜呑みにせず、良識ある見識と正しい判断をできるのでしょうか。

・YouTubeにその当時の生の管制の音声が出ていたが確かに「ナンバー1」と言ってたな

音声が非常に不明瞭（おそらく管制マニアが違法受信したもの）だったのだがそこだけはよく聞こえた

結局ヒューマンエラーなんだよな

コックピットの中がどうなっているのか分からないが、

速達性は無線は速いかもしれないがビジュアルで状況がわかるようにしたほうがいいと思う（もうされてるのかもしれないが）

人間はミスをするものなのだから様々なやり方で事故を防ぐ2重3重の対策をした方がいい

・調査はプロフェッショナルが行うとして…そこからの正式な報告を待ってから報道するように規制しても良いのでは？管制システムの共通語が英語である以上、日本語に訳しての報道には無理があるのではないでしょうか。日本語基準に議論したところで全く以って無意味だと思いますが…。

多くの人命が失われた可能性がある重大インシデントなら尚更です。

報道されれば反応する人がいるのは当然なので。

・他人に何かをわかりやすく誤解のないよう伝える、、普段のLINEやメールのやり取りはもちろん、書物や映像メディアなど何でも最重要なポイントですよね。それの意味の取り違えで重大事故は絶対に避けねばならない…No.1かー、いくら短いセンテンスで伝えなくてはという条件があるにせよ絶対に誰が聞いても勘違い起こらない単語にするのは必須では？

・一般常識として使われている言葉と航空業界で使われる用語が違う意味使われるのであれば飛行経験や機会の少ないパイロットは潜在的に取り違える可能性が増える。

今後の課題として妥当な調査だろうね。

それ以前に管制官はなぜ監視を怠ったのかということとその対応の方が気になるけれど。

・管制官は調査に被災地支援に向かう予定の海保機側に

｢他の航空機に優先して海保機を出発機１番目とした｣

と説明

離陸順1番を意味する｢ナンバーワン｣と告げていた

管制官は海保機に対し｢ナンバーワン｣の文言とともに

Ｃ滑走路手前の誘導路Ｃ５上の停止位置への移動を

指示北向き出発時には滑走路を長く使うために

南端の誘導路Ｃ１から進入することが多く

この時も複数機がＣ１への走行を先に指示されていた

しかし海保機はより短い滑走距離での離陸が可能で

滑走路途中の数百メートル北側地点からの出発を希望

このため管制官は海保機の優先が可能と判断した

JAL機のボイスレコーダーも回収され

色々分かってきましたね

これは刑事捜査は後回しにしてくれと声明出したのも

分かるような

この事実を受け警視庁はしっかり捜査して欲しいですね

・No. 1にそこまで影響ありますかね？管制用語としてはよく使われているし、何より、離陸許可はtakeoffの単語しかないわけで、テの字も出してない段階でNo. 1だけで離陸許可を得たという認識ならば、海保の独自のマニュアルでも存在していたかのような状態だと思いますが…

誘導路でc5までとしか管制官は指示していないとしたら、あと滑走路待機と離陸許可の少なくとも2つの指示が管制官から必要なはずです。

No. 1と言われようとも、なぜそこをすっ飛ばして滑走路侵入して出力をあげようとしたかが重要では。

・管制とのやり取り、日本語に訳されて報道されているが、実際は英語でしょう。日本偽薬では滑走路の手前と訳されているが、聞く方が、村前と取り違えた可能性もある。

　日本語だけでの場合も、○○の前と言う時は、手前と言う意味もあるし、その地点の先と言う意味もある。航空魚介では前と言えば手前に決まっているというかもしれないが、お正月で普段の生活ペースに戻っていると、「前」と言う意味をその先と理解した可能性が考えられる。実際報道されている地図では指定された地点の前（先）で駐機していた。それと、その場に40秒とまっていたというのは時間を計測したんでしょうか。やり取りがあってから衝突するまでの時間が40秒ということではないのか。これも、はっきりさせなければならないことです。機長は滑走路を進んでいたと言うし。40秒と言うのが不明と言うか謎です。

・ナンバーワンと告げて事故が一度もなかった。海保機は３名が管制塔からの指示を聴取しているのにもかかわず滑走路に誤侵入。しかも駐機位置をを復唱確認もしている。ナンバーワンが原因ではないのでは？今回は民間人が３００人以上の命が失われてもおかしくない程の重大な事故、海保機、管制塔の責任のなすりつけ合いはやめてほしい。巻き込まれた民間人はたまったものではない。パイロットレベル、機体特性の全くちがう海保機は羽田以外でのホームグラウンドの検討が必要だと思う。

・管制官がナンバーワンと言ったら滑走路に侵入して良いと勘違いするのも「パイロットとしては無理もない事」なのだろうか。やはり勘違いは勘違い。基本的には管制官の許可があったかどうかが最も大きな判断材料であるはず。

交信の音声については公表される前から航空マニアが傍受したものを動画サイトで流していたが（傍受内容を傍受者が勝手に公表するのは違法だと思うけど）その後の報道内容とは一致していた。

他にもストップバーライトは天候・時間帯などの運用条件が限られている事や灯火の修理待ちの箇所についてだったり、滑走路上で静止していた海保機のアラートが画面に出ても警報音が発しない仕様である上に画面を監視する人員を配置していなくて見逃してしまっていた事も報道されている。

それらを踏まえての「ナンバーワン」の解釈と報道については、少しずつ「海保機は悪くない」方向へと世論を誘導する動きの１つであるかもしれない。

・離陸許可の前に滑走路に進入許可だろう。

これまでの歴史により、定められた手順や注意事項、すなわち血で書かれた教訓がある。

この事故の主因は、離陸許可を勘違いした事だ。

副因は、JAL機の見張り義務の軽視と管制官の警戒心の欠如だ。

改善点として、離陸許可の勘違いについては海保のパイロット教育内容の見直し。JAL機の3人のパイロットへの見張り義務の再教育と管制官の監視の強化と各種警報システム利用方の見直しだろう。

