[206169]スギ薬局で「糖尿病薬混入」の調剤ミス、7

( 206173 ) 2024/08/28 23:54:18

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スギ薬局の糖尿病混入の調剤ミスで低糖症で心臓発作と医者の診断があれば因果関係がないと強弁するのは無理がある気がする。

最初から誠意を持って対応し、損害賠償についても和解できるレベルであれば、企業イメージも悪くならなかったのではないか。

それにつけても遺族の言うようにチェックしていないというレベルのずさんな対応で原因究明と対策もやっているか不明。

個人的には、薬をもらったときにネットでも調べ問題ないか確認している。

これでスギ薬局を利用したくないと思う人が増えるだろう。

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スギ薬局での誤調剤、数年前にも我が家でもありました。該当薬が医師の処方より倍の含有量があるものでした。大事にはなりませんでしたが、担当者が代わりの薬を持ってきて終了でした。玄関先にて口頭での謝罪のみで責任者すらいませんでした。

家から近い薬局なので、その後も利用していますが毎回自宅での再チェックは欠かせません。

ご家族の方がお亡くなりなったとの事、ご心痛のことかと思います。

スギ薬局には誠意ある対応とミスを無くす対応策を徹底して頂きたいです。

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薬剤師です。高齢者には個包装をしていましたがこのようなミスを防ぐため勤務していた病院では糖尿治療薬は個包装の中には入れませんでした。どうしてもという方にはきちんと数を数え複数人で確認してから装填しました。糖尿でない方がこの治療薬を服用すれば低血糖を起こしておかしくないと思います。なぜ因果関係を認めないのか不思議な薬局ですね。

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スギ薬局ではありませんが、先日子どもの薬を処方してもらった際、帰宅して中身を確認したところ、小児用に分包されていませんでした。薬局に電話したところ、やはり分包忘れとのことで、新しく分包された薬を持ってきてくださいました。

気付いたからよかったけれど、3歳の子どもに大人と同量の薬を飲ませてしまったら…と想像すると恐ろしかったです。

薬剤師さんも人間なので、出されたお薬は明細としっかり照らし合わせないといけないな、と実感しました。

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調剤事務員です。

大なり小なり調剤過誤はどの店舗でもあります。今回は、患者さんが亡くなられたのでこれだけ公になったという事です。

もちろん、見落としがいけないのは大前提ですが、まぁ待てない患者さんの多いこと…

処方箋は投げ捨てるように渡され、時間がかかると伝えても遅いと怒鳴られ､､こちらも焦るし、気分も良くありません。大人しく待ってください。

それから事務のできる範囲が広くなりました。PC入力と会計だけしている訳ではありません。お薬を取り揃えたり、場合によっては一包化もしています。最終チェックは薬剤師ですが。。薬剤師を最小配置にしている薬局も多いため、このような事が起こりやすくなっているのかも知れません。

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私は20年ほど糖尿病と向き合っていますが薬を多く飲めば低糖症になるのは明らか冷や汗や意識朦朧や気絶、本当にやばいです。私は大手調剤薬局で処方してもらいません。かかりつけ医、調剤師さんは、毎回、お身体に変わりはないですか？低糖症にはならないですか？と聞いてくれます。そんなに大きな調剤薬局ではないですがとても親身です。亡くなられた方のご冥福をお祈りします。

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これはひどい。

低酸素脳症になったのは血糖値が下がりすぎたことに起因しているのに、素直に認めない幹部の考え方が理解出来ない。

74才で命を落とすこととなったご本人ご家族の無念さは大きいと思います。

薬剤師は医療者と言うなら、自分のミスで人の命を奪う事があると、今一度真摯に受け止めて欲しいです。

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働いている方には申し訳ないが、スギ薬局と言えば会長夫妻にコロナワクチンを優先して接種できないかと行政に圧直かけたと、世間をにぎわせた件からいい印象はない。結局のところ夫妻ではなく秘書のかた？が、考えてと報道されたけど信じられないと言う感想でした。今回の薬剤師のミスも本来２錠のところ4錠も入っていたというのは

単純なミスで致命的。本来ならば渡す前にチェック、渡しながらチェックと2度3度のチェックを行う。店の配置で人手不足で忙しかったのか？事故後の対応についても

会長以下の会社としての体制が疑わしいという印象がより強くなった

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田舎の調剤薬局で一人薬剤師として働いていた時期がありました。こういう過誤は起こる前提で，慎重に調剤，監査していました。そのときは一包化処方も少なく，手数の多い処方がほとんどなかったため，幸い過誤を起こしたことはありませんでしたが，一人ですべて完結してしまうシステムには，日々プレッシャーを感じていました。

薬剤師は最後の砦なんですよね。ここを通ってしまったら，薬は患者さんに公布されてしまう。だからこそ，薬局には複数薬剤師の在籍を義務化してもらいたいものです。

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元薬局薬剤師です。

一包化の機械にセットはしたけど、落としてなかったということでしょうか。

①本来飲まないといけないはずの人が飲めてない。⇒ここで気づけてない。

②２錠違うの見逃す（全包において）とか、ありえない。監査してない。フリだけですね。ジャーナルや耳を貼っておかない監査とかありえない。

因果関係はあると考えられますが、賠償額は高い。

という印象です。

薬剤師免許にプライドを持て！

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店舗によってきちんとしている所とそうでない所があるのでしょうか。

私が以前利用していたスギ薬局では、小うるさいほど確認事項がありました。

同じ糖尿病の調剤です。

今回は配送という手順が加わっているので誤って混ぜてしまったんでしょう。

確かにスギ薬局の対応は良くは無いと感じます。

初動の対応の仕方がもう少し誠意が感じられるものであれば、こんな事にはならなかったのかと思います。

配布ミスは認めて因果関係は認めないというのは筋がと取らないと思うのですがどうなんでしょうか。

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亡くなられた方、ご遺族の方にお悔やみ申し上げます。

今回の件とは別ですが、薬剤師にも色々な人がいて中には本当に国家試験合格したのか疑問に感じる人もいるのです。

実際に小児に対し適正量の10倍量を処方した門前薬局の薬剤師長を知っています。処方箋には適正でした。

恐ろしいことにこの薬剤師長、その門前薬局は退職しましたが薬剤師として別の薬局で勤務しています。

薬を必要として内服する側は数や日数に間違いないか確認することくらいしか自衛策がないですよね。

医師免許や看護師免許もそうですがそれらこそマイナンバーカードのようにして、医療事故歴や職務歴などが管理されたらいいのにと思います。

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人間のやる事ですからミス自体を完全になくすことは不可能だと思いますが、スギ薬局側の対応には疑問が残りますね。

