[239193]海保機側、管制指示を複数回誤認か　羽田衝

( 239197 ) 2024/12/25 15:32:39

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海保機側で唯一生き残った機長は事故当時メンタルが心配されていましたが、その後の体調は問題ないのか気になります。

羽田は過密ゆえ海保は使わない方向になったとも聞きます。お正月と能登の大地震が重なった不幸な事故でした。

事故調査を今後に役立てて欲しいと思います。

▲491　▼73

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海保の方が厳しい環境で運航していたとしても、滑走路に進入できる指示が来て無いのですから誰も海保機の動きは予想出来なかったと思います。

通常こうだからは通用しません。滑走路の進入はどんな時でも許可が必要です。No.1と言われようが進入許可にはなりません。

自家用機レベルの話ですが忙しい現場ではこのような事が起こりえます。

唯一滑走路誤進入システムが正常作動してましたがそれまでの運用で正しい運用方法が確立されなかったのが残念です。

▲222　▼34

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相当深刻な事実だ。衝突に直結する重要な指示を複数回、複数人で確認して誤認している。

さらに存在しない指示を聞いたとしている。機長が生存していなければわからなかった事実だ。

現場の状況から管制官がそのような指示を出す事はあり得ない。事故のショックによる記憶の改変などがあるのだろうか。

このような誤認がありうるという前提で機械的、物理的に誤進入を阻止するシステムの早急な整備が必要だ。

▲185　▼21

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海保機の方々も、急ぐ気持ちから、管制官の指示を自分たちに都合のいいように誤認したのかもしれませんね。相手の言葉を自分に都合のいいように誤認するって、結構あることだと思います。悔やまれる誤認ですね。管制塔側でも、警告ランプだけでなく、けたたましいくらいのブザーが鳴るようにするとか、ヒューマンエラーを防ぐ対策が必要でしょうね。

▲246　▼32

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羽田空港で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保機の機長が管制官から少なくとも2回離陸に向けた許可を受けたと説明しているとの事である。許可が出ていないのに機長と副操縦員は「問題なし」と確認し合って滑走路に進入していた。海保機側が管制の指示を誤認したのか「思い込み」なのか。羽田空港に限らず同一滑走路を共有する際は細心の注意が必要だが、人間の確認には思い込みなどのヒューマンエラーが起こり得る。今後はAiなど活用して緊急時に非常アラームや非常停止できるトリプルチェック安全システムの開発が待たれる。

▲70　▼34

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滑走路進入直前に衝突防止灯を白色に切り替えたとの会話がある。航空法上は間違いではないが、羽田の滑走路灯は白色と黄色。小型機の白色灯では衝突防止の用をなさない。機種によっては切り替え前の赤色灯も同時点灯できるものがある。

事故回避にできるものは積極的に活用して欲しい

▲37　▼35

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痛ましい事故だ。21世紀も4分の1に達しようとしており、今やAIも当たり前の時代に突入しようとしている。人間は機械ではないので、どんなに気を付けているつもりでも誤解や見落としの可能性はある。今でもいろいろな警報やシステムはあるが、テクノロジーへの投資をさらに行い、こういう悲劇が起きないように研究開発を重ねてより良くしていくしかないだろう。

▲115　▼34

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人間が作業するものは必ずヒューマンエラーが起きるので、それに対応するセーフティー対策がある。

今回の場合はそのセーフティー対応（誤進入しているという警告表示を担当管制官が見落とす）部分が機能しなかった。

このセーフティー対策事態もヒューマンエラーな訳だから、さらにセーフティー対策も考えなきゃいけないよね。

変な例えだけど、医療機器の警告音を無視したのような意図的ものではなく、凝視するようなものじゃない画面の色警告のみだった訳だから、今後は警告に気づく仕様にしたりも考えなきゃよね。

▲139　▼32

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管制官=信号　海保機は赤信号を無視して進入したのと同じ　しかも羽田基地所属だから、普段からNo.1という言葉を耳にしていたし、それに従い使っていたはず

羽田管制で事故を受けてNo.1という言葉を使わなくなったが、パイロット等からの要望で今は以前のように使われている　運航上必要という内容だった　そもそも、何十年もNo.1 を使ったやりとりをしてきて、事故は発生しておらず　いかにこの機長はじめ乗組員が、慣れたところでなぁなぁ運航をしていたのかがよく分かる　海保が日本の海を守ってくれてるから今がある事を本当に感謝しないといけない。でも、職員が亡くなり　JAL機の乗客乗員の命を危険にさらし　年始の各航空会社の運航　それを利用する何万人に迷惑をかけたのは事実。美談にしようとする方もいるが、なら、地震が発生し救援物資を運んでくれているトラックが赤信号無視して事故してもいいのか？それは違うと思う

▲42　▼6

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どちらが悪いというわけではなく、そういうミスが発生する余地があるシステムだと言うことだ。

英語の誤認もそうだけど、最終の進入までにいくつかのチャネルに切り替えるらしいので、そこはどうだったのかな？

また、管制塔が進入に気が付かなかったのが問題。これは気がつくようなシステム（アラートを大きくするとか、警告を強調してみんなが気がつくように）に変更することはできるだろう。