刑事責任は、5人の死亡と軽症とはいえ負傷した乗客に対する責任だが、そこはキチンと捜査して欲しいが、再発防止の為に資するものであってもらいたい。

・この時C-1（滑走路南端）にいたデルタ機（記事中の別の民間機はこれ）を先頭にする待機列があったのでC-5からのインターセクションで海保機を先に出発させる事を指して「NUMBER ONE」を使ったけど、JAL516のランディングは別物。

敢えて言うなら、出発のNUMBER ONEはJA722A、到着のNUMBER ONEはJAL516で、JAL516には34Rへの着陸許可、JA722AにはC-5 HOLDING POINTまでの走行許可が出されていたという事。

航空管制におけるナンバーワン、ナンバーツーは離着陸機別に与えられる。こういうところをメディアは伝えないと、このタイトルでは誤認を与えかねない。

・管制官の一度のフライト事故で関わる命の数は、医師が一生の間に関わる命の数と同程度なんて言われています。

また、管制官についてはアメリカ軍等が長年の研究や実験によってどういった時に事故が起きるとかミスを起きないようにして連続して出来る業務時間などを実験したりと色々やって来ていますがなかなか無くなりませんね。

AIを上手く活用とか出来ないものなんですかね？

・情報が小出しで出てきて、その都度ヤフコメも変化していくのを見るのは心地よいものではないですね。事故調査はまだ緒に付いたばかりなのに、なぜメディアも皆んな事故原因をハッキリさせようとして、情報を撒き散らすのか。たとえそれがメディアの宿命だとしても傍から見てて気持ちのイイものではありません。

このページのイチバン上にも

「災害時は、不正確なうわさや情報に十分注意をしてください」とありますが、そうした事態が生じているのは、メディアにもその責任の一端があると思います。

・これは、海上保安庁の飛行機が、管制官の指示を理解出来ず、誤侵入した事が、最大の原因。普通はその時点で有り得ない。

我々のレベルだと、赤信号を無視して交差点に、突っ込んできた話。

基本赤信号無視して突っ込んでくる車のために、安全対策など存在しない。

免許を持つ運転者は、絶対そんな事はしないのと同様、管制官の指示を理解できないパイロットはいないだろうが大前提。

今回は、大前提が崩れたと言う事で、更なる安全策必要なのか。

海外なら機長のアルコールや薬物チェック、

そして性格や経歴まで、徹底的に調べられると思います。

・ナンバーワンには離陸順番にて小型機を優先させる配慮が有る。

これは大型機の後では後流が小型機には乱気流並に影響する。

離着陸では機体が小さいほど大型機の影響を受ける。

風上に向かって離着陸するので滑走距離の長い大型機の後流が風に流される迄の猶予は時間的に厳しい。

・離陸にも着陸にも順番があって、どちらにもナンバーワンがあると言うのは事故当初から気になっていました。シンプルに滑走路を使う順番を各機に言えばいいんじゃないのか？とシンプルに思いますが、それだと何か不都合あるんでしょうか？ルールはシンプルにするって言うのは、どの世界でも基本だと思いますが。。

・何でも人間だけでやろうとする日本の悪しき慣習から、いつになったら脱却できるのだろうか。

このDXの時代に、機械による二重三重の安全策を何故、導入しないのか。

人間だけを頼る発想をいつになったら止めるのか。

停止位置に信号機を設置するなど、空港でヒューマンエラーをサポートする方法はいくらでもある。

滑走路の侵入口の信号と、停止線の信号とを、同時に青には出来ないシステムにすれば、今回の事故は防げた。

それなのに、何故、導入しないのか。

「安全装置は、人が機械を頼るようになるから逆効果だ。」

この言葉は、車のシートベルトの義務化が議論された時、反対派（主に官公庁側）が主張した言葉です。

正に、人だけを頼りにする、人海戦術的な発想です。

人海戦術に頼る精神構造を脱却できないなら、次々と襲いかかる災難に対応できない。

お役所は、コロナ禍で情報伝達をFAXで行ってた反省は全くないように見える。

・発進機の中では1番目、

（着陸機が優先なので）

停止位置で止まれ

というのが１時間近く待たされ誤認かな

コレ書いたら身も蓋もないが、

そもそも英語と停止位置が

分かりづらかったのではないか？

機長なら航空用語の英語理解は常識、

もっと分かりづらい空港は世界にある、

と言われるかもですが。

自分じゃないが正月に車事故で待たされ

もう少し道路が広く標識わかりやすければ、

とは感じ、羽田を思い出したので。

まあ日本だとハード面への文句は御法度、

人災か天災か、だけど

・今回は海自の機長・副機長のミスでしょ。

管制官は通常通りの指示を出しただけでしょ？

人が亡くなっているので原責任を有耶無耶にするのは良くないですよ。

アラーム音等、改善策は別途きちんと検討する必要があるのは間違いない。

事故の責任と原因究明・改善は分けるべき。

・海保機側のVRも明らかになって機長の聴取も進めば分かってくるのだろうけど

そんな事だろうと思うよ。

例えJAL機の照明が目に入っても「自機が最優先だ」と云う思い込みは強力だったろう。もしかしたら「あの飛行機が復航したら出発しよう」ぐらいの事は考えていたかもしれない。

管制官が海保機に「ナンバーワン」と告げる…離陸順１番を意味、進入判断への影響調査