[237283]機長も副機長も管制指示を誤認か　運安委が

( 237287 ) 2024/12/21 22:46:01

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「1年経ってもそんなわかりきったことしか言えないのか」という批判コメントがありますが、航空事故は何年もかけて慎重に調査をします。

航空事故は日本でも世界でも悲惨な事故が何度も起きてきました。今の航空の安全は「過去の事故を繰り返さない」という血で書かれた教訓の上に成り立っています。したがって、事故の原因を誤って結論づけることが最もリスクが大きいため、ほとんど分かりきったような原因であっても数年かけて本当に他の可能性がないかくまなくチェックするのです。

別に航空業界が怠慢なわけではありません。どうか誤解されないよう。

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機長も副操縦士の方も間違えてしまうNO1これの解決をしなければまた同じことが起きてしまうこともあるかなと思います電車の駅または線路上にも信号機があります、空港滑走路の手前にも信号機をつけていただけたら嬉しいし悲しい事故が起こらないかなと思います、この時期にインフラ整備大変かなと思いますが航空業界のこれからの安全のためにも検討して見てください

▲200　▼130

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指示の誤認は当初から言われていた。

問題はその後の対策だと思う

人でも機械でも海保機が滑走路に侵入したことに気づけるシステムはほんとになかったか、できないのか。

できないのであれば災害などの時は緊急性の低い機体の発着をとめるべきである。

不測の事態の時には通常なら起こらないミスが起こることはよくある

もう2度とこんな事故が起こらないような対策をして欲しいと思う。

▲340　▼72

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今年の札幌雪まつりの帰りに乗り継ぎの為、羽田空港に降り立つ時に同行の従兄弟と事故の映像が甦って外をずっと見ていた。滑走路上で多分、あの辺りだろうと景色から判断したが何機も駐機場に待機し、離陸中の飛行機も有り、混雑した飛行場では有り得る事かなぁと。新千歳空港でも到着便の遅れから遅延、羽田空港でもやはり到着便の遅れから小松空港への遅延。過密発着が問題なのか不明だが能登半島地震の被災地に向かう有事の海保機を先に離陸させて民間機を上空待機出来ないものかと思った。

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よりによって機長も副操縦士も管制官からの指示を誤認するとは。

ただ誤認するには理由があるはず。それを徹底的に調査して空の安全に役立て欲しい。

▲5484　▼214

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日航機墜落事故123便の時はボイスレコーダー自体はすぐに新聞に載った。

音声としては15年位経ってからニュースで流れた。

字面だけでは表現が誤解を受けるから、音声を直接流して欲しい。

日航機墜落事故の時はそれで機長が責められたから。

それにしても海保だからボイスレコーダーを出さないのかと思ってたけど、一般人にも公開してくれるのはよかった。

ずっと気になっていたから

▲32　▼10

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私もこの重大なインシデントには及ばないが仕事でちょっとしたトラブルがあった。3人がそれぞれ確認できるタイミングがあったのに1人が誤認している事を誰も気づかなかった。

普段から信頼しているのと忙しさから起こったと思うけど、数人が気づかない事もあるという事を改めて気づいた。

ヒューマンエラーをどうしていくかを考えなくてはいけないですね。

重大な事故は必ずエラーが1つではなく重なっているので、難しいですね。

▲2868　▼144

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一般の人は知らないと思いますが、音声による誤認を防ぐため、誘導路にも【信号機】があるんです。空港を管轄する国交省の怠慢で故障が放置されたり、草刈りがされていなかったりで見えづらいなどあるんです。

音声で管制指示を間違えたのも問題ですが、ハード面でのこう言った国の問題も取り上げてもらいたいですね。

▲2243　▼163

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航空管制は英語で行われますが誤解や聞き間違いを防ぐ為に独特の言い回しや使っても良い単語、使ってはならない単語等があります。過去に起こった聞き間違いや誤解に依る事故を経ての教訓です。にも拘わらず、しかも機長と副機長に依るダブルチェックでも滑走路誤進入を防げなかった事は重大です。これが個人の過失に起因する物なのか、訓練の問題なのか。事故調査の最終報告でどの様な結論になるのかを注視する必要がありますね、

▲37　▼4

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もうすぐ一年ですね。

元旦の能登地震の翌日の、被災地に向かおうとしていたこの事故。

激しく燃えさかる航空機と脱出する旅客機の人々の姿が忘れられません。

やはり「ナンバーワン」の誤認識だったのでしょうか…空港の設備もですが、ヒューマンエラーが繰り返されません様にと願うばかり。

亡くなられた方々に心からご冥福をお祈りしつつ、生き残られた隊員の方もきっと大変な治療を受けたと思いますし、気持ちの上でもとても辛いと思うので、そのことだけが気がかりです。

▲595　▼37

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過去10年の間で同様のヒューマンエラーが23件もあったというのは驚きです。安全と思われている航空業界でもギリギリのところでは、一歩違っていれば危ない事例がこれほど多いとは。これは、初歩的なヒューマンエラーと片付けるだけでは解決しない問題で、AIを活用した警告システムの導入や、管制と操縦士のコミュニケーションを可視化する仕組みなどが求められる。

航空安全というのは、どんなに技術が進歩しても人間の判断や行動に依存する部分が大きい。そのため、過去の事例から学び、柔軟に対応し続ける姿勢は欠かせない。この事故が無駄にならず、将来の安全につながることを願っています。

▲642　▼87

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指示の聞取り、確認がルーティン化して流されてるのかなと思います。