▲17　▼32

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もうあれから1年か。あんな大事故にも関わらずJAL機側に死者が出なかったことは不幸中の幸いだったけど、1/1の能登半島地震に続き1/2のこの事故とお正月から衝撃的なニュースだったのを覚えてる。

来年のお正月は何も悪いことが起きることなく皆が安全に迎えられますように。

▲30　▼0

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管制用語は決まっている

滑走路内待機は「line-up and wait RWY 34R (滑走路番号)」

離陸支障なしは「Cleared for Takeoff」で離陸許可

これは世界共通の用語で、管制官に復唱するのも同じ

記事ではそれ以上のことはわからないから、詳細は報告書を確認したい

事故に至った原因の究明が空路の安全にとって重要

▲35　▼1

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前日に発生した能登地震の救援物資を運ぶという重要な任務中であった事には感謝しかありません。しかし「前日に発生した能登半島地震の支援物資を輸送する任務だったため、管制官が離陸順位を優先してくれたと考えたという」それは思い込みでありおごりです。慎重さに欠けていたのか経験不足なのかという言葉で片付けられるほど結果は軽くありません。

▲41　▼16

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やはり、連鎖的なミスで起きてしまった事故だったと思えます。海保機側の勝手な判断と、そして、管制側でもモニターに警告表示があったにもかかわらず、それを見逃していた。十分に回避は出来たと思えます。残念です。これを教訓に改めて改善へ向かってほしいです。亡くなられた方の冥福を祈ります。

▲20　▼13

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警告表示は出ていたとのことだけどその表示は見落とす程度にささやかなものなのかな?

非常に危険な状況であるのだから管制官以外にも伝わる大袈裟な警告方法をとってもいいし、管制室の外の者にも気付く警告表示に直ぐにでもアップデートした方がいい

▲123　▼21

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人間だから、状況環境によっては思い込みや勘違いは必ずある。

其を防ぐ為には相互復証物理的な障壁システムが必要。

誘道路から本滑走路進入口には物理的可変障壁or可動ゲート(管制官ｰパイロットON,ON)なりを設置が事故防止に有効では?

▲15　▼20

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このやり取りを聞く限り、具体的でない内容が散見されます。

例えば、滑走路手前の停止位置まで移動で、機長は滑走路上の停止位置まで移動し停止した、なんて最たるものです。

ここで一番重要なのは、誘導路上で停止なのか滑走路上で停止なのか、が双方とも明確に発信せず確認できていなかったことです、機が今どの位置にいるかの把握は基本以前の問題ですが、混雑し錯綜する空港に於いては絶対必要な最重要情報です。

たった一言、滑走路手前の「誘導路上の」停止位置まで移動、とあれば海保機はナンバーワンが有ろうが無かろうが、絶対滑走路には進入しなかったでしょう。

誰かを悪者にするのではなく、必要なことは再発防止です。

▲10　▼34

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元日に能登地震が無ければ、能登に帰省していた人は巻きこまれ無かった。

能登地震が無ければ、海保職員が緊急招集されて2日から飛び回る必要なんて無く、こんな事故にあわなかった。

ただでさえ、過密飛行ダイヤというのに、年末年始で人手不足で運用する管制塔。

いくつものミスや不運が重なったとはいえ、何かが機能していたら防げた事故でした。

▲5　▼13

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これまで長い間国のため、国民のために勤務してきた仲間が亡くなり、自身が事故を起こしてしまったことについて、機長は、慚愧の念に耐えないだろうが、再発防止の方法として、AIを利用して、管制官の指示とパイロットのリードバックが異なる時には瞬時に警報を出すとか、自動ブレーキが掛かるとかのフェイルセーフにAIを活用してはどうだろう。

コニュニケーションエラーを失くすためのトレーニングには限界があるのかも知れない。

▲25　▼60

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＞機長はさらに、管制官から「C滑走路、離陸支障ありません」との指示があったとも説明したが、該当する管制官の言葉は音声記録になかった。

事故のドタバタで記憶が混乱していたのかもしれないが、記録にない音声が本当に聞こえたと信じているのならパイロットには不適合と言わざるを得ない

医学的には幻聴という症状だろう

幻聴があらわれやすい疾患もある

この機長が操縦桿を握ることはもうないだろうが、同じような人がいないか、海保もJALやANAもしっかり調べた方がいいと思う

▲12　▼3

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能登に行こう、能登に急がなくちゃーと気持ちが焦って居て聞く言葉全てが自分達の思いに代ってたのでしょうね。

誤認防止のために正副パイロットが搭乗して居たけどみんなが同じ気持ちだったんでしょう。

結果不幸な事態に成ってしまったのが残念です。

こう言う時にもどこかで気が付く手法を考えておく必要が有ります。

今後に生かして亡くなった方達の重みを生かしてもらいたい。

▲263　▼115

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海保機は搭乗員の乗っていた首元から胴にかけて直撃し、コクピットから脱出できた機長1名を残して全員殉職。コパイも亡くなったとか。悲惨な事故でした。