調剤にミスがあった事実自体は認めているわけですから、あまりお茶を濁さずに和解に持ち込んだ方が誠実でよかったと思いますけどね。遺族側も2年間も公表せずに直接交渉で内密に話し合いをしていたわけですし。

今の時代、こんなことがあればすぐにSNSで拡散されてしまう時代ですから、この遺族の方々はよく我慢されてたと思いますけどね。

もちろん僕は医者じゃないので死因について科学的なことは言えませんが。死因に因果関係が無いのであればなおのことスギグループ側も調剤ミスの事実を公表したうえで裁判で争えばよかったと思います。対応が後手後手過ぎて、どうしても怪しく見えてしまう。

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本来有ってはならないミスが起こるから調剤者に加え、検査する係がいますよ。

実施していないから今回のミスが発生しました。

完全に薬局の怠慢作業が原因ですよ。

私は入院中に他人の薬を渡されました。

だが私は毎回自分の患者番号と合っているか確認しますから服用する前に間違いに気付いた。

それ以降はその病院は薬を入院患者にまとめて渡さず、毎回服用分のみ配る方法に変わった。

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医師です。糖尿病薬の服薬ミスによる低血糖は命に直結します。ましてや、糖尿病でない患者に服薬させた場合は低血糖発作で亡くなることは容易に想像できます。因果関係をどうのこうの争うことはスギ薬局にとっては苦しい戦いになるものと思われます。

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この手の問題は、薬が原因かどうかが争われる展開ですね。

薬局側が争う姿勢だと、薬が原因としか思えない状況でもその薬が体に対してどう作用していたのかを争う事になるでしょう。

だから調剤ミスは認めても因果関係は不明となる。

良く他の事件でも状況証拠だけだと弱く、実証が有ると強いと言うのと同じ。

裁判となれば立件する訳だから検察がどう判断するのかもポイント。

亡くなった人の遺族側に強力な助っ人が出て来るといいですね。

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私の地元はスギ薬局が多いので、昔は利用してましたが、コロナ禍に駐車場の警備員が誘導しないのが悪いのにマスク外して『勝手に動くな！』『こっちの指示に従え！』と飛沫だらけの罵声浴びせられてから行かなくなりました。

今は遠いけどドラッグストアコスモスで調剤してもらってます。

忙しくても丁寧に薬の説明をしてくれるので安心します。

スギ薬局は地元だから応援したいけど…無理ですね…。

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『チェックしてるなら見つけられたはず』ってのはもっともな話なんだけど、そのチェックする薬剤師の能力によってはミスをスルーする事はよくある。

チェックはしてるけど見落としてる。見てるそぶりはしてるけど、圧倒的な注意力不足で見落とす。

店舗に1人そんなのがいるだけで、調剤過誤は格段に増える。

明日は我が身、より気を引き締めようと思います。

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ワタシも以前、スギ薬局の調剤で違う薬が混入されていたことがありました。障がいを持つ子どものてんかん薬の中に、いつもとは違う色の薬が見えました。子どもに飲ませる前だったので、急いで処方した病院と、調剤した薬局に問い合わせました。(この時点では処方された薬がいつもとは違うものだったかとも思ったので)

結果、スギ薬局の調剤で前の人の薬が残っていたとの答えでした。そこで謝ればいいものの、「体に影響のない薬なので、そのまま飲ませていただいても大丈夫です」と言われました。自分で不調の訴えができない子どもの処方薬に、『体に影響のない薬』といくら薬剤師に言われても納得できず、90日分の薬を作り直していただきました。その態度もカナリ不服でしたが、他店に頼むわけにもいかずその時限りで利用をやめました。

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私自身も店舗は違うものの、薬の量を間違われた事があり、更には一部の薬が無いということで他の店舗へと自分で取りに行くように言われた事がありました。

また、待合室で待っている間に、処方の依頼にきたお客さんが初回で記入した情報を無視され、更には医師が指定した薬が手元に無いからと医師及び本人の承諾なしに違う薬を処方したとのことで、窓口でお客さんが大声で叱っている場面を見たことがあります。

すべての店舗で起きているわけではないと思いますが、しっかりと体制の見直しをした上で2度と同じ過ちが起きないようにして欲しいですね。

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たらればだけど、

前の患者に調剤した薬の中身をチェックしていれば

この患者に調剤した薬の中身をチェックしていれば

誤って混入した薬が、生命に関わる薬じゃなければ

一包化でなくシートで調剤していれば

キリは無いですが、何故このような事故が起こってしまったのかをきちんと見つめて改善に努めてほしいですね。

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調剤薬局で処方してもらった薬で亡くなるとは恐ろしいです。

ご本人やご家族は悔しいでしょう。

糖尿病の薬で低血糖で亡くなっているのに非を認めないスギ薬局の姿勢で更に悔しく悲しい思いをされていると思います。

2022年の出来事なのに対応が悪く訴訟になって企業イメージは悪化するでしょう。

私は今後スギ薬局に処方箋を持っていかないようにします。

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私も間違ったお薬を渡されたことがありました。

スギ薬局ではないですが、産科から妊娠中に胃薬を貰っていて倍の用量のお薬を渡されたことがあります。

たまたまそのお薬を飲む前に出産で入院して、入院時にお薬も持って行ってたので、病院がお薬手帳とお薬を照らし合わせて間違いに気付いてくれました。

妊娠中に飲める胃薬なので強いお薬ではないと思うのですが、もし飲んでいて子どもに何かあったらと思うと恐ろしいです。

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元個人薬局経営者です。　

一包化していたとしても、処方箋を見て薬を揃える薬剤師が機械にセットする時に必ず２重のチェックをするべきだが、せずに分包して、その後に薬の数を確認もしていなかったから起きてしまった調剤過誤だったのか?と思います。もしも万が一の為に薬局はかなり高額の保険に入っていたと思います。最低でも薬剤師１人で、１億５千万円の保険金かと思いますが、人の命はお金では代えられません。お亡くなりになられた方の御冥福をお祈りいたします。