多少聞取りにくかったとしても、脳内でいつもの言葉に修正されてたりしないでしょうか。

私たちも電車などの車内とか、デパートの店内とかのアナウンスが聞取りにくくても、なんとなく内容を修復して受け取っていますよね。

機長、副機長の復唱確認が習慣として流されていない事を願います。

▲552　▼28

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前の職場も無線でのやり取りでしたが、距離の関係で聞き取りづらい、訛りが強い方は何言ってるかわからないで3度その場で確認を行いましたが、相手が怒り出し少々面倒なことになりました。

先輩方は慣れればある程度聞き取れるといいましたが、人の命や大事な物を取り扱ってる以上ある程度じゃ済まないのがこの業界だと思います。

～だろうで事故が起きるので徹底的な対策が必要かと思います。

▲258　▼22

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人間は物事を見るときに無意識に色眼鏡をかける習性があるから、敢えてこの点を厳しく戒めて調査しているためだと思います。

犯罪捜査でも冤罪者を産まないためには、「容疑者は犯人ではない」という視点からアプローチして、その可能性を消していく「潰しの捜査」が不可欠といわれますが、航空事故の調査にもそれと同様な事情があるものと思います。

また、航空事故の再発防止のためには、刑事責任追及の手段である捜査ではなく、原因究明のための調査が主体であるべきという考え方が世界標準であり、収集した膨大な事実を一切の憶測を交えずに再構成して事故に至る過程を究明する作業になるから、時間を要するのは必然です。

「遅い」と論評する方もいますが、むしろ1年足らずではここまで漕ぎ着けたのは速いと思います。

ただ、相変わらずマスコミが「あいつの責任だ」みたいな見出しをつけるのには辟易します。事故調査の本質について無知蒙昧です。

▲335　▼52

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ヒューマンエラーによる誤認があるのではないか。人間の脳は全ての情報を精査すると処理しきれないので、必要な情報を選択して処理するというのがある。副機長が誤認して、離陸準備したらそこを否定するというのが心理的に出来にくかったのかもしれない。

いずれにせよ、色々な専門家が集まって2度と起きないような仕組み作りをしてほしい。

▲13　▼4

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事故当時のコメでは、能登の震災支援物資を搭載していたこともあってか、はたまた犠牲者を責めたくないという深層心理があったのか、妙に海保機のパイロットを擁護し、管制官を責める内容のものが多かったと記憶しているが、しっかりと調査結果が出た、ということか。

感情にまかせた情緒的な判断がなされるくらいなら、1年かけてしっかりと調べた上での判断の方がどれほど有益か、比較するまでもない。

改めて、犠牲になられた方にご冥福をお祈りします。

▲76　▼12

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国土交通省は事故原因は初めからヒューマンエラーで決着させる気だったのでしょう。民間旅客機はADS-Bが装備されており相互に位置情報が共有できるようになっていますが、問題の海保機にはADS-Bが装備されてなくしかも対象外となっていたようです。民間飛行場を使用している以上ADS-B装備を義務化し有事等の特殊作戦時はOFFにすればよくハード面での対策を取らなければ同様に事故が起こる可能性は残ります。

▲14　▼4

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人の命が掛かってる問題に対して、ソフト面の対策や方法しか無いのが問題だと思います。

製造業に従事してますがヒューマンエラーは起こり得るのが大前提なので、問題を起こさない為の第一の対策はハード面での対策が必要です。

物理的に進入を出来なくする、インターロックが掛かる、のようなハード対策がベースにあってその上で人による確認でハードが生きていることやハードに頼り過ぎない為のハード、ソフトのダブルチェックで問題を防ぐべきだと思います。

って言う議論を製造現場でこの事故を水平展開した際に論議しました。

日本の中枢である羽田なのでベンチマークされるくらいの安全対策をして欲しいですね...。

▲58　▼9

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羽田には地上管制用レーダーもあったはず。

単一の原因で起きる事故は少なく、ほとんどの場合複数の要因が関係します。

どこかでミスが起きることを前提に、それを修正できるシステム設計が重要ですので、じっくり時間をかけて調査し対策を講じてもらいたい。

▲15　▼1

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こうしたミスの見逃しは、十分起こりうることだと思います。

　パイロットは、短時間に多くの判断と決定をする仕事です。どれにも命が掛っているのですが、たくさんのことが同時に頭にあれば、注意力は分散します。

　この事故の場合、もしかすると機長も副操縦士も、心はすでに目前の離陸にとんでいて、風向風速と離陸重量や滑走距離の確認、複雑な出発経路のおさらいなど、一歩先のことを考えていたのでは。

　AI活用で事故が減るという声もあります。これは一面の真実で、もっと研究されるべきでしょう。だが機械には機械の弱点があり、万能ではありません。生き物ではないため「常識」を持たず、人間のように「ちょっと待てよ、これはおかしいぞ！」という、状況全体を疑う反応が出来ない。そう言うふうに作られていないし、恐らく将来もそのように設計することは出来ない。ですから自動操縦重視のエアバスも、昔からしばしば墜落しています。

▲27　▼11

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確認作業の最終確認は本当にむずかしいです。例えば指示→依頼確認→移動→指示者に確認→依頼位置確認→指示者に連絡という「システム」を指令1人受信側 2人でやり取りした時のリスクは指令の1人の方が圧倒的に高いなぜならダブルチェックが入らないからと混雑時には相手を信頼するしかないのです。従ってヒューマンエラーとするならば指示地点に確認シグナルをディスプレイ上か地上に明確なシグナルが必要になります。ヒューマンエラーでの死亡事故は従事者にとって最大のショックです。

