・全体として事故が防げる体制があるのに防げなかったのは問題だと思っていますが、他のコメントを見て管制官がナンバーワンと言ったことが問題だというコメントが散見されるので、思うところ伝えますと、 

航空管制の世界では、滑走路進入許可は「Line-up」という用語で統一されていたはずです。 

しかも待機順番の伝達は羽田空港だけではなく混雑空港では日常的に使われています。 

そもそもその世界でのルールを守らずに、「ナンバーワン」という言葉を滑走路進入許可だと思うことが問題だと思っています。 

・今回の事故はヒューマンエラーではあるが、それに対するシステム的事故防止策がなされていなかった事と管制官の監視の怠り、そして何よりも音声データがあるのに、今まで海保機長が自分の過ちを認めなかったことですね。 

事故自体は事の大きさに関係無くヒューマンエラーの単純な間違いではあるのだが、死者を出してしまいました。 

そして運が悪ければ数百人が犠牲になった可能性もあるため、ヒューマンエラーは防ぎきれないことを念頭に置き、システム等の機能的な対策が求められます。 

・管制との通信記録から他に原因はないと思っていました。 

ただ、「ナンバーワン」が進入許可ではないことはパイロットなら必ずわかっていることなので、思い違いをさせた原因の追究が最も重要です。 

睡眠不足や疲労を生むような勤務体系になっていなかったか、海上保安庁として体調管理にどれだけ気を配っていたかなどの調査を進めていただき、このようなことが起きないように再発防止策の策定をお願いしたいです。 

・航空管制用語は世界で決められている。滑走路進入許可も離陸許可も、それぞれ世界共通の言葉以外はありえないので、ナンバーワンという言葉だけを原因とするのはどうかと思う。誤認に至る状況や事象はいろいろあり、また、人が誤認しても気づけるようなストップできるような仕組みや警告システムをしっかりと整備してほしい。 

・海保のパイロットは管制指示ルールに疎く、イレギュラーな運用が多いなら海保専属の副管制官を置いた方が良い気がする。 

今回も管制指示の後、管制官が指示に従って動いているかを位置確認出来ていれば防げた。 

管制官は通常運行で手一杯になるくらい忙しいはずなので、海保専属サポーターが管制室にいれば意思疎通の齟齬を防げそう 

・離陸機に対するNo.1、No.2の伝達が問題という風潮になってるけど、着陸機に対しても順番を伝える為にNo.1、No.2という用語は日常的に使われている。 

　「ナンバーワン」という言葉も原因の一端ではあるかも知れませんが、問題の核心は、なぜ日常的に様々な空港で使われている用語で誤認が起きてしまったのかという部分であって、再発防止のためにはそこの調査が重要だと思います。 

断片的な報道情報やインパクトの強い見出しなどによって民意がミスリードされ、調査結果に影響を与えてしまう事が無い様気を付けなければなりませんね。 

・人間誰でもびっくりするようなミスをする事があります。 

車を運転してて、相手が気付いてくれたおかげで事故を避けられた、そんな経験は多くの人にあると思います。 

パイロットがあり得ない勘違いをしたという事だとして、ナンバーワンの言い方を変える等してもその勘違いをゼロにする事は難しいのでは？ 

急病になる事だってあるだろうし。 

ミスがあった時にいかに周囲が気付いたり、様々な警報装置などでバックアップするかが一番重要な気がします。 

・動画投稿サイトで無線を聞いてきました。 

管制塔から海保機へは、 

JA722A Tokyo TOWER good evening , No.1 , taxi to holding point C5 . 

と、必要最小限の送信だったようです。 

ナンバーワン、C5のホールディングポイントまで地上走行せよ。 

という指示ですね。 

holding pointは滑走路停止位置と訳されるようですが、 

航空機又は車両が滑走路手前で停止及び待機する場所であって、当該滑走路に接続する誘導路上における位置。 

と定義されているようですので、 

そこに真実があって、ナンバーワンが最大の原因では無いように思います。 

・真実を語ることは勇気がいることです。きちんと向き合って、弱い心に負けることなく、自らの過失を認めたことに対して敬意を表します。 

事実を明らかにするからこそ、事故の原因、要因、関連などが見えてきます。だから当事者の言葉は重要です。繰り返しになりますが、過失がある人が真実をきちんと語ることは、本当に勇気がいることです。文字通り、死ぬ程辛いはずです。でも、その死ぬ程辛いことに逃げずに向き合い、語ったことは、職責を全うしていると思います。被災地に一刻も早く物資を届けたいという思いもあったはず。強い心の持ち主なのだと感じました。 

亡くなられた方々のご冥福をお祈りします。怪我をしたり大切なペットや品々を失った皆様にも心よりお見舞いを申し上げます。詳細な検証が行われて生かされ、より安全な空の旅や空輸が実現することを願います。 

・『「ナンバーワン」が離陸許可だと思っていた』と言うことは、これまでその理解で問題が起きていなかったと言うことですよね。 

流石に事故があった日が機長の人生初フライトなはずがないので。 

普段海上保安庁を優先的に離陸させるため特別な運用をしていたのか、何が理由かはわかりませんが、その根本原因の解明が大切だと思いますね。 

・思い違いだけこの事故につながったとすると、少し分からない点があるのですが 

海保が能登半島地震対応で羽田から離陸するのは初めてではないというような報道もあります、だったらなぜこれまでは問題なく離陸していたのに、今回だけ思い違いをしてしまったのかが理解できない点です。 

海保が緊急時に使用する滑走路とは違う滑走路を使っていたという話もあり、思い違い以外にも、いつもと違うことが重なった可能性があり、拙速に原因を一つだけに絞るようなことが無いようにしないと、この経験が活かせないと思う。 