乗務していた機長はベテランパイロットとか記事に載っていたと記憶していますが、震災の救助に向かう際の救援機。焦りと疲労でいっぱいいっぱいだったのかもしれませんね。

管制官も順位を告げて「待機維持せよ」というべきだったとは後知恵可能ですが、海保だけに妙な「言わんでも解かるやろう」感覚があって事故につながったとすれば、残念。

海保も管制官も再発予防に役立てるよりないですね。ご冥福をお祈りします。

▲39　▼51

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海保機は海難事故などの捜索救援のため旅客機に対して優先されることが多いと思います。今回も救援物資輸送なので当然優先されるとの思い込みもあったでしょうし順位が1番と告げられてたので多機が先に入るとは思わなかったのでは無いかと思います。

▲5　▼24

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メーデーでも検証されているとおり、航空事故の主な原因はヒューマンエラーであります。

この中間報告を見れば最大のエラーは無線の聞き取りの間違いではなく「誤侵入の警告表示」を管制官が見落とした事です。

過去の事故でもあるように物理的な防止策を構築しても、その警告を無視や見落としによって大事故に繋がっています。

ユーバーリンゲン空中衝突事故の悲劇を見る限り、管制官もミスしますので警告が出た時点でもっと有効的な対策の仕組みを早急に構築すべきです。

あと個人的に思うのですが、この2024年にもなってあの不明瞭な航空無線のシステムに進化はないものなんでしょうか？？？この辺の根本的な解決も今後のために図ってもらいたいものです。

▲34　▼70

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ヒューマンエラーを防ぐ為に、何度も確認、復唱させても、やはり事故は起こってしまう。事故を防ぐ可能性は確かに上がるが、やはり完全に防ぐのは無理なのですね。銀行のシステムで大規模障害が頻繁した時も、ソフトウェア更新での不具合とは言うが、それを扱っているのは人間。可能性がゼロで無い限り事故は起こる。

▲5　▼2

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C5はインターセクションディパーチャーで、C5指示が出た時点で優先離陸できるのが羽田運用。通常滑走路手前を走行してるあたりでtakeoff命令が出るが、管制官は失念した。海保はtakeoff指示待ちで滑走路上で待機。なので離陸灯が付いていなった。管制官は海保にC5指示出したときにJAL機が迫っていたならJAL機をゴーアラウンドさせるのが正解。あるいはJAL機がもっと早く着陸するものと錯覚していたかもしれない。

▲24　▼64

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管制官、ジェット機双方の漫然としたイージーミスが招いた悲劇。しかも能登への支援の為の緊急フライト。このような場合、海保機を先に離陸させられなかったのだろうか？もちろんJAL機も既に着陸体制に入っているからいきなり回避は不可能だとは思うが、このような事故を防ぐ為の管制官。管制官側の指示前後の安不確認認も一因。レーダーだけでなく視認を怠ったことも、一人の管制官だけで安全確認をしていたり、双方が無線での交信の伝達齟齬がどちらも漫然とこなしていたから起きた事故。過密空港だからこそ複数人で指示した航空機の動向を目視を含め安全確認をしていれば起こらなかった。その後運用の見直しもされたようだが、航空機の事故はほとんどがヒューマンエラーが起因している。双方共に国家資格を有し責任のある職種をされているだけにとても残念な事故だった。亡くなられた海保隊員の皆様に改めて御冥福をお祈り申し上げます。

▲10　▼46

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事故が発生するときは、複数のミスが重なったときです。

様々な事故への対策として教育や装置を拡充していきますが、薄れていく瞬間があるのです。

そして、ヒューマンエラーの原因は、思い込みが多いです。

緊急時対応なので、優先してもらえているという思い込みがあったので、自分が早く出立できるように解釈してしまっている気がします。

▲0　▼0

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事故原因は機長、副機長ともに管制からの指示を誤認していたことに

加えて、管制塔でも海保機が滑走路に誤侵入していることに気付かなかった

ということのようだ。

思い込み、疲れ、慣れからヒューマンエラーは発生するが将来AIがさらに

発達すれば、こうした事故は劇的に減少するだろう。

▲4　▼9

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この手の報告聞くと、つい「誰が」と犯人さがし、

挙句の果てに勝手にどんな罰則が適切か！？といったコメントになってしまいますね。

事故調査の際、誰に（どこに）原因があったか。それは重要ですが

それを突き詰めるのはそこに罰を与える為ではなく

「それをどうしたら防ぐことができるか？」を考える為に行っています。

誤った正義感で誰かを責めたりすることはせず

こういった過去の事故・教訓を、他人の評価の為に使うのでなく、

今まさに目の前にある「自分の」行動を戒める為に活かすとともに

こういった不幸な事故が少しでも減ることを祈ります。

▲31　▼11

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素人の想像の域のことである。

海保機には自機が滑走路から離陸しようとする場合、後方から着陸機が来るとの概念が薄かったのではと感じている。

その根拠は、自分が現役時代は羽田空港のヘビーユーザーで待ち時間に航空機の離陸着陸を眺めて時間を潰していたが、偶に海保機が離陸する場合、事故があったＣ滑走路やＡ滑走路などよりも、海保の格納庫が近いB滑走路の陸側から海側に向かって離陸する場合が多い様に見受けていた。（データ上で確認したものではない。）

B滑走路は基本的には横風時に海側からの着陸に使われるもので、陸側に離着陸するのは見たことがない。B滑走路を海側に離陸する場合、陸側からの着陸機に留意する感覚はないのではないかと思う。それをC滑走路への侵入についも、そこに着陸機が進入して来るとの概念が欠落していたのではと想像している。C滑走路への進入時、右側を見ればJAL機の着陸灯は見えていたと思う。