▲3　▼9

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共同作業には落とし穴があり、気づけるタイミングがあるのに見逃される。総管理者が声掛けチェックとシート確認が必要だろうね。まだ、原因と対策が出されていないが、現段階で落とし穴の要因に対して対策してもらいたい。

▲19　▼6

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偶然にも機長と副機長2人が指示を誤認していたのですね。管制の指示って英語ですよね。その辺りに誤認の原因があるのか…日本語で「滑走路の手前で停止して待機してください」と言われていたら誤認は生じなかったのでしょうか…日本語ならコミュニケーションミスは発生しないなどというつもりはありませんが。

ずっと気になっていることですが、海保の隊員の方たちが被災地へ物資を輸送する任務ですね、これはどの程度の頻度であるものなのでしょうか。ほとんど発生しない特別任務なら練度の問題もあるのかな、と。海保って海難救助のエキスパートだったり、普段の主戦場は「海上」という印象があります。「航空」の任務はどうなっているのか一般人には分からないです。この点JAL機は航空会社のスタッフなので、あの年始の過密離発着でも対応できたのかな、と感じます。まだ事故調査と原因分析が終わっていませんので、報告書の公表を待ちたいと思います。

▲4　▼17

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複数の人間が誤認をした。現在、引き続き調査中だと思うのですが、その要因が何だったのかを明らかにして今後に活かしていただきたいですね。

指示文言が不明瞭、技術的な問題で音声が不明瞭、誤認を誘発する現場の状況、機長/副機長の精神的/肉体的疲労、等。

例えば、滑走路への進入路にゲートを設けることも一案かもしれませんが、これですらゲートの開閉の担当者がミスをすることが考えられる。残念ながら、いずれにしても100％の方法は無いので、できるだけ、それに近づける努力を続けていくしかないですね。

改めて自衛隊員の方々のご冥福をお祈りいたします。

▲28　▼10

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エマージェンシーの時はとうしても本来の任務の方に気が行ってしまうというのもあったと思う

普段シェアサイクルを利用しているが、用事で出向いた時にそっちに気を取られ返却を忘れたことがあった

許可なしでは発進できないとかフールプルーフ的な機能を組み込んでもよいのかもしれない

▲5　▼7

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航空機事故の多くはヒューマンエラーやルールを無視した飛行で起こっているので、これが無くなれば航空機事故は本当に減ります。

ルールを無視と言っても本当に些細なルールや、いつも無視して常態化しても事故は起こらず無視してる感覚がマヒしてたり等もあります。

例えば車に乗るときに毎回前照灯と尾灯の点灯確認をしてる人は多くないでしょう。でも尾灯が片方消えた状態で走ってる車は年間に2, 3回見ます。悪条件が重なれば些細な事でも事故は起こります。

▲5　▼4

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航空業界において、ヒューマンエラーを完全に排除することは不可能であるという前提のもと、安全確認や運用を行うことが求められます。今回の事例で、誤認があった海上保安庁の機長個人を責めるのではなく、人間は間違いを犯す可能性があるという基本認識に立ち、管制官側がより丁寧な指示と確実な確認を徹底する必要があったと言えます。「正しく指示を出したから問題ない」という考え方では不十分であり、受け手に正確に伝わらなければ、管制官の役割を果たしたとは言えません。

一方で、JAL機の機長にも適切な監視義務が求められます。滑走路上の状況が不明瞭な状態、特に視界が悪く障害物の存在が確認できない状況であれば、一旦ゴーアラウンドを選択し、滑走路の安全を十分に確認してから着陸する判断が望ましかったと言えるでしょう。このような慎重な姿勢が、航空機運航における安全文化の醸成につながります。

▲27　▼20

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事実が判明して良かった。真の要因分析は次の改善に繋がるし間違いに蓋をしたり庇うのは違う。亡くなった方々を攻撃するのではなく次に繋がる多方面からのダブルチェック方法を検討して欲しい。一歩間違えれば数百人の乗員乗客の命が奪われていた。事故当時、JAL機が気づいて再上昇すればことが済んだという恐ろしいコメントを見たが、今JAL関係者も救われたと思う。

▲3　▼9

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海保機は能登に支援物資を届ける任務でしたが、だいぶ出発が遅れていて急いでいた様です。

ミスはこの様な時に起きるものであり、慌てている事から普段は2人以上で確認して、間違えを正していますが出来なかった様ですね。

事故は幾つかのミスによって発生しますが、防止する為に複数のチェックがなされていますが、残念ながら今回はそれが機能していなかったようです。

▲90　▼25

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いわば赤信号の交差点に侵入して時速300キロの鉄の塊にぶつかったわけで、重大事故。

着陸機が来る事は管制システムで検知してるんだからその時は滑走路侵入できないように現場に赤信号設置するとか、できないのかな？もちろん信号機が故障する可能性もあるけど、リスクは減らせる。

人間が無線でやり取りする以上間違いはこれからも起きる可能性はある。

▲1　▼6

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滑走路上に航空機が居ることを管制が把握できるようなシステム等の検討もすべし。

人間だから、人間関係や、怠慢、誤解、忙しさから来るうっかりミス等はゼロにはならない。それを技術でカバーして、限りなくゼロに近づける努力は必要では？

特に、今回は日本の安全にとても重要な貢献をされてきた海上保安庁の方々が犠牲になった事が、特に悔やまれて仕方ない。何とか、この様な事故が二度と起きないように、可能なアプローチを複数検討して対策して欲しい。制度とかだけでな、機械的なシステムの改善や機能強化等も総動員で！

▲13　▼18

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管制側の配慮不足かな。一言付け加えることができ海保機の動きを注視していれば防げた事故です。情報を削り効率を重視したつもりが受け手の誤解につながる状況把握への誤謬を生む環境を用意してしまいました。犠牲となられた方々のご冥福を祈ります。