・理由はどうあれ、誤進入自体は珍しくないことらしいので、減らす仕組みは必要だが無くなることはないでしょう。 

今回はたまたまナンバー1を思い違いしたための誤進入というだけで、そこだけにフォーカスすることにあまり意味は無いと思います。 

誤進入は今後もあることを前提に、今回誤進入になぜ気づかなかったか、どうすれば誤進入後の事故を防げたかを検証することの方が、今後の誤進入時の事故を無くすという点で重要だと思います。 

・管制から同じ指示を聞いていた副機長が機長を制止していない状況を見ると、機長個人の問題ではなく運用ルールそのものに問題があったということだな。 

今まで問題にならなかったのは着陸機との衝突が無かっただけで、気づく機会はあったのではないか。 

そうなると問題はかなり根深いものを感じる。 

・「No.1」を使用したことが問題なのではなく、「Line up and wait」という世界共通で決められた固定の進入許可のフレーズがあるにも関わらず、No.1を進入許可と誤認したその認識が今回の大事故を引き起こした原因です。 

私も飛行機を飛ばしますが、航空無線で一番神経を使うのは当然ですが誤認しないことです。 

様々な事実から考えられるのは、 

海保機の操縦士は、震災の支援ということで海保機に優先権があると思い込んでいたのではないでしょうか。 

そうでなければ、海保が日常的に使用している羽田空港のみならず、世界中の空港で使われている離着陸の順番を表すNo.1を進入許可だと誤認することはなかったと思います。 

・ナンバーワンが原因の一つではないと思います。 

パイロットはLine-UPという言葉以外に、 

滑走路へ進入する言葉が無いことは知っています。 

想像しますに、おそらく疲労、早く出発したいという心理状況 

などから、進入許可が出ていると錯覚した。 

という単純なものだと思います。 

自動車を運転していても、交差点で安全確認をしないで 

うっかり入ってしまうことがあるのと同じだと思います。 

一番問題なのは、搭乗者の誰一人気づいていなかった、 

あるいは忠告しなかったということです。 

・人間同士のやり取りなので聞き間違いや誤認識は起こりうる事である。 

その誤認のまま事故発生までに防げるポイントはいくつかありますが防げなかった。 

最近この事故の影響で記事になることが多くなったのか、事故件数自体が増えてるのか分からないけど、航空機同士の接触事故がよく見受けられます。 

ハインリッヒの法則上、ヒヤリハットや小さな事故が積み重なって大きな事故が起こるので、いち早く対策を講じて小さな事故から撲滅していく必要があると思います。 

・羽田空港の航空機衝突事故について、海保機長が「ナンバーワン」という指示を誤解し、滑走路に進入したことは、重要な教訓を示しています。航空管制の世界では、「Line-up」という用語が滑走路進入の許可として統一されており、これが基本的なルールです。したがって、管制官の「ナンバーワン」という言葉を滑走路進入許可と誤解すること自体が問題だと思います。この事故は、航空管制の明確なコミュニケーションがいかに重要かを改めて教えてくれます。 

ルールの遵守と正確なコミュニケーションが事故防止の鍵であり、今後の航空安全のためにもこの点を強化すべきだと思います。 

・ナンバーワンと言ったとはいえ、離陸許可は与えていなかったわけで、機長の不注意一つでこうした大惨事に繋がることが明らかになったということ。今回はたまたま機長だったが、管制官がミスすることもあるだろう。要はヒューマンエラーは付き物だということ。 

一般人はもっと安全なシステムが構築されていると思いこんでいるだろう。こんなにアナログだということを知って私自身は驚いている。人間の判断にプラスして、機械的な安全装置をより導入すべきだと思う。 

・鉄道においては、ヒューマンエラーが起きた際のバックアップ装置としてATSに代表される保安機器が整備されており、安全を担保しています。 

その他の運輸業界においては、鉄道のようなヒューマンエラーが発生した際に作動する保安機器やシステムがかなり手薄であるように思います。 

(自動車は少しずつ整備されてきていますね) 

航空業界において保安機器の開発・整備は難しいかもしれませんが、同様の事故を起こさないためにも、何かしらの対策は急がれるところでしょう。 

・ナンバーワンというやり取りで滑走路に入ったという認識がどのように形成されたのか。例えば、過去に海保機に搭乗していたメンバーの経験なども検証対象とする必要もあると考えます。 

また、人のエラーは完全にゼロにすることは難しいので、誤進入が発生する前提での対策の検討もどのような対策が実施されるのか安全の向上のためにも注目したいです。 

・No.1を誤解したのなら、それは言葉に問題がある訳でなく、誤解した事に問題がありますね。一度もラインアップやテイクオフへのクリアランスの言葉が発せられてないのだから、そこの確認を全員が怠った所が大問題であり、決してNo.1に矛先を向けてはならないです。No.1の報道みて、寄せてきた可能性もありますね。順番は大渋滞している時の搭乗者への丁寧な説明にも結びつく事で情報としてはある方が良いと思うが。 

・毎日神経を使うお仕事って様々あるが、多くの命に関り、安全性重視される現場、多くの職種の連携で成り立つ仕事で、機器や操縦や指令や様々な運営の関りと一つ一つの重要性に、慣れや疲れや一瞬の判断ミスが重大な結果になりかねない。 

起きてはならない事が起きてしまった時に、二度はないようにどう情報を集め、纏め、対策に繋げるかが利用者の見えない所だとは思うが進んでいて欲しい。内部だからこそ緊張感が抜けてしまう事、外部に影響が出たから問題点に気付く事、改善点の発見にもなる。 

訓練や試験、現場で従事する人の声で、これって分かりにくい、覚えにくい、ミスになりかねないというものがあれば、それが改善の一歩になるし、目を向け耳を傾けたらもっと早くにルール変更できていたかもしれないものってあるかも。 