▲33　▼29

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無線の誤認などは航空関係だけじゃなく他の職種でもある。この事故の場合　一番大事なのは警告表示ですね。まさか確認しにくい場所にあったのかな。管制塔に居る全員に分かる場所に表示され何よりも優先に鳴り響く警告音が必要です。それだけだと思います。結局は亡くなられた方に責任を持って行くような感じがしますね。

▲8　▼8

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「間違ったのは海保機ですが、気が付かなかったJALの操縦士や管制官にも大きな問題があるのではないでしょうか？」

いたって普通の『気持ち』であることは理解できますが、これは全くの間違いです。少し極端な言い方だと『クマを殺したほうに問題がある』と言っているのと同じレベルです。

飛行場管制担当の管制官が注視しなければいけないのは現実の滑走路であり、目の前にあるディスプレイではありません。これは業務規程によるものです。JAL機側のパイロットの責任を問われる方は、航空機の操縦と自動車の運転が同じようにできるものとお考えなのではないでしょうか？

正確な時間や高度まではわからないので完全な憶測にすぎませんが、JAL機側が事前に気づけた時点でとれる回避策は「タッチアンドゴー」だけだったのではないでしょうか。で、あれば回避の術はありません。

亡くなられた方々のご冥福を改めてお祈りします

▲27　▼18

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事故初日から海保機の勘違いが事故の根本原因ってのは散々言われてた。

普通は常に急かされるより離陸順教えて貰った方が事故は減らせる。「No1」で勘違いする奴のために離陸順隠すくらいならそんな奴に操縦させんなって話になる。

これは機長が悪いとかって話じゃなくて、なんでそんな初歩的なミスをしてしまったのかが大事。holding pointと指示されて復唱しといて滑走路に入る奴はそうそういないので、海保全体の訓練不足か、過重労働による判断力低下を疑う必要がある。

また副機長が何故止めなかったのか。そこで上官の間違いを指摘するのを憚って「管制指示はholding pointでは？」と聞けないのでは副機長を置いている意味がない。

海保機のチョンボをフォローできるよう管制を強化しましょうみたいな話ばかりでてくるけど、本来真っ先に出てくるべきは海保の組織としての再発防止策だろ……

▲42　▼7

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この機長副機長の技量だと米国の一部空港で導入されている滑走路の入口に進入禁止を示す警告ランプがついていても見落とすもしくは許可されているから大丈夫と進入する可能性大

やはり管制官に強く警告する（表示だけでなくアラームが鳴る）システムが必須

▲64　▼20

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2人とも誤認してることは重い事実。

そのことに管制官も気付けなかったのも重い事実。

さらに誤進入があることを前提に設置されていた誤進入検知システムも生かされなかったのも重い事実。

このままではいつどこで再発してもおかしくない事故だということ。

▲4　▼2

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恐ろしい誤認識。

海保の航空機のパイロットはエリートですが、エリートであるが故に、崇高な任務を担っている我々が最優先されて然るべきという意識があったからこそ、勝手に離陸許可が出たと思い込んで、このような取り返しのつかない事故を起こしたのです。

海保の機長と副機長がもっと謙虚であれば、こんな事故は起きなかったでしょう。

正直、明らかな過失で、民間機も巻き込んでこれだけの大事故を起こしているのに、海保を擁護する人がいるのは不思議です。

海保は立派な組織ですが、だからといって事故の責任をうやむやにするべきではないと思います。当事者のみんなが平等に責任を負うべきみたいな考え方は、太平洋戦争の戦争責任と全く同じで、権力を持つ側の都合の良い方便にすぎません。

▲21　▼13

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ボイスレコーダーから少なくとも機長と副操縦員2人が誤認、他の乗員も管制の指示を聞いてたとなると、不可解すぎる。

さらに、機長の記憶が改変されてるとしても

「C滑走路、離陸支障ありません」との指示があったという話も不可解。

ここまでの誤認はちょっと考えられないから、

交信記録の隠蔽もあり得るのでは。

40秒間もの間、警告表示でも目視でも気付かないとしたら

管制塔に登ってる意味がない。

この記事の内容だと、ますます誤進入の経緯が分からなくなったという印象。

▲9　▼23

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羽田の管制室には数億円以上投資して、最新のモニター設備が設置してある。それを注視していれば侵入に気付き、緊急停止命令を出せたはずだ。

誤解を招く表現をして滑走路への侵入を許したのは管制室の責任だ。

担当管制官の責任は問わず、管制室全体の責任を認めた上で、根本原因は羽田の過密スケジュールだと結論すればよい。このままだと管制官はストレスで倒れるぞ。

だいたい政府がやたら観光立国だの、インバウンド年間６千万人だの掲げたのが重大事故を招いた。

地方の空港でも一歩間違えれば、重大事故につながる事故が頻発しているではないか。

政府が観光立国の方針を変えない限り、これからも事故は起きるだろう。

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直接的な原因は海保機の聞き間違いなんだろうけど、口頭での指示に頼る航空管制ってやっぱりヒューマンエラーが絶対起きるんじゃないですかね。それを補完する為にSTBL(停止線灯)とかRWSLとかがあるんだけど、STBLは事故時はメンテナンス中で規定上は低視程時のみに限られたいたみたいですね。