▲4　▼7

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航空機事故に遭遇する確率は自動車事故よりずっと低いとは言うけれど、ひとたび起きれば命に関わる大惨事ということが多い。機体に傷がついたとかガラスが割れたとかその程度では済まないのだ。

頭ではそうとわかっていても、気にし始めたら飛行機に乗れなくなってしまうし、それでは仕事にならない。アメリカやヨーロッパまで船で出かけるお金もない。だから少ないとは言え確実に存在する甚大な危険を意識から締め出す。見て見ぬふりをする。

ほんとうは飛行機恐怖症の人たちの方が健全な感覚の持ち主なのかもしれないと思うことがある。

▲14　▼14

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既に何回か輸送していて、

その日最後の離陸だったのよね。

疲労もあっただろうし、

それまでが最優先？で離陸出来てたから...という流れもあったのかな。

地震さえ無ければ…

そう思わずには居られない。

時間は巻き戻せないけど、

今後は同じ事故が起こらない様に対策される事を願う。

▲12　▼5

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改めて航空機の安心安全は多くの人の徹底した安全確認の上に成り立っているということではあるが、ヒューマンエラーを無くす為には機器やコンピューターだけに頼るのではなく、管制官、航空機機長、副操縦士を含め機内のクルー全員がお互いのリスクを相互チェックする体制が不可欠だと思う。管制官も単にレーダーや画像だけではなく、複数人での安全確認は不可欠だった。この事故以降は複数人体制となったらしいが、これまでの航空機事故のほとんどがヒューマンエラー。日航機の墜落も一度尻もち事故を起こした機体の細部までの点検を怠った為に油圧隔壁の破壊に繋がり、コントロール不能となって墜落し多くの犠牲者を出した。それ以前にも墜落事故は民間機，自衛隊機に限らずに度々起きている。乗客、乗員を含めていったん空に飛び出せば絶対の安全は保証されない。なので、徹底的な安全管理体制をこれからも構築して頂きたい。

▲3　▼4

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事故当初、Xでは陰謀だ、偽装だなんてのがあったけど、いまだにそう思ってるのがいるのかな...？

で、主要な2人とも誤認したってのは、普通は「そんな事ないだろ？」ってなるけど、立場上の上下や慣れなんかあると、思い込みで、そう言う誤認も起こりえるから、組織としてのあり方も見直すきっかけになればいいな。

何はともあれ、事故の全容究明がなされて、亡くなった方々の死を教訓にしてもらいたい。

▲35　▼9

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被災地を助けに行く海上保安庁の航空機の事故、思い出すと心が痛みます。

機長と副機長２人同時の誤認がどうして発生したのか。大変でしょうけれど、今後のために調べないといけませんね。

また、同じことが繰り返されないために、システムや信号等の改善は出来ないか、検討の成果を願っています。

▲4　▼5

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操縦席に2人居て互いにチェックしあうべきですが、下手するとお互いに「相手が何も言わないから合ってるのだろう」となってしまいチェックが働かなくなる。そういった事はよくあります。

飛行機は駐機場を出てから離陸するまで様々な許可を貰う訳ですが、それらの作業は管制との会話で行われ、記憶によって管理される。これは少し危なかっしいと思います。

人間は「今どこまでやったか」を把握するのが苦手です。毎日何度もやってるルーティンだと特にしう。次から次へ入る注文を記憶で管理している街中華の厨房みたいなもので、たまに注文飛ばす事もありえる。

だから、何らかの方法でシステム化するべきです。例えば管制塔との交信を音声認識で自動的に議事録にして画面上に表示してくれるシステムとかです。

滑走路進入許可、離陸許可、それぞれのタスクについてその許可を未取得なのか取得済なのかも画面に出せれば勘違いを防げるはず。

▲25　▼8

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副機長が管制とやり取りし、離陸待ち1番目です誘導路で停止せよの指示に、誘導路に停止しますと答えたけど、機長は何故か滑走路に侵入し離陸準備したんですよね。

副機長もそう答えて滑走路に入ったことに違和感なしってことだったのだろうか…機長違いますよとかの音声が無いということかな。

通常は滑走路どこどこからテイクオフを許可するって指示がないと滑走路にも入れないし、離陸も出来ないのに、誘導路の指示しかないのに滑走路に入っちゃった、その誤認は何故なのか、生きている機長に誤認に至った思考を聞いて、再発防止に繋げてほしいと思います。

▲40　▼6

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更新記録から誤認識して侵入したのはもう間違いないだろう。

ただ、さらに、なぜそれが起きたか、管制は侵入を感知できてたのか、できてなかったならそれはなぜか、できてたら回避指示できなかったのか、旅客機側も認識できなかったのか、どこか他にミスがなかったか、究極は何かどっかで食い止める術はなかったのか、そういうことを網羅的に検証してるから時間がかかるのだと推測します。当事者、関係者もこの調査だけやってるわけじゃないだろうし。とは思うものの、そこから得られる教訓に基づいて再発防止を図るのであるから、迅速にはお願いしたいところです。

▲0　▼7

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自分は、海外の空港の管制官とパイロットの英語の無線でのやり取りをよく聞きます。

この事故が起きた際の管制官の指示が、海外の管制官があまり言わないような言い回しだった事が気になります。

事故当時管制官の海自機への指示が、holding point at C5という指示は海外の管制官は自分の知る限り使わないです。

大抵は、hold short of R34

(34番滑走路手前で待て)という指示が多いです。

管制官の重要な指示は、国際的に統一されないと、指示を与える側も受けた側も英語を母国語としない人である場合、勘違いが起きて危険だと考えます。

▲153　▼97

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滑走路への入口に信号機とか電光掲示板みたいなのって難しいんでしょうか。