厳しいルールがあるのに、現場判断で裏ルールの常態化という事が起きてしまっても怖い。 

・人間などミスをする生き物ですからね。そんなミスでもしっかりカバーできるように補佐するのが技術の役割の一つです。ましてや航空機はちょっとしたミスが即大事故に繋がるのですから猶更です。過ぎてしまったことを教訓にし、ヒューマンエラーを無くすように指導を徹底することも大事ですが、たとえヒューマンエラーが起きてもそれを防止するシステムを構築することも同じように大切です。例えば、滑走路に着陸進入してくる航空機がある場合、誘導路から滑走路への進入を自動で止めてしまうなんてシステムを構築するのはそんなに難しい話では無いでしょう。余談ですが、航空機では最も難易度が高いと言われる艦載機でも今や発艦も、着艦も自動で行えます。たかがランウェイへの自動侵入防止装置を構築するなど、それに比べればずっと難易度が低いはずです。どんなものでもそうですが、補えるケースでは積極的に技術を取り入れるべきです。 

・一般論として、異なる組織の間で、日常的な慣習や、指示で用いられる用語の解釈に微妙な違いがあり、それがインシデントやアクシデントの背景として存在する、ということは、ままみられる現象ではある。今回の場合、旅客機と管制塔、そして海上保安庁という異なる組織が関わっており、正月休みで震災直後という異常事態でもある。表面的な、誰が何を言った、警報装置がどうか、といった議論だけでなく、そういった背景も含めて分析しなければ、また同じ状況になった時に同様の事故が起こるリスクは残存することとなる。 

・空港を離着陸する航空機はANA/JALだけではない。今回のように海保、その他小規模航空会社、イレギュラーが存在するため、些細な間違いで大事故になるような仕組みは絶対排除すべき。 

今回の事故は一般民間人は全員無事だったが、衝突の仕方によってはかなりの犠牲者が出た可能性もあり得る。 

そのため様々な会社、様々な事情を抱えるパイロットに考慮するルール・仕組みを整備するべきかと思う。「そんなのパイロットにとっては当たり前」のような対応は絶対避けるべきで、経験や状況問わず明確にわかる事が望ましい。 

・普段から空港で航空無線を聴き、実際の航空機の動きを見ているものからすると、「ナンバーワン」を進入許可をもらったと言う海保機長の言葉が信じられませんでしたが、やはり思い違いだったのですね。 

今後は、なぜ思い違いをしたのかの解明が重要になりますね。 

・離陸順を伝える事は通常の運用でも行われている事で、これを誤認する原因とするのはどうなのかと思う。いわゆる”次です””１番目です”と言った意味であり滑走路侵入許可や、離陸許可とは完全に別物。 

ただ、安全上きわめて重要である侵入許可や離陸許可、着陸許可などの指示がアナログ無線でのやり取りでしかも母国語でもない言語で行われている事だと思う。 

今や倉庫の荷物でさえRFID等で位置が確認できるシステムがあるし、許可等の重要な事項はデジタル信号でコクピット定位置に表示する等、他のクルーが目視で確認でき、確認しながら進行できるようなシステムを導入するべきだろう 

。そんなシステムは、どこにでもありたいして難しいものでは無いと思うが、現に航空機とのデータ通信は現状でもやってる訳だし。 

多くの犠牲者やインシデントが起こっているにもかかわらず、なぜやらないのか、或いはきちんと運用しないのか不思議 

・羽田の事故の直接原因は、海保機長の思い違いの可能性が高いのはその通りでしょう。 

ただ、再発再発防止を考える場合、直接原因であるナンバーワンに対する対症療法では事故は再発します。 

特に、人の判断や行動への依存は、真っ先に排除すべきで、 

人の勘違いが人命の関わる重大事故に直結するのであれば、なおさらです。 

信号機の設置、管制塔と航空機間のネットワーク接続、航空機同士のネットワーク接続、両者での優先制御、航空機の自律ブレーキなど、システムによる制御がまず必要だと思います。 

人の判断や行動は、自動制御が異常をきたした時に、最後の砦として、介入すべきだと思います。 

・大地震災害により人道支援緊急出動で緊迫した状況で遠く離れた東京羽田空港から一心を背負って当に飛んで駆け付けようとする海保機の任務の緊迫感は尋常ではないのです。 

羽田空港の旅客機混雑は今に始まった事ではない、そして「一番機です」というのも全国の民間空港では常識ではあるとその専門家、経験者は当時述べられていたのも間違いではないが、時と場合の臨機応変機転を効かす最大の直感が管制塔に感じられなかったのは事実です。 

マッハ0.86程から次第減速着陸態勢の機は止める事が出来ないその前に着陸機ありは非常に重要になる、それであるのに一番機は常識であるというのは民間空港の方の常識です。 

「一番機ありがとう」×4回？繰り返した事に管制官に違和感がなかったのはその慣れです。 

再度、「着陸機ありC1待機線で待機せよ、その後に一番機滑走路進入です」と伝えても５〜7秒程の事です。 

緊急と常識は通用しないのですから。 

・人間同士のやり取りだからミスを責めても無意味でしょう。 

ミスが起こった時、もしくはミスが起こりそうな時に防げるように改めて見直していただければと思います。 

今回はチェック機能が働かなったということだと思いますし、意外と滑走路付近でのイシュー？って多いようなので乗客のためにもお願いしたいです。 

・いずれにせよ、管制官の指示、機長の認識、乗員同士のコミュニケーション、誤認識侵入を防ぐインフラの整備等空港自体の問題、それらが複合的な要因となって発生した事象だ。なにかひとつの要因に絞らないように、再発防止策を検討し国民に向けて発信して欲しい。 