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御悔やみ申し上げます。

現在では、処方箋も国からの為に先発薬を優先に使用出来ずの為に後発薬も何種類もあり、同じ後発薬で無く変わる事があるもので、患者の方も本当に解りづらいですよね… いつも、私自身は、確認する方ですが、本当に困って居りますもので… 薬剤師さんも大変でしょうかと思いますが複数人の眼で、キチンと再確認が大切なのでしょう。

そして今後の為には、患者や家族なども受け取りの時には、説明を戴いて一緒にキチンとの確認が大切だと思います。

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糖尿病治療薬を飲み続けて20年以上経過するが、飲み始めの頃は医師がかなり慎重で、低血糖を心配してブドウ糖を持たせてくれていた。

糖尿病薬と低血糖は切っても切れないものだという事だ。もし糖尿病でない方が飲み続けたら、今回のように恐ろしい事になるでしょうね。

こんなミスで家族を亡くされるなんて本当にお気の毒ですよ。スギ薬局は町の個人薬局と違って大企業なんだから、ミスがあってはならないけど、発生してしまったのならもっと真摯に対応して欲しいと思うよ。

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私の掛かり付け薬剤師さんが必ず確認してくれます。

重複薬、処方箋記載の処方薬の変更、禁忌薬との類似などなど。

薬剤師ご本人は『私は他になるものがなくて』なんて謙遜されてますがとてもしっかりされた薬剤師さんです。

処方薬の副作用でとんでもない目にあったこともありますが、ちゃんと最後までご指導をいただきました。

多くの薬剤師の方々は真剣に業務にあたられておられると思います。

これまで通りの確認の徹底をお願いいたします。

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スギ薬局側が言う因果関係は認められないの根拠はなんなんだろうね。亡くなられた方を診察、治療していた医師が低血糖と診断したのであれば、糖尿病薬以外に要因は無さそうと思えるけど。普通、調剤薬局って処方箋に記載された調剤をする方、それを間違っていないかチェックする方、窓口で受け取る際に処方薬、何日分か、服用回数などを説明してくれる方とか何重にもチェックできる機会はあるはず。今回はご自宅にスギ薬局の方が届けたという事だからチェックがどうされていたかはわからないかも。スギ薬局側はチェック作業はしていると主張しているようだが、前の方の処方薬が残っていたと言う事は、前の方には処方箋にある薬が足りなかったと言う事だし、それも見落としていたならチェック作業がされていないと思われても仕方がないように思える。亡くなられた方のご家族には誠意を持って対応して欲しいと思う。

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>> 搬送先の病院は、内服薬の中に「お薬手帳」に記載のない糖尿病薬があったことから、スギ薬局に照会をかけたところ、調剤に誤りがあることが判明したという。

搬送先の病院がすごいな。

お薬手帳だけではなく、調剤された実際のお薬を確認したから発覚したってことでしょう。

ご家族がお薬を搬送先に持参したということなのかな。

何かとお薬手帳と言われるから、実際処方されているお薬の提出や確認までは頭が回らなかった。

高齢の母がいるので私も気をつけて確認するようにしよう。

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スギ薬局って店舗数が多いために1人薬剤師が多くて業務過多。

お薬手帳もちゃんと見てなくて、処方重複していてもそのまま出すところも多い。

店舗増やす前に、もう少し働いてる薬剤師を大切にしてあげてほしい。

そして、働いてる人間を大切にすることは、患者を大切にすることでもあると思う。

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調剤過誤があったことについて争う余地はないが、これが死亡の原因になったかどうかについては確かに医学的検証が必要。「間違った薬を飲んだ後に亡くなったんだから、それが原因に決まってるじゃないか」という素人的な考え方は非科学的で危険。内服開始から不調の出現まで1か月の時間があった点は気になるし、たまたま他の原因が潜在した可能性もある。双方の納得と真実の解明のためにも、きちんと裁判で検証してもらったほうがいい。

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色んな薬局で調剤してもらったことあるけど、毎回しつこいくらいに症状とか聞かれて、その薬がその症例に適正なのかどうか医師の処方箋にまで疑いを持って確認してくれる薬剤師さんばかりだったので、この事件は本当に残念です。人間誰しもミスはするものですが、人の命に直結する過ちは本当に怖い。せめて迅速にミスを認めて真摯な対応をとってくれていれば心象も違うのに。今後自分でもよく確認してから服用しようと思う。

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内科医師です。

糖尿病薬との間違いというと、10年ほど前に高血圧、不整脈、振戦（ふるえ）の薬アルマールと、糖尿病薬アマリールの取り違えで、死亡例を含む重大事例が発生し、アルマールの名称変更が行われた事を思いだしました。

このような似たもの同士の名称の薬剤は、まだまだ多いです。

また、電子カルテ、電子処方箋が進むと、ＰＣのワンクリックの間違いで簡単に違う薬剤が選択されてしまいます。

ましてやこの方の様に朝、夜などの飲み方が同じ薬剤を一袋にまとめてしまう「一包化」をすると、薬剤そのものに薬剤名が印字されている一部の錠剤を除いては、見た目では間違いがわからなくなります。

当該医療機関、薬局の実状や、結局の原因はわかりませんが、効率化、人件費の削減、処方せんの増加による収入アップにばかり目が行くと、こういう間違いは、より起こりやすくなるとも思います。

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こういう事故の際の責任を取るのが、幹部のはずだし、その為の役員報酬のはず。

その幹部が責任を取らず、真摯な態度で遺族と向き合わないのであれば、当然の結果だと思う。

この薬局の役員は、責任を負わないようにする為の役員なのかな？

いつも利用していた薬局なら、防ぐ事ができたように思う事例と考えます。

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薬局で出された薬に間違いはないという思い込みがありますが、人の手でやっていることなので間違いは結構あります。私も以前、出されたカロナールの量が違っていて、薬局から「今から正しいものをお届けに行かせて頂きます」とお詫びの連絡を貰ったことがあります。