高度な安全確認が必要な事が口頭指示、確認だけだとしたら、聞き間違えなんかも起きる可能性は有るのでハード面も何か対策して欲しいと思います。

▲41　▼29

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パイロットは人間です、2人いても緊迫した状況や疲弊度によってもミスはありえます、今回は被災地の支援という事で通常とは違う緊迫感があったのかもしれません

2度と同じような事故が起こらない教訓にしてほしいです

▲2　▼7

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海保機側の管制指示の誤認を誘発したのは①滑走路侵入信号機の故障（情報公開されていた）の可能性はないか②当該海保機が元旦の能登地震被災地支援の任務中だった事から隊員の健康管理に問題がなかったか等々事故再発を防止に役立つ議論を期待します。

▲3　▼13

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当時も指摘されてましたけど、管制塔には滑走路誤進入の際にアラームが鳴る装置がありますが、しょっちゅうエラーが起きるらしく、管制官はまたかと思ってスルーする場合があるそうです

誤進入したらモニターの場所が赤く光るらしいのですが、夜に赤くなったら分かりそうなものなのに、見逃していたかスルーしたのが今回の発端でしょう。誤進入したのを最終確認するのは管制官でしょ

パイロットだけの責任じゃ無いと思う

▲35　▼19

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この事故以降、航空関係で大小様々なトラブルが起きてるのがとても気になる。

今までもあったけど公になっていなかったというよりは、人手が足りていないのかなと思わせる事が多い。

たくさんの人の命を預かっている業界だと思うので、色々物価等高騰しているけどどうか人件費を削って運営するようなことはしないでもらいたい。

▲10　▼5

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もうちょっと時代が進むとAIさんが機長副機長に介在してこういう事故を減らせると思うんですよ。あと5年くらい。　それまでは外側のシステムでこういう穴を防ぐ努力をみんなしないとだめですね。やっぱり滑走路に侵入できる信号が一番わかりやすいとも思うんですけど、羽田みたいな混雑空港でそれが使いものになるかどうかも悩ましい

▲3　▼17

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少なくとも『誤認の余地がある運用』という事

例えば、踏切で遮断機が降りていたら進入禁止である事は誤認の起きようがない

(ドライバー・歩行者の心身が正常である前提)

今回、誤認が起きたのが

・運用の問題なのか

・意識の問題なのか

・パイロットの心身の問題なのか

・空港の問題なのか

・指示の問題なのか

更なる徹底的な追求が必要ですね

誤認の余地がある状況はあってはならない

▲10　▼11

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誤認した機長、副機長を責めようとは思いません

管制の言葉をどこぞの議員のように寝ぼけて聞いて訳ではない事は明らかですから。

誤認して滑走路を通過してしまう、入ってしまうというニュースは時々耳にしますので珍しい事ではないのでしょう

事故にならなかったからとパイロットの誤認で終わらせずに、どの表現が誤認を引き起こしたのか、どういう表現であれば誤認しないのか、聴覚以外の視覚などで管制指示を再確認する手法は無いかなど再発防止策をしっかりとってほしいと思います

可能かは不明ですが滑走路前では必ず一時停止を行う、停止線で止まってから管制官に連絡し許可後、進入するようにするとか

今回のようにどこそこを通って何番滑走路にと指示してしまうと時間差で移動中に滑走路内に車両が誤進入しないとも言い切れません

手間を惜しまない事も必要ではないでしょうか

▲0　▼4

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この管制塔とのやり取りを見ていると、管制塔の指示があやふやな指示に思える　「こんばんは　１番目C5上の滑走路停止位置まで地上走行して」とあるが、「滑走路停止位置で待機していて下さい」と言えば勘違いは起こらなかったのではないですか　管制塔の指示方法を改めてマニュアル化して支持を統一した方がいいと思います

▲19　▼26

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この出来事は、本来なら起きないはずだっただろうに。。。

正月、地震、出発の遅れ、等々が焦り等を誘発して

誤認識が正常な認識と捉えてしまった事で

起きてしまった。

この真相がわかる事で、将来の防災等の緊急発進の際のマニュアルに活用して、過去の事故も今の安全に活躍してるのだから、きっと未来の安全に活躍するだろう！！

例えば、当たり前かもしれないが緊急性の高い飛行機が飛び立つ時は、上空の飛行機は旋回して回避とか、最終的には管制官の指示、目視確認が最大の安全なのかな。。。

しかし

１年が経とうとしてますが、再度、

亡くなられた海保の方々には

お悔やみを申し上げます。

確か、機長助かり身体の状態は大丈夫だったのか。。。

そして自身を責めないで欲しい。。。

▲16　▼30

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誤認しやすい言い方であったことも問題でしたよね「ナンバーワン」という。

機長副機長だけの問題にすることは簡単ですが、人為的ミスを防ぐ何かがなかったという大きな問題がある。

停止線に止まってと言ったが止まらなかった。ここも止まったことの確認はされたのか。

聴覚だけの個人的な認識に頼らず、相手がどういった認識を持っているかを確認する。併せて遮断機などあれば不慣れでイレギュラーな職務であった海保機が目視でもダブルチェックできたはず。