・人はミスを起こす前提でそれをシステムで防ぐ体制が大切ではないだろうか。 

聞き間違いは言葉をどれだけ変えても防ぎようがないのだから、それよりシステムで進入許可が出ていない機体が進入したらアラームを出したり、滑走路手前に物理的か視覚的なゲートを設けるとか、色々考えられると思う。 

・通常使わないフレーズと聞き、ずっと気になっていた。ヒューマンエラーは意識の裏側に入り込む。 

やはりアナログなやりとりだけでなく、それを保管するハード対策も併せて必要だと思う。 

意外だったのはライティングシステムがあるのに荒天時のみ使用と言うこと。なぜ常時使用しないのか？赤青信号あれば間違わなかった可能性が高いと思う。 

なぜ常時使わないのか、そのあたりの意識が問題の根幹のような気がする。 

ヒューマンエラーはあってはならないが、あるものとして対策する必要がある。 

海保機長は決して責められないと思う。 

国交省はどう考える？ 

・世界中で導入されている、誤進入防止装置が義務化されていないことに驚き、「言い回し」に起因する事故の可能性にさらに驚いた。死傷者が出た責任は重大だが、発生防止にも不備があったように感じる。 

ちょいちょい翼が接触する過密な空港内での再発防止に努めて頂きたい。 

・誰が悪い、という犯人探しではなく、仕組みの改善に繋がりますように。ヒューマンエラーは必ず起きるものという認識のもと、皆んなが動かなければいけない。訓練を積んできたパイロットだって人間。間違い、勘違いを起こすのは当然。ミスしない人なんていない。それを踏まえた仕組みづくりをしてほしい。 

・羽田から離陸する際、パイロットの機内放送で混雑しているが冬期の離陸は 

３番目です、というアナウンスをよく聞きます。 

つまり、何番目の離陸化を管制官が伝えるのは通常のやり取りで当たり前に 

使われている交信内容で勘違いする方の完全なミスです。 

民間の管制交信になれていない海保のパイロットが民間空港を使うことの 

弊害だとしたら直ちに見直したほうがいいだろう。 

・離陸順は一番めでも、着陸してくる航空機の存在もあった… 

支援物資を運ぶ任務が頭の中で大きく存在していて、誤認してしまったのでしょうか。 

機長は後悔と自責の中で過ごされているのだと思います。個人を責めることなく、これからの安全のための教訓につながるよう、祈っています。 

・航空機の事故は少ないけど、事故が起こっていないからと言って人間に全て任せている仕組みに依存するのはやめていくように改善したほうがいいかも。 

管制官とパイロットは、独特の指示やシグナルについてたくさん勉強して努力をしてきたと思うけれど、そのやり方を変えたほうがいいのならある程度手放して大きく変えても良いように思う。 

・「ナンバーワン」 

管制官は「離陸」の１番目を指して，海保機長は「離着陸含めて」の１番目と解釈したということでしょうか．それでも，滑走路内への進入は許可されていないのだが．．． 

「普段と同じように業務を行っていた」という管制官の言葉を信ずるなら，普段から利用している旅客機の機長でなく，海保の飛行機であったことが誤解の元だったのでしょうか． 

管制の方法にも関わる大きな問題が，提示されたような気がします．飛行機を利用する消費者として，再発防止のために迅速かつ徹底的に対応してほしい． 

・羽田空港を更に拡張するという話も出ているので、管制官の増員及び滑走路内の赤外線監視カメラの設置等の安全対策をして欲しい。事故は起きてほしくないし、今回のように被害者であるＪＡＬ及び乗員乗客の被害も計り知れない。 

海保機に関しては、３回目のフライト予定で焦りもあったと思いますが、Ｃ滑走路での運用でなくＢ等の活用が出来ないのか？改善してもらいたいです。亡くなられた方には、改めてお悔やみ申し上げます。(何の非も無く無念だったと思います。) 

・民間機はエプロンを離れると主発順に滑走路に向かって離陸待ちしますよね、気のきいた機長さんだと「当機は現在離陸許可が何番目…」等とアナウンスをされますが、総理大臣が搭乗する政府専用機なんかは優遇されてエプロンを離れるとそのまま滑走路に侵入して直ぐに離陸します、政府関係の緊急時だから優遇されるという奢りがパイロット側にあったんでしょうか？ 

だとするとどんなにVIPが搭乗してようと着陸機を優先させるとか運航側全体での離陸の順番待ちでのルールを徹底的に改善するべきだと思う。 

・報道を見る限り、多くの空港日常的に利用されていた用語のようですが、海保の機長だけが誤認識したということは、海保の専用空港ではそのような運用をしていたということでしょうか? 

災害支援という特別任務中でしたし、そういった状況下で使われる特別な用語として認識されていたのでしょうか？ 

人間の記憶力もとても曖昧なところがあるため、周りに流されて認識や判断を誤ることは往々にしてあります。 

視覚によるシグナルが完備されていれば、と 

感じてしまいます。 

根本的には成田空港自体が過密すぎるのだと思いますが、離発着を分散させるのは難しいのでしょうね。 

・ナンバーワンを滑走路侵入許可と思うなど考えられないが、事故は考えられない事が原因で起きる。やはり管制は滑走路クリアを視認かレーダーを確認して着陸を許可すべきだろう。 