健康被害が特になければまだ良いですが、このように最悪のケースになってしまうと本当に気の毒です。

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同業の薬剤師です。

記事を読む限りは在宅の患者に対して誤調剤をしたように読み取れます。

一包化後の刻印と薬剤の数を確認していないのは致命的なミスをしていると言わざるを得ません。

しかしこういったミスの原因が個々の薬剤師の能力とだけ考えるのではなく会社の体勢にも目を向けるべきだと思います。

処方箋人時枚数は適切か、人員不足かつ現実的で無い非効率的なマニュアルを採用していないか上層部はもっと現場の意見を聞き改善していくべきだと思います。

私はこの記事を読んで明日からより一層注意して調剤をしようと思いました。

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薬剤師ですが、一包化の監査ではあり得ないミスです。これは、監査していなかったと言っても過言ではない。私が勤めていた病院や薬局では一包化は一袋あたりのトータルの錠数を数え、処方箋のそれとあっているか照らし合わせ、尚且つ、裸錠の打刻も一つ一つチェックしていました。

当然、手間も時間も掛かりますが、安全を担保するためには外せない作業でした。

また、糖尿病薬はその時の体調で服用を飛ばすこともあるため別分包としていました。

適当な監査による事故だったと思います。

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自分は過眠症で寝ないようにする薬(モディオダール)を毎日服用しています。

先日風邪で咳止めの処方箋をもらい薬局へ受取に行ったら、眠気が強く出やすい薬が処方されていたようで、薬剤師さんが医師に照会を行ってくれました。

医院はかかりつけで初診の度に問診票に持病と服用薬を記入していますが、きちんと照会してくれて薬剤師さんに感謝しました(それが仕事であっても)。

どの病院を受診しようと、かかりつけ薬局を持つことや、薬局を一つに絞ることはすごく大事だと思います。

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一包化していただくと、飲みやすくてとても良いのですが、こういうこともあり得るなら、一包化していただいた現物と処方箋を自分で突き合わせることが必要なのかなあ。ただし一包化してもらうと薬のパッケージがなくなるので種類は非常にわかりにくくなります。薬剤師さん頑張ってほしい。

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一つの袋の中に一回に服用する薬をまとめて入れる作業を一包化と言います。今回は袋の中に2.5錠入れています。一包化の作業が終わった後、まずは一包化を行った薬剤師が薬と数を確認します。次に別の薬剤師が確認します。最後にもう一回、患者に投薬する薬剤師が確認します。通常は3回確認します。今回は誤って4.5錠入っているので、３人の薬剤師がミスに気付かなかったという事です。これはあり得ません。

薬剤師の人数が少ない店舗の場合、一包化、確認、投薬を同じ薬剤師が一人で全て行うので、確認が1回しか行われません。調剤ミスのリスクが高いと言えます。この一包化の前に行った患者用の一包化でも数が合わないはずです。調剤ミス2件です。このミスにも気づかなかったという事は、処方箋枚数や調剤の難易度に見合った薬剤師の人数を確保していなかった可能性があります。

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絶対に間違えられない薬がある。薬剤師は過去にどんな事故があったかを知っておいた方が良い。糖尿病薬、ワーファリンをはじめとする抗凝血薬、βブロッカーなどなど。今は大分監査システムが導入されてきているから過誤は減っているはず。バーコードの監査システムは絶対導入すべき。一包化は今回どのような分包機で行われていたのかわからないけど自分なら糖尿病薬ならバラ錠は使わずヒートからバラして分包する。カセットならユニバーサルのみ。分包終われば空シートが残るからこれと分包の錠剤の錠数を照らし合わせてチェックできる。分包監査は一包だけは全ての錠剤を監査、次は錠数を全包チェック、次は絶対に間違えられない薬のみを一包ずつ全部チェックという感じでやっていた。対物から対人へと盛んに言われていることで調剤業務が当然のごとく見られがちだが、本当に大切なのは何かを常に意識しなければならない。

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月に一度、病院に通院してて医師から5種類の錠剤を処方してもらってます。その処方箋を持って薬局で処方してもらってますが受取り確認の時にいつもの薬と似てるけど違う薬がありました。指摘すると薬剤師の方も驚き、名前が似てて正しい薬とほぼ同じ成分の薬なので間違えてしまったと謝罪してくれました。もし私が気づかずに飲んだとしても問題はなかったかもしれませんが今までそんなことなかったので薬剤師さんも間違えることがあるんだと驚きました。

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近くのスギに家族の薬を長年調剤してもらっ

たます

薬剤師やスタッフの入れ替わりが激しいので毎回のように説明しなければならない

薬が入荷するのが後日になる時が何度かあってこちらが取りに行くのを忘れてても連絡してくれない(自分が忘れたのが悪いのですが)

薬の量や色が違ってたり不審な点があれば電話をして聞くようにしていますがこのニュースを知りより慎重になろうと思います

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スギ薬局によく行きます。日用品をいつも買っているのですが、薬を処方していただいたことも何度もあります。この記事を読んで驚きました。

ミスを認めているのに、今回の死因で因果関係がないと主張するのは、あまりにも遺族にたいして誠実ではないと感じますし、そんな薬局に今後、薬を処方してもらおうとは思わないです。

どうか今回のようなことには誠実に向き合ってほしいです。

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薬局の調剤ミスによる死亡事故のニュースを見た感想です。因果関係はまだ判明していませんが、誤った薬を処方した事実は公表されています。

この手の死亡事故には、必ずハインリッヒの法則が存在します。1件の重大事故の裏には、29件の軽傷事故と300件の無傷事故（ヒヤリハット）があると言われています。

因果関係の究明も重要ですが、事実として誤混入があった以上、スギ薬局さんには、店舗数も多いですし、恒久的な改善策や対応策を公表してほしいと強く感じます。

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この調剤過誤事件が起こるまでは、持病はありながらも、お元気だったのだから、やはりこの糖尿病薬を服用した事によって亡くなったと考えるのが妥当だと思います。薬さえ飲まなければ亡くなることも無かった事を思うと、ご遺族の無念さは余りあるものであり、スギ薬局は調剤過誤によって亡くなったと言う因果関係を認めて公に明らかにして謝罪すべきだったと思います。そうした対応を当初から、現在に至るまでされなかったことにご遺族側の不信感を招いているのであり、この事を重く受け止めるべきだと思います。