さらに言えばSTBLは手動で操作するみたいで、超過密状態の羽田空港では操作が煩雑となるためよっぽどの時しか使用していないみたい。

そんでもって海保機が旧型機の為、ADS-B(トランスポンダ)が非搭載だった。ただし羽田C滑走路にはRWSLは設置されていなかったが、今年の9月に設置工事を開始している。おそらくだけど海保機全機にADS-Bが全機搭載されたんじゃないかな。たらればだけど、STBLやRWSLが機能していればこの事故は防げたんじゃないだろうか。

亡くなった海保機5人の尊い命に命日には黙とうを捧げたい。

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この衝突事故の原因は管制官の拙い英語だったのではないの？管制官は国内外機を問わず、発着の指示は英語を使っていると思うけど、せめて復唱のため日本語を交えても良かったのでは。未だに管制官と海保機のやり取りの音声が公開されていないのは、管制官の英語にミスリードさせるワード"ナンバーワン"の前後の言葉に問題があったと疑念があるんですけど。

▲3　▼7

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誤侵入に落ち度があったとしても、それをリカバリーできなかった管制官の体制には大きな問題があると思います。

しかし、ニュースでは、誤侵入防止システムの音が出ないなどの話で終わらせています。管制官は侵入、待機の指示を出したならば、それを目視、もしく、無線で確認するまでが任務です。それが語られないマスコミの報道の仕方に疑問を感じます。

▲10　▼18

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「再発防止を徹底」させるってよく聞くお題目だけど、聞き間違いや勘違いは無限に想定されるので、類似ケースは今後も起こると思うよ。

電波状況一つで不安定になるのに、なんで音声指示のみでの指示出しなんだろ。今の技術なら指示の同時字幕標示でも、母国語での同時翻訳すら十分可能だろうし、テキストで見直せるようにすれば勘違いも減少するだろうに。

▲1　▼2

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なぜ機長と副機長の2人とも誤認したのか？機長はな滑走路離陸支障なしと無線を受けたと勘違いしたのかの検証が必要ですね。もしかしたら人間の心理的な落とし穴のようなものが存在しているのかもしれません。

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▷一方、管制塔では、海保機が誤進入しているという警告表示がシステムのモニターに表示されていたが、担当の管制官は気付いていなかったことも判明した。

これが悔やまれる。アナログでは危険回避できず、デジタルが最後の回避チャンスだったのにそれを管制官が見逃すとは。。

ランプが着くのか？サイレンが鳴るのか？は不明だが、今後誰もが気付くようなサインにしないとです。

▲71　▼12

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海保機のコールサインはJA数字ではなく海保機と直ぐ理解出来る物にするか、災害派遣等の実任務の場合には緊急任務が明らかに多機にも判る様にレスキューを頭に付けたコールサインを使うとかした方がいいかもしれません。

▲8　▼22

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出してはくれないだろうけど、音声データを聴きたい。

管制とパイロットの通話は結構明瞭さに欠けるところがあるし実際分かりづらい。当人たちは仕事で年中やり取りしているから問題はないんだろうけど、聞き間違いの可能性がなかったのか知りたい。

▲2　▼1

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使用している英語のイメージが、○○まで進んでよいなので、ニュアンス的に自己判断でその先の滑走路まで行ってもいいイメージが生まれてしまう。本職ならばあり得ませんが、使用してる言葉自体にそういうイメージが生まれてしまうので多忙になるとミスを誘発しやすい言葉だと思います。○○で止まれという解りやすい指示に変えるべきです。taxi to c5 ではなくstop c5としたほうがいいと思います。

▲10　▼13

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報告書の中で気になったのが、海保機のアンコリの色が白で周りの燈火に紛れJAL機側が気が付かなかったという点。大半の航空機のアンコリは赤ですが、事故機のQ300やQ400、ATR機は白です。国際的に定められた性能上問題はないのでしょうが、仮に他と同じ赤色なら気づく事が出来たのであれば、これら機種についても赤に変えるべきではないでしょうか。

▲7　▼1

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海保側が悪いという事は、事故後の翌日にはみんな知っている。

引き伸ばしたからには、新たな進展があったのだろうと思ったが、責任所在のうやむや工作だったのだろう

これだけの事故にも関わらず、海上保安庁や国交相は、職員向け謝罪はあったが、国民向けの謝罪を、未だ行なっていない。

▲20　▼17

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中間報告、もうすぐ１年なのに！

海保だけでなく、自衛隊事故なども同じように遅すぎるのは、何故ですか？

民間ならもっと迅速にやってるはずです。

関心が薄れた頃にいつも発表されてるようで、信頼し難いです。

またそれよりも前に、あの事故の中でただ１人逃げられた海保機の機長は、事故状況時のことや、どうやって逃げられたのかを御自身が説明されるべきだと思います。

国の機関はもっと国民に対しての、常識的な状況説明や会見を速やかに行う必要があります。

▲5　▼3

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タワーマンさんは「脳内がいっぱいいっぱいだったということが伝わる」そうですが、この記事を読む限り理解不可能です。