今は着陸機に出発待待機機がある事を伝えているが、昼間なら一応注意できるが今回のように夜間で視認できなければ意味がない。 

むしろ先頭の待機機に着陸機がある事を伝えれば、誤侵入を防ぐ歯止めになるのではないか。 

・「ナンバーワン・ツー」の順位アドバイスは、今回のようなインターセクション離陸機や誘導路が滑走路に対面してある場合など複数機が同一滑走路に存在する場合、また場周経路からの進入や直線進入など複数の着陸機がある場合は必ず必要です。このアドバイスで自分の周囲の航空機がどのように動くのかをパイロットは把握して先発機をフォローして安全間隔を保っているのです。ナンバーワンの不使用は素人の思い付き以外の何物でもありません。一番重要なのは海保機の2人のパイロットがなぜ片方のミスに気付かなかったのかです。2人乗務しているのは片方のミスを防ぐためですから。 

・この世界のルールはわかりませんが、航空機であれば世界中共通言語、用語で同じ意味が受け取られるようになっていないのでしょうか。 

新用語や運用が適用されることもあるのでしょうか。 

会社の中で、経理処理や業務運用の新ルールが掲示だけやメールの周知だけで済ますことをよく見ますが末端までルール変更が行き届いているかや身につけているかがわからないと手続きや処理ミスが発生します。 

びとのいのちに関わるのにこんなにルール定着が確認されのい状態で回っているとしたら怖いなと思いました。 

・ミスは誰にでも起こりうるものであり、そのミスが命とりにならない様に何重にもチェックを儲けざるを得ないんだと思います。指示後に誘導通りに従っているかの確認が出来ない位、多くの機体を捌いているため余裕がないんだと思うので、機械的にチェックするシステムがあった方が良いかなと思います。 

・どんな場合でも、口頭でのやり取りはミスや誤解は付き物です。例えば新幹線は、運転席の信号表示やATS、運行管理所での位置表示で人為的なミスを防止するようにしています。飛行機の運行は新幹線よりもっと複雑で難しい、と言うならば尚更、人に頼ったやり方は見直すべきだと思います。 

・当初から、滑走路直前まで進んで停止して待機するように管制は指示していた、という報道でした。しかし、その英語の表現からは、直前まで進んで滑走路に入らず待っててねという感じには読み取れませんでした。報道の表現は意訳なんだろうなと思いました。滑走路のC5のholding pointにということで、holdingって待機ってことだと思うけど、離陸前には滑走路上でもholdingしますよね。しかもNo1と言われている。 

英語にも飛行機にも詳しくない私ならこの文言で滑走路上に入ってしまってたかも。もしくは英語自信ないから滑走路入っていいんスかと聞きなおすか。 

素人の妄想です。許してください。 

誰かも書いてるけど、日本人同士なんだから日本語でやればいいのに。 

もしくは、英語でやり取りした後、「着陸機あるからちょっと待ってて。スクラップになっちゃうぜ、はは！」とでも軽口叩いておけばこんなことはなかった。 

・重大事故はヒヤリハットの積み重ねで起こるもの。 

今回も機長の指示誤認？、副機長の静止、管制棟での監視漏れとヒューマンエラーが全て重なったことにより悲劇が起こってしまった。 

この中で１つでも正常にチェックされていれば悲劇は防げたと思う。 

（令和になっても音声と目視とレーダー監視だけとは恐れ入る） 

パーキングやブレーキを踏まないとエンジンがかからないとか、前車と離れたり車線はみだしたらアラーム鳴ったり、追突防止の自動ブレーキだったり、自動車は自動安全性能が上がってきた。 

今回の事故はヒューマンエラーによるものであるため、エラーを防ぐための自動機器が必要ではないかと思う。 

例えば滑走路侵入の際は管制塔から音声とともに許可コマンドを入れ、機長側から了解コマンドを入れないと侵入許可されず、それを怠って滑走路侵入するとアラームが鳴り響き、他機の発着陸が自動的に禁止されるなど。 

・安全の関係の仕事をしましたが、事故の少なくない原因が思い込みでした。これが始末が悪いのは、復唱をしてもこれは形通りの習い性で、実際のこうどうは思い込みの方になります。今回の海保機の機長がそうでしょう。 

過密な空港では進入灯の施設が絶対に不可欠です。また、着陸機とのインターロックシステムも機能させる必要があります。 

・ナンバーワンを伝えたことではなく、元々は他の外国機にあったナンバーワンを管制が海保機に譲った、というところに、海保機長の勘違いの原因があると思います。車のサンキュー事故と同じ構図です。車の場合も、本来優先通行権のある対向の直進車が親切に道を譲ってくれた→対向車は自分に早く右折しなさいと指示を出している（と勘違い）→交差点を自分が右折する許可を与えられた（と勘違い）→よく確認せずに右折したら、対向の隣のレーンの直進車や右折先の歩行者と衝突事故　となるのです。 

・有り得ない 

進入許可を得ていたと、誤認する何らかの原因があったとしても、滑走路へ進入しますもコールせずに離陸準備などありえない 

そもそも論として、C5待機と復唱しておいて待機しない 

滑走路進入コールもないまま侵入 

なにを誤認したと言うのだろうか…？ 

あきらかに正常な精神状態では無い 

海保機のボイスレコーダーの解析が進むことを祈る 

・海保機長がNo1を滑走路侵入許可と誤認したとして、ではＣ５上の滑走路手前停止位置まで地上走行してくださいとの指示を復唱していたこととの矛盾はどう理解してたのか？ 

もしNo1を侵入許可としてこれまで運用していたなら管制官の指示が矛盾していたことになるが、そうではないなら結局は海保機長が滑走路手前位置での停止指示を無視したことにすべて還ってくる。 

結局は人は指示通りに動かないことも考慮したオペレーションを考えることが必要なんだと思う。 

・海保機長の肩を持つ気ではないが、この日の海保機は４回から５回も新潟に物資を送る為に羽田から優先的に飛ばしてもらえていたらしく、その際は常に管制官からナンバーワンと伝えられたあと優先的に離陸していたという。 