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薬局薬剤師です。

クリニックの門前にある調剤薬局では、患者様のかかりつけでもあり、クリニックの先生の出す処方が全て頭の中に入っているので、このような調剤過誤は起こりにくいと思います。

一方で、大手チェーン薬局では通りすがりの患者様の調剤も多くなることから、比べてしまうと調剤過誤は起きやすくなってしまうかと。

普段あまり病気にかからない患者様にはご同意いただけないかもしれませんが、多数のお薬をお飲みの方は、やはりクリニック近くの薬局をかかりつけにされるのが良いかと存じます。

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5年ほど処方箋には毎回スギ薬局を利用していますが、近所のスギ薬局では必ず薬の内容と数の確認をしています。薬の数が多いので鬱陶しく感じることもありましたが、こういった事故を防止するためだと実感しました。うちの近所のスギ薬局だったらこの方は今もお元気だったかもしれないのに…と思ってしまいました。

同じスギ薬局でも店舗ごとに対応が違うのでしょうか。マニュアル化されていると思うのですが、それを怠ったんですかね…。

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ご遺族の方にはお悔やみ申し上げます。

持病等があり、かなりの頻度で薬局を使ってますが間違われたことは一度もないですね。

ただ、周りの話を聞いていると意外とあるということ。

しかも不妊治療の薬を処方されたはずが、今回の件と同じで前の人の処方が残っていたからそれを出されたということ。

たまたま気付いて指摘したから事なきを得たものの、出された本人はヒヤッとしますよね。

どこでも起こりうると思います。

常に確認は自分でも行いたいと思います。

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ご冥福をお祈りいたします。氷山の一角かも。

写真によると包装袋に肝心の薬の名前や容量が書かれてませんね、これでは少なくとも包装袋では確認が困難のような。中の錠剤の様子までは写真からはわかりませんが、錠剤自体に薬剤名と容量特定可能な刻印みたいなのはあったのでしょうか。

少しでも再発防止のためにも少なくとも錠剤カプセル自体に薬剤名と容量が特定できる刻印みたいなのは義務化出来ないのでしょうか。シートに期限の刻印も義務化して頂きたいです。

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糖尿病、境界のない方に血糖降下薬を投与してしまったら、、危惧しなければならないです。朝食抜き検査など、朝薬で血糖降下剤を服用してる人には注意します。低血糖で気づけばいいけど、それを通り越すと死に至ります。今回、亡くなっていたら原因が判らなかったけれど、搬送先で薬手帳だけでなく現物を見て疑義照会をかけ、原因が判りました。早急に改善しないとまた事故がおきます。本来、薬は自身で管理するのが理想ですが高齢者や認知機能が低下した人に一包化をしなければならないこともあるし、薬剤師の人員不足も重々承知してます。ですが、命に直結することだという責任ある仕事をしてるので分包機に残薬がないか、複数人でのチェックの方法を見直して、事件があった経緯、背景を事象分析して改善策を公表することが誠意だと思われます。公式の謝罪コメントに詳細がなく嫌悪感しかありません。

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薬局薬剤師です。

一方で、大手チェーン薬局では通りすがりの患者様の調剤も多くなることから、比べてしまうと調剤過誤は起きやすくなってしまうかと。

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一包に前の錠剤が、一回分の二錠残ってた間違いはわかるが。。

それが何回分も機械に残っていて、一緒に入るとはちょっと考えられない。

そもそもの入力が間違ってたのでは？

どういう一包化をされていたのか。

目が悪くなるくらい監査されている薬剤師さんもいる中、会社の方針なのか、個人レベルの問題なのか。

明らかにすべきことと思う。

新卒の方も、薬局の名前に騙されず自分の力を伸ばしてくれるところを選んで欲しいと思う。

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医師は医療過誤による罰則が厳しく場合によっては免許取り消しになる場合も見られるが薬剤師その様な事で免許取り消しになったって聞いた事がない。

そこがそもそもの間違いで調剤なんて当たり前の業務で間違いなんて起きないって考えが根本にあるからその様な話がない。だからこそ懲罰規定を明確にすべきだと思う。医師も薬剤師も人の命を預かる職業なんだから。

スギ薬局自体は問題外で薬を一般の物としてしか考えてない様な所でよく言えばシステマティックな企業ではあるが調剤薬局としては成熟してないところだと思う。

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自分もららぽーと横浜に入っているクリニックで処方された薬を同じ敷地内の調剤薬局で処方してもらい、自宅に帰り、飲もうとしたら、数が違う。処方箋が間違っているのか、薬の数が違うのか、薬局に確認したら、薬局のミスで正しい処方量の倍の量が入っていた。その時の対応も、多い分返して下さいだけで、たいしたことではないぐらいの対応だった。気づかずに倍の量を飲んでいたらどういうことになっていたかと思うと恐い。本来なら、薬剤師が一番薬の良さも恐さも分かっているはずなのに。

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都内のスギ薬局の処方箋薬局は時々使いますね

事前にスマホから送付しておけば準備してくれて便利とも思ってましたが、今回の事件みて怖くなりました

やはり調剤するタイプより、シートで準備されているものをもらうようにしたいと思いました

亡くなられた方にはご冥福をお祈りいたします

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薬剤師さんのYouTubeで待ち時間が長い理由を知りました。

しっかり間違いがないようにチェックしてくれているんだな…と知り、ある程度の待ち時間は許容しないとダメだなと思うものでした。怒鳴ったり妙な圧力をかけてはいけない…。

病院の処方箋ミスを見つけてくれたり、重複薬剤(胃薬など)を見つけてくれたり、分包してくれたり、とても助かります。

自分でも確認しないとダメですが、プロだから間違えるわけないとつい頼りきってしまっています。

再発防止と誠意ある対応をスギ薬局さんにはお願いしたいです。

※記事の被害者が待ち時間について何か発言したり圧力をかけたなどではありません。

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スギも大企業なので顧問弁護士もはいるでしょうし、保険会社の弁護士もいるでしょうから、和解交渉はあったはずです。

ご遺族にとってはたった1人のお金にはかえられない家族ですが、法の世界では命に値段はあるのです。逸失利益という考え方で算出します。例えば、大谷翔平を車で轢き殺してしまったドライバーと、後期高齢者で仕事をしていない女性を轢き殺してしまったドライバーでは刑法上の罪は変わらなくても、民事の賠償金が天と地なのは皆様も分かると思います。