慌ただしく離陸着陸を繰り返す羽田だからこそ、何としても事故は起こさせないという気概を物理的な形にせねば。

▲3　▼11

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ナンバーワンと言う離陸や着陸順を示す用語。夏頃から国内でも使用が再開されています。旅客機では世界で通用する必要な共通用語です。使用が再開されたと言うことは、この用語に慣れない海保機側の理解不足が原因と断定されたのでしょう。他の方のコメントにあるように、旅客便の過密な羽田空港に海保機を離発着させている危険性が明らかになった事故でした。

▲13　▼4

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この事故は、能登地震の災害救助に向かうはずの飛行機でしたね。

地震だけでも驚いたのに、そこに向かう飛行機まで事故に遭ってしまうという…負の連鎖が続きました。

どうか来年こそは、穏やかな年になってほしいと思います。

▲4　▼0

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ネット上にある航空機の無線を聞くと不鮮明で聞き取りずらい印象があります。

こういう重大な結果を招く可能性がある管制をあのコミュニケーションでやってること自体に問題があるように感じてしまう。

なぜ信号をつけないんだろう、というのは素人考えなんでしょうか。物理的な信号ではなく、コクピットに表示されるのでもいい。技術的には何も難しいことはないと思うんですが。

▲8　▼12

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これだけ技術が進んでいるのに

航空機のコミュニケーション方法が無線だけだからね。。。

それでも安全に運行できているのは

現場の方々の並外れたスキルの賜物でしょうが

はやくビジュアルや機械的な安全対策も含めた

複数のチェックが出来るよう期待しますね

設備はなかなか厳しいでしょうけど

通話音声をAIが分析して警告を与えるとか

今の技術で十分出来そうかと思うんだけどね。。。

▲2　▼5

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最初の頃から報道されていたけど、独特の言い方が、すごくわかりにくいと思ました。他の機もあり、誰が何番目かがとてもわかりにくく、、、。震災の為に向かう方がこういう目に遭われて本当にショッキングで心が痛い事故で次に繋げて欲しいです。関係者の方の心の傷も回復されますように。

▲385　▼160

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人による確認では、必ずミスが出る。

複数人による復唱なんてなんの意味もない。とまで言わないけど、それでそれだけのミスを抽出できたのか？と思う。

こういう大きな事故は滑走路への侵入、退出で起きているなら、システムによる制約抑止が必要ではないですかね?

人による最終確認は限界だと思う

▲2　▼6

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管制指示の誤認とありますが、内容は公開後確認するとして、操縦者の義務として航行中の見張りの義務があります。滑走路進入前に操縦者が少しでも着陸進入中の航空機の着陸灯を見て違和感を感じていれば、また、違う結果になっていたのかもしれません。

▲3　▼5

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普通は滑走路進入する前に、左右の安全確認を行います。

きちんと確認できていれば、少なくとも着陸機が近づいてきてるのを

認識できたはずです。

そもそも、決められた手順を決められたように実施していなかったのではないでしょうか。

▲10　▼8

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おそらく、ボイスレコーダーの内容だけならすぐに結論は出ていたんだろうけど、人が５人亡くなった事故だから、慎重に慎重を重ねていたんだと思います。

今回時間がかかったのは致し方ないと思います。

救助活動や救援物資を届けられなかった事の方がさぞかし無念だったと思います…

ご冥福をお祈り致します。

▲33　▼33

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亡くなった人たちに鞭を打つようなことになるがヒューマンエラーによって起きた事故というわけで完全になくすことはできなくともこういう事故を減らすにはどうしていけばいいのかということをこの調査結果から改善策を導き出すことが重要なんだよな

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音声だと聞き間違うリスクがある。

滑走路上の定位置にデジタル表示板を設置して視覚で指示できる様にしたら良い！

更に、管制官側のボタンの押し間違い防止のために、同じ滑走路で着陸指示が入ってる間は離陸側が滑走路に入れるボタンが作動しないようにしていたら同様の事故は防げる！

あとは、停電時や視界不良時の対応等をマニュアル化させてあらゆることに対応できるようにしていたら良いのでは？

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機長の集中力欠如が原因だと思います。ルーチンワークになっていると、No1とか言われて、誤解や鵜呑みにしまったのでしょう。ルーチンワークの落とし穴です。この事故ではスタッフが最高のチームプレーで乗客を救ってくれたことが誇りです。

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赤信号を横切ったら警告音が出て機内に流れる

同時に管制室にも警告音が流れる仕組みに出来ないものか？

信号機の故障は事故に繋がるので予備を用意しておくとか色々方法はあると思う

近年に重大なヒューマンエラーが２３件も起こっているのは国交省の問題で解決しなければ似たような事故がまた起こるのでは？

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もし機長も副機長も誤認していたなら、管制官の指示の明瞭さも疑わなければならなくなる。

管制官はかなり早口です。時々捉えられない場合もある。明瞭さにかける場合確認をやり取りする物だが、機長も副機長も誤認したという事は確実にそう聞こえたという事。

もしそうならこれは修正が相当難しい。管制側が2回繰り返し3回目にはフォネティックでなどを規則化するしかない。

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詳しいことは知りませんが、指示内容って必ず復唱するのではないのかな？

復唱しても気づかなかったってことなのでしょうか？

何事も「絶対」なんてことはないので、ミスした人を責めることはできません。

これを機にミスした人を守るための仕組みをしっかり見直してほしい。

▲7　▼2

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元航空管制官です。

パイロットミスがクローズアップされていますが、この事案にはもう一つ当直飛行場管制官の滑走路誤進入警報装置見落としという重大な要素があることに刮目すべきです。

もし当該管制官が誤進入に気付き海保機を滑走路から離脱させるか、JAL機に着陸復行を指示していればこのような重大事故には至らず、海上保安官の尊い命も救うことが出来たのではないかと考えます。