「問題なしね」「はい、問題なしでーす」――。25日に国の運輸安全委員会が公表した、羽田空港衝突事故の経過報告書。海上保安庁機内のボイスレコーダーの記録からは、衝突直前の詳細なやり取りが明らかになった。衝突まで操縦室内に異変は感じられず、談笑する様子も残っていた。

▲3　▼0

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海保と自衛隊との関係がね

地震の救援物資と言っても民間機で発着枠がギリギリの羽田では海保を優先する余裕はない

百里は民間機がほとんど飛んでないわけで

そちらを拠点にしていれば多分こういう事故は避けられたのでは

▲4　▼11

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曖昧な英語のやり取りをしているから認識に齟齬食い違いが生じる。

ありがちな流れ作業的な復唱のあり方も見直すべきだろう。意味がない復唱だ。

管制塔の警告もアラーム音が響くようになっていればイヤでも気付く。

２重３重の安全弁がまるで機能しないザルだったことが１番の戦犯。

時系列の英語のやり取りを見てあれじゃいつ事故が起きてもおかしくないと素人でも分かる。

CAさんの活躍もかすむようなびっくりするくらい恥ずかしい事故。

▲1　▼0

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思い込みの怖さと、他依存の典型ではないか。機長が間違って思い込み修正がきかず、部下は単なるイエスマンだったと。背景には災害支援の切迫感があるだろうけども、体質としてあったのではないか。離島などの空いた場所ではそれで問題も起きなかったのだろう。今後に活かして欲しいものだ。

▲10　▼2

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成田勤務の人だったか、完全に事故を無くすのであれば管制側で物理的に飛行機がルート進入できないようにゲート開閉の操作するしかないとコメントしてたな

管制官が操作をミスしたら同じだけど、とも

もう滑走路を着陸用、離陸用で完全に分けるしかない気もするけど稼働中の既存空港では用地も足りず不可能

ヒューマンエラーを努力で無くすには限界ある気がするのだが、どうすればえんやろか

▲11　▼4

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被災地支援に向かう精鋭たちの死はとてもショックでした。皆が助けたいその思いの中での事故、死人に口なしで都合良いように解釈されがちだが、死亡した海保の方々の思いをただ誤認だとかで片付けてほしくない。亡くなった方々は帰ってこないならせめて、人のせいにするより悔い改めて今後の教訓として活かしてほしい。

▲55　▼91

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誤認する理由ってなんでしょう？海保側のパイロットって素人なんでしょうか？二人パイロットがいて、二人とも間違える、しかも２回も。これって、今までよく事故になってこなかったなと言うヒヤリハットではなく、ただの偶然で事故にならなっただけでしょう。海保で飛行訓練をする際に伝言ゲームで間違って伝えられたのを覚えてきたとしか言いようがない。もしくは、管制指示の訓練がなかったか。いずれにしても海保側の問題でしょう。

▲6　▼2

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こういう記事はよくない。

運輸委員会の結論が出るまで事実は確定しないのだから。

過去にも結論が出る前に報道が先取りして事実を捻じ曲げてしまったケースや

合理的になんら問題がない事故報告書に長期間にわたって難癖がつけられたりしたこともある。

また、事故調査は犯人探しではなく

原因究明が目的。それを理解せず報道はとかく犯人探しをして、社会的な罰を与えたがる。日本ではその傾向が特に強い。

最悪のケースでは殺人事件にまで発展したこともあると言うのに。

▲10　▼19

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>機長と副操縦員は「問題なし」と確認し合って滑走路に進入していた。

思い込みを防ぐための確認も、これでは意味が無いだろう。記事にあるように支援物資輸送だから優先してくれたという思い込みバイアスも働いてしまったのかもしれない。亡くなった能登の方々、海保の方々、本当に震災が無ければと悔やまれて仕方がない。

▲16　▼6

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日本語でやり取りしてたら事故は起きなかったと思います。ルールとはいえ英語のやり取りは日本語に比べて勘違いの確率は高くなると思います。お亡くなりになりました方々のご冥福をお祈り申し上げます。

▲2　▼18

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そもそも民間機が過密状態で沢山利用する空港で、世界的に共通の民間機の管制官の指示を、普段と違うからと理解出来ないなら、自衛隊の空港を使うべきでしょう。入間や府中だって有るんだし。

▲12　▼8

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海保側のおごりと管制官側の確認不足って事？ミスがあっては許されない仕事なんだから責任は重大、当時の識者は管制官の仕事は尋常じゃなく大変な仕事なんですって言ってたけど、そういう仕事だから人並み以上の報酬も出てると思います、何百人もの命を預かってる仕事で確認してないのはいかがなものか

▲4　▼2

=+=+=+=+=

＞警告表示がシステムのモニターに表示されていたが、担当の管制官は気付い

　ていなかったことも判明した。

複数の要因が重なっての事故だと考えられるが、

私が気になるのが上記『警告表示が　略　管制官は気付いていなかった』点。

事故後の管制官の聞き取りで「複数の業務を兼務しており」と『ミスしても仕方ない』ニュアンスの発言があった。

警報システムが作動して、それに気付かいないのはシステムが無いのと同じ。

人員配置等の改善が必要なのでは？

また、なぜ警報システムに気付けない体制を放置していたのかも問題ではないだろうか。

▲7　▼5

=+=+=+=+=

ハンマーを持つ人には全てが釘に見えるという言葉があって、OKが出ていると思っている状況下では、聞き取りにくい部分の声や行間は半分思い込みで補完されて認識されてしまう。人体の限界だと思う。