74歳の女性の場合、過去の裁判例と照らしても、良くても2000万か、2500万がマックスでしょう。

仮に遺族が4000万のラインから折れてくれない場合、企業としては2500万くらいを提示して、嫌なら裁判してください、とやらないと、1億でも2億でも請求したもの勝ちになってしまいます。

なので、スギが一才交渉しなかつたかのようなコメントは表面的だと感じます。

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88歳、男、糖尿病薬メトグルコ1錠を処方、飲んでいます。注意事項です。

スルホニルウレア系薬: グリメピリドやグリクラゼなどが含まれます。これらはインスリン分泌を促進する薬で、誤った服用量が低血糖を引き起こすリスクがあります

ビグアナイド系薬: メトホルミンなどが含まれます。これらは肝臓からの糖の生成を抑制し、血糖値を下げる効果があります。過剰摂取は低血糖を引き起こす可能性があります

このような薬剤の誤調剤は、患者の健康に深刻な影響を及ぼすため、薬剤師や医療従事者は最大限の注意を払う必要があります。

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私の息子も赤ちゃんの頃から毎日飲む薬があったのですが、スギ薬局で処方してもらったときに一包ずつそれぞれ明らかに量が違っていてその中の１つに粉薬なのに錠剤が混ざっていました。錠剤を潰して粉薬にするようなものではないので錠剤が混ざることはないはずですが。幸い飲ませることもなく問い合わせて作り直しますとのことで原因など何の薬が混ざってしまっていたのかなどの説明はありませんでした。あれからはよく確認してから飲ませるようにしたりしています。

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重病の高齢の親の薬を７錠ほど粉にし１包にしてもらっていた。ある日、もらってきた薬の量が前回より微妙に多かったので薬局に持っていくと「粉にしたので分からないが、何かが余分に入っていました」と言われた。

自分の見た感じだと１錠分ほど多かった。もちろん、お薬手帳に記載されていないので手帳の内容は、無実だ。たくさん病気があったので、もし亡くなっても原因はわからなかったと思う。

粉にするとそういうリスクがある。

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こういう時に一番大事なのは企業の姿勢だと思います

亡くなられた方より自社の面子を大事にするという考え方がよく分かりました

自分自身定期的に通院しており、処方箋に関してはいつも病院の目の前にある薬局を利用しているのですが、そこが混み合っている時は帰りがけにあるスギ薬局にお願いしたこともありました

こういうニュースを知ると同じような状態になったとき、正直立ち寄ろうと思わなくなるかもしれません

亡くなられた方の御冥福をお祈りいたします

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私も別店舗で全く違う薬出されました。飲み慣れた薬だったので、いつもと形状違うことを申し出た所、「形状が変わっただけです」と。効能効果も全く違い、腑に落ちないながら一度薬局出ましたが、戻って再確認したら間違いだと言われました

メンタルの薬→喉の薬の間違いでしたが、逆だったらとても怖いですよね…

こうした重大な間違いについては通報できる窓口も必要だと思います

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スギ薬局に勤めている、身内の方から聞きましたが、かなり人手不足だとの事でした、人手不足だからと言って処方箋の間違いは有ってはならないと思いますが、これは、会社側の問題も大きい為認めたくないのだと感じました、この裁判注視したいと思います。判決次第では利用を控えたいと思います！

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因果関係の議論になれば、明確な科学的判断を下せる者はいないため、裁判所がそれに代わり判決と言う形で判断を下す事になる。裁判と言う係争の中で、弁護士の力量によって過失の割合が変わる事になるのではと思うのです。示談よりもスギ薬局側は賠償額を減らせる見込みが生まれ、一方被害者家族は、裁判により精神的苦痛も伴い、その上必ずしも納得の行く判決とは限らない、調剤ミスを起こしたのは、明らかであるのに非を認めない企業としての姿勢には、家族でなくとも憤りを感じる。

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スギの管理体制がどうだったのかはわからないが、分包機(一包化の機械)って、なんで今この薬が？って時に別の人のところに混入されていることがある。

分包機は信用できないことは薬剤師ならわかっているはず。

だから監査は必ずする。それでもかなり低い確率でミスしたまま薬が渡ってしまう。

機械による監査機もあるが、そもそもの入力が間違っていたら間違ったまま渡ってしまう。

ヒューマンエラーはどれだけ気をつけていてもかなり低い確率であれ、あってはならないのだが起こってしまう。

その後の対応対策が大事になる。

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神戸に住んでますがスギ薬局は本当にミスが多いと感じてました。

お薬手帳は他の人のを返すし、お釣りは間違うし、これは最近もありました。

他の薬局ではないことなので、逆に不思議で、ダブルチェックしてないんですか？と聞いたらしてますと。

ずっと何年もお薬もらってて、スギ薬局だけ何かしらあるので、スギ薬局でお薬をだしてもらった時は家でもう一回お薬の数と種類を確認するようになりました。

なるべくしてなった気がします。

それにしてもどうしてこちらだけミスが多いのでしょうか？

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薬剤師は調剤したときに必ずダブルチェックをするはずです。

なのに、確認したのに見逃したは苦しすぎる言い訳。

飲む必要のない糖尿病の薬を飲まされて低血糖脳症なら、因果関係はないと言い切れない。

訪問介護なら担当者もきちんとチェックできていなかったってことになる。

一人暮らしだったのかわからないけど、家族も薬のチェックをしてなかった。

直接の原因は薬剤師にあるけど、誰かがちゃんとチェックしていれば、気づくことができたことだと思います。

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糖尿病を治療中ですが、それでも低血糖になることがたまにある。

血糖値を下げる薬を糖尿病以外の患者が飲んだら、そりゃ低血糖になるでしょう。

糖尿病のわたしが言うのもなんですが、低血糖ってけっこう危ない状態なんですよ。

普通の人が低血糖になったら、脳や身体に糖質が行かなくなり、重体になることあるんじゃないかな。

スギ薬局は因果関係を認めてないようだけど、糖尿病薬の副作用の低血糖は知ってるはず。

それが、普通の人にどんな影響も出るかも十分理解しているでしょう。

薬剤師はチェックしたらしいけど、何を何人でどのようにチェックしたのか不明。

一包化されたら、どんな薬が入っているのか患者は知ることは難しい。

スギ薬局は処方を間違えたことを認めているのだから、死亡の因果関係も認めるべきだと思う。

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調剤薬局の事務で2ヶ月だけ働いた事がありました。事務だから事務作業だけかと思ったら、処方箋通りに棚からのピッキング、一包化の為に機械に錠剤を落とす作業、処方箋通りに準備出来てるか確認する機械を使った監査、これは全て事務でもやらされてました。