滑走路誤進入警報装置が警報を出しているのに何故当該管制官は気づかなかったのか？

またフィールドウオッチを常にしているにもかかわらず何故海保機の滑走路誤進入に気付かなかったのか？

これらの原因究明も急務です。

管制官のバイブル「管制方式基準」には「管制業務」は次のように定義されています。

航空機相互間及び走行地域における航空機と障害物との間の衝突予防・・（以降略）

管制官後輩諸君には上記を肝に銘じて業務に励んで頂きたいと思います。

▲8　▼5

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これは素人の想像の域のことに過ぎない。

海保機には自機が滑走路から離陸しようとする場合、自分の後方から着陸機が来るとの概念が薄いのではないかと感じている。（あくまで素人の思い込みに過ぎないのかもしれないが）

そう思う根拠は、自分が現役時代は羽田空港のヘビーユーザーで待ち時間に航空機の離陸着陸を眺めて時間を潰していることが多かったが、偶に海保機が離陸する場合、事故があったＣ滑走路やＡ滑走路などよりも、海保の格納庫が近いB滑走路の陸側から海側に向かって離陸する場合が多い様に見受けていた。（データ上で確認したものではない。）

B滑走路は基本的には横風時に海側からの着陸に使われるもので、陸側に離着陸するのは見たことがない。B滑走路を海側に離陸する場合、陸側からの着陸機に留意する感覚はないのではないかと思う。それをC滑走路で遣ってしまった可能性を考えてしまう。

▲3　▼6

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あの事故からもうすぐ１年ですか

海保機側には死者が出たけど、日航機側に一人も死者が出なかったのが幸いです。

昔からヒューマンエラーを無くそうと対策はしていますが人間が操縦する以上絶対に無くならないと思います。

物理的に機体を動けなくする、飛べなくする、着陸出来なくする等のセーフティ機能を考えないと事故をゼロには出来ないでしょう。

▲2　▼0

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操縦士、副操縦士の誤認というが、優秀な人でも誤認はある。ヒューマンエラーは必ず起こるという前提でシステム的に補助しないとまた同じことが起こる。

信号機では無く侵入禁止場所に入ると警告が鳴る、など簡単な対策で事故は防げるはずだ。

▲8　▼3

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人間がやる事だから、必ずミスはあり得る。

通常なら二人とも誤認することは殆ど無いのでしょうけど、震災対応で何往復も飛んで、疲労が蓄積していたのでしょうね。

そういうヒューマンエラーを防止するための措置が空港管制側にあったにも関わらず、そちらも見過ごされてしまい、このような事故になった事は残念。

隊員のご冥福をお祈りします。

▲4　▼1

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ヒューマンエラーの原因の一つとして、意見を言えない権力傾斜（今回では、機長＞＞副機長）もあるのかな？

海保のことは知らないが、元国策航空会社のコックピットで感じた思い出はコパイは汗だらだらだった。でもAN.では良い意味でリラックスしていた。

日頃から上下関係なく意見を言える環境整備が必要と思う。

▲4　▼2

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具体的にどういった単語で指示しているのかわかりませんが、ちゃんと聞き違いが起こりにくい言葉を使用しているのでしょうか？

もし「滑走路の手前」という言い方をしているならば、手前という言葉を聞き漏らしたり、滑走路という言葉に引っ張られて勘違いすることもありそう。滑走路の手前の位置に何か名前を付けて、全く別の指示に聞こえるような工夫がしてあるならいいですが。その辺も知りたいです。

▲2　▼11

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事故の直接的な原因が、海保機の乗員の管制指示誤認と明らかなった。

一部に管制官の指示があいまい、との指摘があるが、それは誤解であろう。Holding Point は誘導路上の停止位置で、滑走路(Runway) には存在しない。

Holding Point に地上走行しろ、という管制指示を滑走路への進入許可（Line up and wait) と混同したのは、明白に海保機乗員の事実誤認だ。

ただ間接的な原因として、「順番が先頭である」との追加の非公式メッセージが管制官は「離陸機の中で」、という限定した意味だったが、明確な言及はなかった。それゆえ海保機が緊急業務遂行の中で「滑走路の離着陸機全体で進入優先権を与えられた」、と勘違いした可能性が高い。

現在は「着陸機がいます」というメッセージが付加されているようだ。非公式のメッセージも運用上重要だろうが、誤解されない情報伝達も不可欠だろう。

▲6　▼2

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企業体質、企業風土というものは、そう簡単に変えられるものではないですね。

御巣鷹山の事故、2010年の事実上の倒産、最近の機長の飲酒の言い訳など、沈まぬ太陽のモデルにもなった古い体質がまだ抜け切っていないのでしょうか。

今後また大きな事故を起こさないことを願うばかりです

▲3　▼20

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飛行機が滑走路に居れば、機長も副機長も認識できるはず。

気が付かなければ、視力検査のやり直し。

管制塔の指示や、やり取りも最重要ですが、目視で滑走路の飛行機にぶつかりそうなら、滑走路の上を飛んで、着陸は止めれば良いだけ。

管制塔だって間違いゼロでは有りません。

良く見て運転して下さい。

▲2　▼14

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副操縦士が機長に物言えたのかが気になる。民間は対等に対応と厳しく訓練されるが、海上保安庁など上下関係明確な組織は物言えないケースあるからな。

もし物言えてもダブルチェックでダブルミスは厳しいな。復唱がただの儀式になってた可能性もあるな。

▲21　▼2

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ヒューマンエラーは慣れと惰性だと昔勤めていた会社で言われた。いつもの業務、仕事上の信頼関係、ベテランが間違えるわけがないという認識。なので、口を酸っぱくして相互牽制という、お互いの仕事を疑ってかかれと教えられた。それが仲間も自分も守ることになるからと。ヒューマンエラーを聞くたびにそれを思い出す。