事故時のフライトでも管制官がナンバーワンと言ったあとに、ナンバーワンありがとうと復唱していた事が確認されている。 察するに、この時も機長は優先してもらえると思い込み滑走路に出て行ってしまったのではないだろうか。 

・日航側に過失は一切なく管制官と海保機の意志疎通の問題でしょう。着陸機がある事と着陸後に離陸滑走路への侵入の指示(離陸滑走路前での待機)海保機が滑走路侵入もなく事故も防げた。勿論海保機が思い込みで滑走路への侵入は疑問点になるが一方的に海保機側に非があるのかと考えると違う様な気もします。管制官からの指示も簡略された指示～これも事故の引き金に繋がった事は事実かと思います。 

・如何にも海保機長が誤認識をさせた管制官側に責任があるような書き方だが、この出発の順番を教える「ナンバーワン」によって、「滑走路の手前で待機せよ」という指示を守らなくて良いという解釈にはならない。 

これは事故当初から指摘されていた事なのであって、これで海保機長や、滑走路誤侵入の判断に関わった他の隊員に対する業務上過失致傷の疑いが確実なものとなった。 

・まぁ紛らわしい交信は無い方が無難ですが、今までずっと 

どこの空港でも使っていて問題なかったんだろうし 

この機長だって当日何度か飛んでいたみたいですし、その際も 

使用していて問題無かったのでしょうから、この事故のタイミングで 

失念と言うか疲労とかでの思い込みになったのかも知れない。 

抜本的対策は、各航空機に近接警報を備えるのが一番有効だと 

思いますが。 

・管制官のナンバーワンコールが問題と言ってる人もいるが、ルールによってコールしているわけで今まで何の事故もなかった。この機長ひとりなのか海保全体がそういう認識だったのか分からないが誤認識している海保側が問題であって、これを急にルールを変えることはかえって危険ではないかと思う 

・「ナンバーワン」は滑走路進入許可ではないことは当たり前であって、「ナンバーワン」が原因ではないとする意見も見られます。 

パイロットの立場からすると「ナンバーワン」と聞くと、まず、「ナンバーツー」、「ナンバースリー」の離陸機がいると考えます。次に「自分はC5からインターセクションテイクオフするから、ナンバーツー以降の航空機を待たせないよう早く離陸しないといけない。」いう心理が働き、着陸進入機が遠ければ「早く滑走路に進入して離陸許可を待たないといけない。」という誤解が生まれます。しかし、パイロット一人が誤解しただけで今回の事故は起きません。恐らく、コパイロット、後席クルーを含むリソースマネージメントが機能していなかったのだと思います。 

・海保機の機長が「自分たちは重要な任務を担っているVIPであるから、または路上の緊急車両にあたるような存在なのだから、VIPではなく緊急でもない民間機より優先されて当然」と知らず知らずのうちにでも思い込んでいた可能性がないかという点を十分に解明してほしいと思います。 

※海保機優先の取り扱いをすることの是非を言っているのではなく、そうするのであればそのように全体のルールを決める必要があるということです。 

「ナンバーワン」だから滑走路に進入しても大丈夫と判断したことから、海保機の機長が「自分たちが離陸する滑走路は現在離陸専用で運用されている」と思い込んでいた可能性もかなり高いと思われます。なぜ根拠もなくそう思い込んでしまったのかも解明が待たれます。 

・ナンバーワンも原因なんだろうけど英語だと停止位置の指示が最後になるから聞き逃した可能性もあるっていう報道もあった。停止位置の復唱確認なんかも必要なんじゃないかな。カメラとAIを使った画像認識での警報システムとかも考えるべきかも。 

・管制官からしたらいつも通りの指示なんだろうけど、緊急時に色んな人が関わる中で「ナンバーワン」で思い違いをすることはあるのかもね。 

「ラインアップ」これを分かっているなら問題ないんだけど、分かっていても日に３度も飛び立っていると疲れていたのかなぁ。ひょっとすると、自衛隊内での用語も違うのかもしれないしね。人はミスをするもの。それを前提にしたルールも大事だよね。まあ、離着陸が多過ぎなんだと思うけどね。暇な飛行場なら間違えていたところで、１機１機の間隔があれほど詰まっていないだろうしね。時間的に詰まっている飛行場で、飛び立つ飛行機と着陸してくる飛行機が交差する場所があるのも怖いことだよね。 

・海保機の乗員の皆さんがナンバーワンは優先的に離陸できると勘違いされてたのか。おかしいと思ったけど機長の判断にゆだねたのか。どなたかが管制官に再確認可能だったら良かったと思います。それと管制官のモニターの確認不足と。早く物資を届けないとという焦りなど。やはり、複合的な要因でしょうね。 

・離陸，着陸は生死に直結する最重要操作だから，1つのミスで事故不可避になるようでは危険すぎる．2重3重の確認チェックを通して行わないと． 

管制塔は少なくとも離陸側は目視できるのだから，指示通りに移動しているか注目機をズームしつつ指示を出せるようにできないものか？ 

モニターが別のところにあって誰も見てなかったので，今後は人員配置するという話もでていたが，そもそも指示者がモニタリングできるべきだろう． 

・航空機の操縦も航空管制もどちらも人間が関わる以上はヒューマンエラーのリスクは取り除けないと思うけど、誤侵入を防ぐ仕組みなどハード面、システムのサポート含めたソフト面での対策強化も必要なのではないか。 