▲23　▼7

=+=+=+=+=

航空機事故でいつも思うのが、英語のやりとりのぎこちなさ。

聞き間違い、聞き取りやすい英単語のみ記憶、認識誤認など。

ちゃんと聞き取れてても、トラブルで焦ってる時なんか、英語でのやりとりは煩わしいのでは？

日本人対日本人なら日本語での復唱をするのを取り決めたらどうでしょうか？

▲3　▼3

=+=+=+=+=

管制官の指示を都合よく解釈してしまったことによるミスか。

ベテランとは思えないようなイージーなミスだと思うけど人間だからね。

いずれしても海保側の過失割合が大きいように思えるが、都合よく解釈して擁護するファンがあまりに多いから今後再発防止策が適切にとられるかやや不安

▲9　▼1

=+=+=+=+=

海保機は能登地震災害への救援に向かう緊急だったからいつもと違うものがあったのかもしれんね。日没時間と重なり着陸機から視認する事も出来なかったようだ。年始の休暇中だったし空港滑走路も混んでいただろう。

民間機側に犠牲者が出なかった事は救いではあるのだが。悔やまれる

▲1　▼1

=+=+=+=+=

＞海保機の機長が、管制官から少なくとも2回、離陸に向けた許可を受けたと説明していることが判明した。実際には許可が出ていなかった

解釈を間違えているのだから、何回確認しても誤認から抜けられなかったのでしょうね、

＞機長はさらに、管制官から「C滑走路、離陸支障ありません」との指示があったとも説明したが、該当する管制官の言葉は音声記録になかった。

更に記憶まで、自分の都合で書き換えてしまっている。航空機の機長には向いていなかった人材と思われます。

事故直後の記事で、海保機の機長が勘違いしたんでしょうねとコメントしたら、プロがそんなミスをするはずがないと反論されました。

よく、プロなんだからと言って、職業人を責める人がいますが、あの大谷選手でも七割近くは凡退するし、藤井七冠でも二割は負けます。たとえ定型仕事でもミスをしない人なんかいません。

▲12　▼2

=+=+=+=+=

>人間が作業するものは必ずヒューマンエラーが起きるので、それに対応するセーフティー対策がある。

今回の場合はそのセーフティー対応（誤進入しているという警告表示を担当管制官が見落とす）部分が機能しなかった。

このセーフティー対策事態もヒューマンエラーな訳だから、さらにセーフティー対策も考えなきゃいけないよね。

そうだね．ゆくゆくはAIが手動操縦を監視してレベル別に警告メッセージを音声で「レベル５の危険操作になりました！」とか「重大誤操作なので強制的に危機回避操作へ移行します！」とか発声して最悪の事態を免れるようになっていってほしい

それが実現できるだけの要素技術はもうすでに出揃っていると思う．

こういうのは社会のどこにでも応用・適用できる場面があるでしょう．

研究して！

▲1　▼4

=+=+=+=+=

国土交通大臣が「ヒューマンエラーはあってはならない」と言っていたが、

あってはならないでは事故は防げない。

「ヒューマンエラーは必ず起こるもの」という前提で、何重ものバックアップのしくみを組み立てないと、事故は必ずまた起きる。

▲12　▼0

=+=+=+=+=

声のやりとりだけに頼っている今も管制方法を見直す機会では･･･！

聞き取りづらいときでなくとも、恒常的に声で指示を聴いてその指示を確認出来る二重チェックの方法があれば事故は減る？

▲4　▼1

=+=+=+=+=

感情論と現場のオペレーションは全く別の問題である。結局のところ、たいして擁護の余地はないということだ。海保だからとか、災害支援だからとかは何の言い訳にもならない。

機長が預かっているのは飛行機全体の命であり、「災害支援だから優先されると思った」というのは誤認も甚だしい。羽田のような巨大過密空港が、個別の事情など都度都度考慮できるはずもなかろう。いったいなんのための復唱か。

きっと、お子様たちはこぞって「うーん」を押すのだろう。しかし、これで民間航空機側に多数の犠牲が出ていたらそうはしないはずだ。あまりにも考えが稚拙である。

犠牲が出なかったのはただの結果論にすぎない。もし胴体にダメージがあったら、客室乗務員の優れた誘導技術など発揮する以前に脱出不可能であったろう。

▲14　▼4

=+=+=+=+=

◆今では消されてしまった様な、不可解なニュースを事故直後に見て、気になっていたので書かせていただきました。その内容は、

◆事故の少し前、羽田空港で進入路からの進入訓練を国交省主催で行なった。　その際に国交省は、航空会社、警察、消防、自衛隊など全ての関係機関に訓練参加を呼び掛けていた。

◆ところが海上保安庁だけ声をかけていなかったと言うニュースであった。

もしも本当なら大変な事で、嘘のニュースであって欲しいと願っています。

▲1　▼6

=+=+=+=+=

管制官と日航機には1点の非もありません。海保機のがわに重大な過失があることが明白になった。この事故で日航機は全損しむしろ死者がでなかったのは奇跡に近い。海保機の機長には極めて重い責任があり情状酌量の余地はありません