▲0　▼0

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これも自衛隊が絡んだ悲惨な事故だったが、2023年4月に宮古島沖合で墜落した自衛隊ヘリ墜落事件については全く報道が無い。2024年に起こった同種事故は詳細報告がなされているのとは極めて対照的で、国、防衛省、自衛隊が意図的に隠ぺいしようとしているとしか考えられない（当時、周辺海域を航行していた中国軍事関係船との関係）。墜落したヘリのフライトレコーダーは米国でないと解析不可と報道していたが、国民の関心が低下するのを狙った時間稼ぎとしか思えない。翌年の同種の自衛隊ヘリ墜落事故では早々にフライトレコーダーの解析が行われている。報道各社もこの事故については死んだ貝のように口を閉ざしている。国から強く大きな圧力がかかっているのは間違いない。国が公にできない何かがあった、事故が大きな国際問題に発展し、それに対応できないから蓋をしている（させている）としか思えない。このような事件、過去にもあったが・・・。

▲7　▼3

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羽田空港では事故後に滑走路の誤進入の警報が付いたと聞いたが、今だに航空機の運行は感度の悪い音声無線に頼っているからヒューマンエラーが起こる。早く文字表明など視覚認識出来る物を取り入れるべきです

▲4　▼1

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滑走路に誤侵入している状況に対して管制室か直ちに注意喚起が出来る環境作りをしなくては事故は無くならないのでは？

乱暴な言い方をすれば

能力の低いパイロットだらけでも飛行場内に限っては管制官の鋭い監視で安全をコントロールできる環境作りをしなくてはならない！

と感じます

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離陸機のヒューマンエラーで起きた事故であり、今後も操縦するのが人間ならヒューマンエラーは発生しうるものなので、再発防止策としては、まさに着陸しようとしている着陸機側のパイロットにシステム面で前方滑走路上に障害物あり！というアラートを表示させるしかないですね。着陸しようとしている側はさすがにこのアラートを見逃すわけありませんから。

▲4　▼0

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原因が何であろうと根本的な対策は、順番待ち機を滑走路に物理的に入れないようにすればいいだけですよ。どうやるか？を考えたほうが役立つ。安全第一とか言いながら、少ない滑走路の有効活用とか聞こえの良い言葉で効率を求めている結果です。一時しのぎ的な対策ありきの調査結果になりがちという、原因調査がいちばん非効率ですよ。

▲7　▼0

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彼らは航空用語を覚えるだけでパイロットに成っているから、英単語の意味やニュアンスは理解していないし会話も出来ないはずだ。

そんな浅い英語力では、ナンバーワンを離陸許可と誤認するのはあり得るだろう。指示を復唱するだけで別の表現で確認する能力は無い。無いから確認しようとはしない。

報告書がそこまで踏み込むことは避けると思う。何故なら、民間と同等の能力を義務化すれば海上保安庁のパイロットはいなくなる。

▲20　▼25

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もちろん検証、今後の対策など、やらなければならない事はやって欲しいですが、機長だけがたらればの世論に叩かれるような、亡くなられた方の後を追ってしまうような構図だけは防いで欲しい。しっかり周りの方達は心のケアをしてあげて欲しい。

というか、外野は個人を批判することのないようにするべきだと思う。

▲2　▼5

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実際の英語でのやり取りを公開してくれないかな。聞き間違ったのか、ちゃんと聞いて意味を取り違えたのか、そもそも海保と民間でタームが違うのか、単なる「誤認」判定じゃなくて、この辺の詳細な解明が今後のためにも必要だと思うよ。

▲86　▼50

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慎重な調査が必要なのは理解できますが、あまりに遅すぎます。海保側の機長は生存しているのですから。音声記録はあくまでも事実の確認でしょう。敢えて発表を遅らせている訳ではないと思いますが、逐次公開し、必要な応急処置に繋げていってほしい。民間機側に死者が出なかったのは偶然。

▲12　▼8

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No. 1って言われたら当然優先して離陸だと思う。

先日、着陸間近でＮｏ．２って言われたけど目の前に着陸機が２機いて、この間に入るのかと思ったが先行機は着陸許可を既にもらっているから数に含まれてないという事でした。なので正解は最後尾につくです。

ただ先行機の着陸許可がいつ出ていたかなんて分からなかったし、No. ２って言われてもって感じです。

とりあえず危ないので最後尾に行きました。そしてそれが正解でしたという話

▲1　▼13

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主因としては

①機長、副機長の管制指示誤認　

ヒューマンエラーは必ずあるから事故防止のために管制官側、降下してくる機長側にも防止義務はある（主因ではないが）。

②管制官によるエラー

４０秒も滑走路に停止していたのに機長、副機長に指示誤認を伝えて移動するように伝えなかったこと。

停止している機体があるから降下予定の機体に待つように伝える必要があった。

③日本航空の機長・副機長によるエラー

降下前に必ず滑走路に機体がないか確認する義務がある。

④滑走路前の交通信号機がメンテナンスで使われず（そんな状態なら、管制官はより注意必要だったのでは？　そもそも視認性悪い夜中にメンテナンスで使えないこと自体どうなのでしょうか？）

アクシデントは複数要因が重なって起こるというけど、まさに見本のような例。

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機長も副機長も管制指示を誤認か 運安委が音声記録公開へ 羽田事故

機長も副機長も管制指示を誤認か　運安委が音声記録公開へ　羽田事故