聞くとこれらは薬剤師じゃなくてもできるんだそう。

疑義照会、粉やシロップ、塗り薬の調剤、一包化した物の袋内の確認、患者さんへの説明は薬剤師じゃないと駄目みたいです。

その為薬の知識を覚えさせられ、間違えるとインシデントを書かされ、薬剤師から嫌味とキツイお言葉が飛んできました。

確かに間違えると命に関わる事ですから当然ですが、なぜそれを薬剤師以外ができる事が許されてるのか謎。

給料は事務らしい給料なのにあまりにも荷が重いので辞めました。

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薬剤師です。

ミスを完全にゼロにすることは不可能、でもダブルチェック、システム化、各々の意識によりゼロに「近づける」ことはできる。

でも今回はそこではなく「会社側が調剤ミスを認めながらも、死亡との因果関係を認めない、あまりにも不誠実な対応」が問題である。

ミスが起こったのが事実であるのなら、その段階で会社として十分誠実な対応をする必要がある。

さらに、医師により低血糖が死因との死亡診断も出ているのにも関わらず、それでも頑なに認めない。

初期対応から完全におかしな対応となって、尾を引いている。

誠実な対応をしていればここまでもめることはなかっただろう。

万が一の危機管理がなっていない会社に命を預けたくないのは当然。

自分が患者なら一生スギ薬局は避けるだろうし、薬剤師としてもそんな体質の会社に勤務したくない。

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しっかりした調剤薬局では、調剤した人とは別の方が、処方箋と合っているかチェックする。

この手間は、時間がかかるため、やっていないところが多い。

おそらく、この調剤薬局も、チェック無しだったのだろう。

錠数が違うなど、チェックしていたら有り得ないミスなのだから。

裁判となっているので、死亡原因やチェックの有無は、調べられるでしょう。

調剤薬局は、時間がかかっても、安心できる所を選ぶ事が大事。

錠数の違う調剤をする薬局等、使うのは危険でしょう。

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母が糖尿病患者です。

ちょうど70代の頃、食前にインスリン薬を

飲んだものの話に夢中ですぐに食事をせずに

いたところ、あれよあれよという間に

意識を失い低血糖で救急搬送されました。

家族がいてすぐ異変に気付いたから

良かったものの、1人だったり低血糖だと

気付かない場合は処置が遅れて心臓や

脳に影響が出ます。

そんな素人にも分かる話、薬剤師免許を

お持ちの方々が、どう逃げ切れると

お思いなのでしょうか。

往生際が悪すぎる。

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本来、薬は毒と言うひともいる。病気は、いわば毒によって引き起こされるものであり、毒を持って毒を制す。つまり薬は毒であると。

適量の毒ならば病気の原因の毒と相殺されるが、多すぎると体に毒と言うこと。

私は外科手術後、痛み止めの薬を処方されていたが、痛みが酷く、医師と相談し薬を増やした結果、貧血状態になって立てなくなり、病院で点滴を受けることになった経験があります。

高齢にもなると心臓の負担もかなりだと思いますし、体力を戻すのも難しかったかもしれません。

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血糖降下薬の過誤による事故等はよく起こっていた。今回の事例では、一包化を行う際に別患者の処方薬が混入したとなる事例だろう。

血糖降下薬を必要としない患者に譲渡してしまった事例は過去に数例ある。今回のように混入してしまう事例や、そもそも名称類似による取り違え等の事例も多数ある。そのため薬局では対策例がいくつか講じられており、患者へ直接聞く事も予防策としている場合も多い。

疑問となる点がいくつかあり、譲渡日と体調が急変した日に大きく日数差が開いている（急変した日≠服薬開始日)。つまり、別患者のが混入したとするならば、別患者の一包化薬の医薬品の数が処方内容と異なっていた可能性が高く、開封済みシートと照らし合わせばここの監査で調剤過誤に気がつけただろう。

この店舗だけなのかそれともスギ薬局全体として監査方法に問題があるのかは不明だが、本事例においては監査方法に問題があったことは間違いない。

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今は薬局によっては自動で薬を調剤する機械があるんだよね

私も一度見かけたことがあるが、すげーなぁと思いながらみてた

この記事から判断すれば前の人の薬が残っていたとのこと

とすれば逆に前の人は本来渡されるべき薬が渡ってなかったことになる

本来ならそこで気づくはずだが、気づかないってことは前野人の分もチェックしてなかったことになる

コンピューターが調整するから間違えるわけがないってそこの薬剤師が思っててやるべきことをやってなかったということだろう

結局、AIが発達しても間違えることがあるというなら、どこかで生身の人間のチェックが必要になる、というのなら最初から人間がやったほうが早かったりするんだよね…

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調剤ミスはごく普通にあります。

近所の薬局で、婆やが薬剤師に大声で文句云ってるところを何度も見かけました。

実際に処方された薬が処方箋と違いがないか、よくチェックしましょう!!