少なくとも、今回の事故は聞き間違いが原因でした、今後はより一層気をつけましょう、で終わることはないようにしてほしい。 

・ヒューマン・エラーはどうやってもおきる。 

滑走路への進入許可がとれていないのに離陸しようとしたことは確かに起きてはいけない間違いです。 

ですが、一番大事なところを全て言葉だけの確認で済ませてることに驚きました。 

滑走路への別機体の侵入アラートや、滑走路手前の信号のような停止線の点灯装置など、設備はあるのに活用されなかったことが今後対応すべき問題だと思います。 

・この海保機の機長さん、正義感の強い方なんですね。通常このような事故が発生した場合責任回避のための発言を必死になってするだろうし、海保のような組織であれば組織からの何等かの圧力がかかるかもしれません。そんな中で、自身の非を認める発言が出きるのはなかなか出きることではないと思います。 

心の葛藤はあると思いますが亡くなった仲間のためにも強く生きて下さい。 

・この事故って、海保が思い違いをしたこと、管制が滑走路侵入に気づかなかったこと、JAL機が滑走路侵入に気づかずにゴーアラウンドしなかったこと、という3つのミスが重なるという稀な事態で起きたことだと思っています。 

一つや二つのミスなら回避できていたのではないでしょうか。 

もちろん最初のきっかけは海保なんですが、ミスを100％防ぐことはできないからこそのフェイルセーフなんだと思います。 

・免許を持っていてどんなにベテランだったとしても、人間なので誤りは発生してしまうと思います。 

車の運転中にも、ふと違う事を考えて話しが入ってこなかったり、脇見をしたりしてヒヤッとした経験も多々あります。 

今の時代、センサーやGPS等の技術があるので、警告システムを強化する対策で二重三重の網を張って検出できる様にするしかないと思います。 

人は必ず間違えを起こします。100%はありません。 

・人間は思い違いや間違いを起こすものなのでヒューマンエラーがあっても大事故につながらない仕組みになっているはずが機能しなかった事がいちばんの問題点なのです 

ナンバーワンに関する出来事はその中のひとつ 

今後このような事故を避けるための原因解明であるべきで特定の機関や人物が責めを負う事があってはならないと思います 

・事故が起きる前に既に2往復してたらしいから、 

その2往復での流れからの勘違いもあったのかもしれないな、と思う。 

イレギュラーな事態だからこその思い込みみたいなものとか、管制官が1往復目から同じ人だったのか3往復目から変わってたのか、とか、責任追及というより原因の種をより多く洗いだし再発防止に繋げて欲しい。 

どこも人手不足で余裕が無いというのも間違いはなさそうだし。 

ヒューマンエラーを防ぐためのアラートに気付く人おらず、常日頃から空港を利用してる民間機では無く滑走路も離着陸両方使ってる所だった。(いつもは海保機は離陸のみの滑走路をメインで使ってたという様な書き込みもみたので)その辺の背景も考えられる余裕があればもしかしたら、と。 

海保機側も全員に管制は聞こえてたみたいだったので、誰か気付く人が居れば、それを言い出せる環境だったら、とか。 

・海保機長はじめ事故関係者の証言が報道されていますが、真偽はともかく調査に悪影響が生じるのではないでしょうか。 

例えば、関係者Aの証言によって、関係者Bが証言を変えてしまったり、合わせたような証言となったりし、率直な証言を得られなくなる可能性があります。 

・1.滑走路手前で待機 

2.滑走路進入許可 

二段階指示を受けて離陸すると言う基本を怠った事が原因であり、事故当初から言われていました、 

結論として、 

機長が、自分だけの思い違いでなく、「同乗の同僚も指示を確認している」としたこと、そして、 

離着陸で危険な滑走路に離陸せず一定時間いたことも問題が残ったと思います 

・ナンバーワンが国際的に認知されているなら、管制塔は止めたらまずいんじゃない。 

海保側が思い違いしたのなら、それは海保機の責任でしょう。 

でもそれで解決するのか、再発しないのか疑問しか有りませんけど。 

管制官のモニターに警告表示が出ているのに、なぜ事故が？ 

しかしJAL機は最新で最先端な機体なのに、海保機を感知する機能も無いのか？無理か。 

あの状態から事故回避する手段はJAL機に一旦着陸を断念させるか、海保機に即テイクオフさせるのどちらかだと思う。 

・これだけ大きい事故の原因が勘違いとは甚だ呆れるばかりである。滑走路内で進行不可を視認できる仕掛けや、着陸する航空機へ自動音声で着陸中止を呼びかけできる仕掛けなど、二重三重の安全対策が必要である。自衛隊パイロットの過失に対しては、今後の再発防止策としても当然処分する必要がある。 

・これでほぼ事故原因は解明されたといってよい。ただ、誤進入というのは今後も起こり得ることで二重三重に誤進入を防ぐフェールセーフの思想が必要である。大まかな事故経過はほぼ明らかだが日航機死者0とはいえ機体全損重大事故であり事故調査委員会で細かい点はさらに詰めて報告書を作成がする必要がある。また過失割合が何対何か明確にする必要がある。世界の航空関係者に見せても恥ずかしくない報告書にしなければなりません 

・日本中の空港の滑走路に誤侵入を防ぐ為の信号機を導入すれば事故を防げる現在でも信号機がある滑走路と無い滑走路があるのが課題。過去にトラブルのあった滑走路には完備して欲しい。１年間に何度もある誤侵入をなくして欲しい、特に夜間は管制官の目視だけでは怖過ぎる。信号機がないから事故が減らない理由でしょう。 