▲69　▼81

=+=+=+=+=

素人の考えですが、管制塔が停止位置まで進みなさいと指示したのを、滑走路内に進みなさいと誤って認識したのではと思う、誤認を生みやすい支持は今後改めるべきではないか。

▲1　▼10

=+=+=+=+=

能登半島地震の救援物資を

海上保安庁の飛行機1機程度で羽田空港から新潟空港に送る。という

政府の「やってるふり」に巻き込まれて疲弊した乗員による不幸な事故ですね

本気なら入間から自衛隊の輸送機でも動員してやったほうが効率的だよ

▲3　▼2

=+=+=+=+=

ヒューマンエラーは必ずおこる。

機長副機長、管制官…エラーが起こるときはうまいことすり抜けていく。病院でも一緒ですね。

ただし

警告表示がシステムのモニターに表示されていた

ここが最後の砦というか、ヒューマンエラーではないね。

おそらく、経験上表示されることはない、過去に表示されていたのであれば、表示間違えだな、とか。

▲1　▼1

=+=+=+=+=

緊急災害の補給物資輸送の為の離陸と定時運航の民間機の重要性を一切鑑みない管制システムではなく、非常時は非常時対応機が第一優先という法令（システム）が出来て欲しいです

ま、非常時対応機が何十機もあって、その間民間機は上空待機というのも無理な話ですが…

▲0　▼10

=+=+=+=+=

JAL側に死者がない事で海保側を気遣う意見が多いが、あと１秒前に出ていたら数百人が死亡していたかもしれないとんでもないミスだ。

海保を擁護してる人達はJAL側に身内が乗っていたと想定しても同じ事が言えるのだろうか。

▲8　▼0

=+=+=+=+=

音声だけじゃなく単純に赤青などの色で示せばいいんじゃないの

バイアスがかかって聞き間違いもあるだろうし

視覚で認識できるシステムができるといいな

▲3　▼0

=+=+=+=+=

無線のやりとりが聞き取りづらいのでは…

仕事で無線を使いますが、話す人によってこもって声が聞こえるので、何を言っているのかわからない時があります。

恐らく、無線用になると話し方が変わる人や口がマイクに近すぎる可能性がありますかね…

聞き取りやすい人もいるからほんとバラバラ。

▲93　▼51

=+=+=+=+=

海保機の機長は事故前日の元旦，別の機体で中国公船への対応で沖ノ鳥島周辺に出動。約７時間飛行。

中国にしてみれば，海保機と羽田空港が最新でない仕組みだったとはいえ，機長に負担をかけるだけで，日本の海上警察機構の航空機1機破壊で５名殺傷，加えて民間機１機破壊。

中国は日本に戦わずにして勝つために「輿論（よろん）戦」、「心理戦」及び「法律戦」の三戦を展開中。中国にしてみれば，手持ちの船一隻を日本領海に近づけるだけで，武器も使わずこの「成果」となるでしょう。

領空，領海，海峡で警備活動を起こさせ，疲弊させるのも中国としては当然のやり方。（世界的には別に珍しくないやり方ではある）

これに飲み込まれないよう，まず，日本の一般市民は中国の世論工作に扇動されて心理戦に負けるようなことがないよう，心がけるべきだと思う。

海保のせい，管制塔のせいではなく，再発防止されるといいなと考えます。

▲4　▼14

=+=+=+=+=

こういうのって訓練してなかったんですかね？いつも羽田から出発する練習してなかったのかな？海保の機長だけの責任ではなく、正月の過密な羽田を使ったのが、危なかったんじゃないかな。

▲1　▼1

=+=+=+=+=

民間航空機のように搭乗前の操縦士の厳しいチェックはあるのだろうか？

お正月における緊急発進という状況を鑑みると、召集されるまでの機長以下保安官のお正月の過ごし方が気になってしまう。

▲1　▼7

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当時、日本中が能登に寄り添い集中しているなか、空港も能登へ支援に向かう自分たちを優先してくれたんだなと、全員が思い込んでしまっても不思議ではないと思う。

▲2　▼6

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現状では、機上にも誤進入を知らせるシステムが搭載されてはいないのかな。

管制用語や語句の改正も必要かもね。

▲1　▼5

=+=+=+=+=

複数回誤認ってそれじゃ何回チェックしたって意味ないでしょ。もういっそのことちゃんと確認して正式な操作しなきゃ物理的に離陸というか滑走路に入れないとかストッパーかけなきゃ無理なんじゃない？

ってかもうやってるのかな？それで事故が起きたとしたらどうしたらよいのやら。

▲8　▼0

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管制が管制官とパイロットの言葉のやり取りという極めて原始的な方法で行われて居ることに唖然とする。

　言い違い、聞き間違いがあれば幾らでもこの様な事故は起きるだろう。鉄道だってATSやATCでヒューマンエラーをカバーしているのに！余りにもお粗末なシステムだ。

▲3　▼2

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海保職員（特に士官クラス）の英語力は大丈夫なのか？

読み書きだけでなく会話がおぼつかなければ、航空管制のみならず外国人船員とのやり取りでも誤解を生じて大問題になるぞ！

▲9　▼0

海保機側、管制指示を複数回誤認か 羽田衝突事故中間報告

海保機側、管制指示を複数回誤認か　羽田衝突事故中間報告