婆やいわく、いつも間違えるのは同じ薬剤師だそうです。

仕事でも同じミスを何回も繰り返す社員がいる一方で、絶対にミスしない社員がいました。なぜミスしないのかと理由を尋ねてみたところ、セルフチェックを何度も何度も繰り返ししているからとのことでした。

ミスを繰り返す社員はその辺がいいかげんなのだと思います。

婆やいわく、いつも間違えるのは同じ薬剤師なので、ミスしない薬剤師を指名して調剤を受けるのがいいと思います。

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スギ薬局ではないですが、以前子供の薬を貰いに行って、薬を受け取り終わって駐車場を歩いていたら、薬剤師が「ごめーん！薬を入れ忘れた！」と言いながら追いかけてきたことがありました。

薬を受け取る際に説明もありましたし、薬が入った袋にも記載がありましたが実際は入れ忘れていて、再度薬局に戻って処方して貰いました。

今回は入れ忘れでしたが、間違った薬が入っていてもこちらは分からないですし、薬剤師が笑顔で「ごめんねー」と軽く言っていて、いい加減さに驚きました。人間なのでミスはあると思いますが、調剤のミスってそんに軽い感じなの？？と怖くなりました。

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スギ含むドラッグストアが三つ巴になっている場所が近所にあります。少し離れて小さめの調剤薬局もあります。小さいところは最寄りの専門病院関係の薬に寄っているのか、在庫がなく取り寄せになって面倒だったためドラッグストアの方へ行くようになりました。ただ、やっぱりいろんな病院の処方箋が持ち込まれるため3人で回すのはとても大変そうでした。気が短く怒鳴る人、説明が理解できない人が年齢関係なしに居るので。

患者側としてもやっぱり院内処方の方が特化しているので、待たずにミスなく出してもらえていいのになと思ったりします。

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管理栄養士です。

糖尿病ではない方に、糖尿病のお薬を出すのは過失致死なるのでは？

高血糖はジワジワと死に至る、低血糖は即命にかかわると認識しています。

栄養指導でも、糖尿病の方に低血糖の症状がでたら飴玉一つ舐めてくださいと指導します。それだけ低血糖は怖いのです。

人には血糖値を下げるホルモンは1種類しかありませんが、血糖を上げるホルモンは複数あるのです。

それは低血糖になると命にかかわるから、人の体のメカニズムとして確立されているんです。

スギ薬品の対応はあまりにも誠意がないと思います。

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患者はその薬が正しいか間違えてるのかわからないので誤薬で命を落とすことも考えられます。

薬局で調合する個包装の薬の場合、薬局に行く前に、先に処方箋をコピーするか、または携帯で写真撮って記録に残しておく必要があります。

なんかおかしいと思ったら別の薬局で見てもらうのもいいかもしれません。

薬局のセカンドオピニオン

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登録販売者は毎年必ず研修がありテストがあり、それに受からなければ続けられません。薬剤師は国家資格だからか、一度資格を取ったらとくに継続するにあたり試験も研修もありません。だから年配の方でも、ブランクのある方でも就職する際は薬剤師様々、薬剤師大先生で引くて数多。もちろんきちんとした方も沢山いらっしゃるのでしょうが、私の印象ではちょっと変わった方も多いです。もう少し命に関わる物を扱っている自覚を持って頂きたいと思います。

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これは良くないですね。

言葉は悪いが「損して得とれ」で素直にミスを認めて事実を公表し遺族に謝罪と補償をしていれば、ミスは起こり得るものだとある程度世間は納得しただろうに、ミスを認めながらこのような対応をするとなれば、印象の急激な悪化は避けようがない。少なくとも私はやむを得ない事情でもなければ利用しようとは思わない。

末筆ながら、亡くなった女性のご冥福をお祈りします。

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医療従事者です。糖尿病の薬を一般の人に飲ませたら、薬の強度にもよりますが危険な低血糖状態になるのは明白です。極度の運動と糖分の不足でも低血糖状態になることがありますが、薬剤による低血糖はそれとは比にならないくらい急激で体に負荷がかかる。低血糖が死につながることは、薬局に勤務している方々ならよく分かっていると思いますが。

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お薬の知識は全くないけど、亡くなられた原因として調剤ミスとの関連も濃く疑われるように思う。スギ薬局の責任逃れと受け取れる態度が遺族の心情を逆なでしている。間違いは誰にでもあると言えない案件。薬剤師さんは命を左右する職業なのだからダブルチェック、トリプルチェックまで徹底して欲しい。

何の疑問もなくお薬を飲んでいたお母さんを思うと悲しくなる。若い方からみたら74歳はおばあちゃんかも知れないけど、今50代の自分からは74歳はまだまだお若いです。

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私もスギ薬局を利用中ですが、管理に関して

いい加減に思っています。

一包化されると日付けが違ったりして、前回の

日付は何日まで…とかカルテ的なものに記入してないのか？と思う。

毎回、人が違うから責任感が薄れるのだろうか？

お変わりないですか？薬は効いてますか？と

何でも相談のりますと自動送信は毎度届きますが、肝心のするべき事・しなくちゃいけない事をプライドを持ってして欲しいと思います。

この記事の内容は、素人の私が読んでも、

低血糖の薬=即糖尿病に関してるとわかるのに

因果関係が…て本当に薬剤師なんですか？て感じますね。

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もちろんスギ薬局のミスだけど、最後に服用する本人が確認しなかったのも、残念な結果になってしまった原因の一つだと思います。

何のためにどういう作用のある薬をいつどれだけ飲む必要があるのか。

薬を必要とする本人が最後に確認することも大切だと思います。

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日本では他国には無い独特の確認法があります。それは、指差し確認です。元来は国鉄が始めた事で今では飛行機のドアを締めた時に凄い指差し確認をしています。これは日本だけです。食品製造業も指差し確認で安全を守っています。自分への再確認で素晴らしい行為です。

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家人が初めて処方された薬を近くのスギ薬局で調剤してもらったとき（初めて飲む薬なので）どんな薬かネットで調べてみたところ、家人の症状に合ってない用法用量であったうえ、しかもその量では当該薬の１日の処方上限をこえており、致死的な副作用が出る可能性が高い量でした。明らかにおかしいと思い、問い合わせて調べてもらったら医師の処方箋の時点でそもそも薬の種類が間違っていたことがわかりました。医師も薬剤師も人間ですから間違えることはあります。でもさすがにこれは薬局で気付いたうえで患者に渡す前に医師に照会してもらいたかったです。今回のニュースを見て、あ〜そういう薬局なんだなとすごく納得しました。家から近いのでこれからも利用しますが、常に細心の注意をはらいます。

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記事中にもあるように薬局でのミスは「刑事事件」として立件されます。

人命に関わる仕事をしている以上ミスがあってはならないとする立場で

国が考えているという事です。

薬剤師になるには６年間大学で学び試験に合格しなくてはならない選ばれた

人ですし、相応の給与が支払われているのですから、医薬品や医療に関わる

方は襟を正して頂きたく思います。

スギ薬局で「糖尿病薬混入」の調剤ミス、74歳女性が半年後に死亡…遺族が3850万円賠償求め提訴