・パイロットからすると、ナンバーワンは赤信号です。 

青信号は別の言葉で存在するので、これこそヒューマンエラー。 

普通の道路でも赤信号を突破したら事故るよね。 

ヒューマンエラーを防ぐのが現代技術だと思うので新しいシステム開発を期待します。 

・問題は誤進入した事実を管制塔がいつの段階で認識したのかということでは？ 

海保機は侵入はしたが、離陸許可が出るのを40秒間待って止まっていたが、許可が出ることなく衝突されたということ？ 

誤進入した直後に管制塔の誰か一人でも気付いて、海保機と着陸機に注意喚起できれば防げたかもしれない。 

・誤浸入を避けるために　信号をつける等の　当たり前の対応はできているのでしょうか？ 

この衝突事故が特異的事例のようにとりあげられますが、 

安全確保のために必要な　安全装置がないのではありませんか？ 

人と人の　言葉だけのやりとりには　誤認が必ず生じます。 

特に繁忙期に　変更事項が重なれば　事故率もあがります。 

管制が人手不足ならば、解消のために対応することが必要です。 

人材不足のままにしておくと、 

少子化の中で　専門職を育成することも難しくなります。 

業界全体で　複数の対応を検討することが急務ではないかと思います。 

・航空関係者に聞くと、昔の乗務員は「管制官を信じるな。最終的な確認は自分でやれ」とかなり手厳しく教育されていたそうですね。航空機におけるリスクマネジメントの充実や計器の発達で安全性が著しく向上した反面、ミスや勘違いが生じた時に新たなすり抜けが生じる可能性が出てきたのかもしれません。リスクマネジメントは絶えずアップデートせねばなりませんね。 

・滑走路への進入という重大な場面では、もっと何重にも安全、誤進入を防ぐ対策が必要だと思う。 

円滑な発着は安全の次で良いです。 

飛行機なんて時間通りに飛ばないのはよくありますので、そこは重視しなくても大丈夫です。 

人為的ミスで事故を起こす程度の対策では乗客も不安ですし、何より今回は犠牲者とその家族、パイロット、関わった全ての方が気の毒でならない。 

・素人考えながら、滑走路途中の離陸はやめた方がいいと思います。端からの離陸なら滑走路の端では着陸機もある程度高度があるだろうから、上空を通過するだけで済む。 

昔住んでたサンディエゴの空港は滑走路1本で滑走路の端のすぐ外が交差点で着陸機を見るとそれはそれは壮観ですが、結構高度があるので、端に離陸機が万一いたとして衝突はしない。離陸途中で着陸機が追突する可能性もなくはないが、滑走路途中で待機しているよりずっと確率は減ると思います。 

いずれにせよ、勘違いはあることなのでフェイルセーフの対応が必要と思います。 

・いくらナンバーワンでもこんな夕方離発着の多い時の経験は 

少ないでしょうし　なんか飛行機って飛んでる時の 

デジタル化は進んでいますが滑走路自体アナログがまだ多いような 

滑走路も夜見た目はキレイですけど　LEDって意外に視界悪くすることもありますしね　すいません上手いこと書けなくて 

管制官も人で不足ならもう少し滑走路に入れないように踏切みたいのつけるなり　付けると恥ずかしいよりまず　安全第一に考えてほしいです 

・管制官から機体の動きは見えないのか 

指示通りの場所で機体が停止してるか確認しないのかね 

いくら機長が復唱したからって、言い方っぱなしは良くないのでは。 

被災地へ物資を運んでたというから『優先』の認識がどこまで共有できてたのか 

事故直前の他に、それより前(日中)に飛行した時のやり取りも気になります。 

滑走路侵入と勘違いさせるほどのやり取りがあったかもしれない 

・未だに音声だけの指示で混雑空港の離発着を指示しているのは無理があると思う。世界中のパイロットにより離発着しているのに、音声だけでは意図が違って認識されたりするトラブルが今後も起こり得る。誰でもミスをする可能性がある前提で誤解が起きないような仕組みが必要。 

・この機長だけではないだろう。 

同乗していた隊員もそうだろう。おそらく他の海保パイロットもそうだろう。 

今回の離陸時だけということはなく過去の緊急離陸時もそうだろう。 

ということはその時もナンバーワンで滑走路に侵入していただろうし、それは管制も知覚できていたはずだろう。 

意味の共有が正しくなかったのはナンバーワンだけに限らないだろう。 

他のルールもそうだろう。 

海保側管制側ともに人手不足、時間不足・予算不足などもあったのだろう。 

今回の対応でシステムや運用が変わるだろうが、それらをかいくぐってくる場合があることは常に頭の片隅に残したままにしたい。 

「ん？あれれ？ちょっと変だな・・」「もしかすると今のは相手に誤解を与えたかもしれないな」「今更だけどこれでいいんだよね？」などということを当たり前に声に出せる環境づくりだと思う。 

・そう大きい空港の利用経験が多くなかったから起こった事故なんじゃないかな？ナンバーワンって限られた地域のローカルワードになってるんだったら廃止でいいんじゃないかな。 

あと技術が相当進歩してるんだから音声通信だけじゃなくディスプレイ表示できるとか機材やシステムの更新も可能なんじゃないかな？ 

・今までも誤進入があって回避されていたということなので、実はいつ起きてもおかしくない状況があったのだと思う、その全てがナンバーワンの文言だったのか？精査して原因の全てを潰していくしかないのだが、今回は震災があっての臨時便みたいものだから、そういったイレギュラーの航空機が入る際には、また慎重なやりとりが必要になってくる。 

・機長の誤認ばかり事故原因の焦点にしているが、そもそも進入口には誤侵入防止用の警告ランプが備わっていた。ところがこの装置が故障しており当日はランプが点灯していなかった。これは設備を管理する羽田空港の責任ではないのか。また管制室のモニターには誤侵入した時の警告ランプが点灯していた。ところがその警告灯を見逃していた管制官の責任も問題だ。ヒューマンエラーとして海保機の責任にしていようだが、設備の不備と補修しない空港側、さらに連プがモニターについていても警告音などがなく管制官の注意喚起ができないシステムの問題なども大きい。