[239503]警告1分超も担当管制官気付かず　誤表示多

( 239507 ) 2024/12/26 04:02:06

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本当にやるせない事故だよね。地震対応で海保機が出動してなければ、こんな若い命が失われることもなかったかもしれない。もちろん、管制官やシステムのミスも大きな原因だけど、背景には地震というどうしようもない要因があったことが悔しい。災害対応の中で生じるリスクをゼロにするのは難しいけど、せめてこうした事故を二度と繰り返さないように、運用体制や設備を徹底的に見直してほしい。失われた命を無駄にしないためにも、国が責任を持って取り組むべきだよ。

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ヒューマンエラーは誰にでも起こりうるものであり、完全に避けることは難しいものです。人間は限られた時間、疲れ、ストレス、集中力の低下などさまざまな要因でミスを犯すことがあります。そのため、エラーが発生した場合、感情的にならず冷静に対処することが重要です。怒りや焦りは状況を悪化させるだけでなく、問題解決にも役立ちません。むしろ、エラーから学び、再発防止策を考えることが建設的です。誰もがミスを犯す可能性があることを理解し、お互いに支え合いながら成長していくことが大切です。

▲153　▼73

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海外の空港で危うく衝突事故になりかけた例を、動画で航空無線を聞きながら見る事が出来ます。

大抵は管制官か、着陸予定の飛行機が滑走路誤進入の飛行機を見つけて、着陸機にゴーアラウンドさせて難を逃れている事が多いです。

なので海外でも滑走路誤進入があっても、必ず管制官が指示を与えた機体を何らかの方法で追っているので、誤進入があっても管制官が見つけるのです。

海保機に勘違いがあったとしても、その機体を管制官が追跡していないという点は重大なミスだと考えます。

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今回の事故は、いくつものミスが重なって起きてしまった重大事故だったというのがよくわかった。

誤侵入があった時にそれを知らせるシステムにも、結構改善の余地がありそうだ。

まずは誤侵入を起こさないという事が一番大事であると思うので、その辺の体制やシステムを徹底的に見直してほしい。

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警告もそうなんだが、例の「ナンバー１」というコールはどう説明されるのだろう。いろんな解釈があるような報道が多いのだが、こういった専門的な通信においては、このようなコールは誰が聞いても同じ意味にしか解釈できないような運用がされているのが普通だと思う。

海保機が勝手に自分が優先離陸だから滑走路に侵入していいと判断したとはどうしても思えない。

▲47　▼24

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安全に運行するためにはプラス１６人必要との事で予算を増やしてもらうよう要求していたそうですが現場で何とかやってくれと要求に応じず。

国や国交省は何も責任を取らず機長や管制官に責任を負わすとは情けない。

現職管制官も仕事が怖いと言っていました

過密空港の上位に羽田空港が入っていますが上位空港で離陸着陸が混ざっているのは羽田だけとの事で世界一危険な空港なのでは？

管制官のストレスも並大抵ではなさそうで気の毒です。

個人に責任を押し付けているようでは、また重大事故が起こると思うので私は利用しません。

▲614　▼29

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アラート機能って便利ですが、しょっちゅう出ると重要性が薄れてスルーしてしまうのはなんとなく理解できます。

重大事故が起こってしまい、現場に居合わせた人はいたたまれないでしょうが、今後二度と起こらないよう、徹底して防止策を構築してほしいです。

▲526　▼35

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私は羽田空港の管制官の言い分も聴いてみたいと思う。もしかしたらとても狭い面積の中で、過密ダイヤみたいな状況になっていて、人間の判断力を超える様な事態がこの事故を招き寄せたのかも知れないと感じている。アラームシステムを含めた全体状況の再検証は不可欠だろう。

▲600　▼42

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度々誤表示について何故に改善させてなかったねだろうか？又誤侵入を知らせる表示がわかりづらいや緊張感をもたらすもので無いのでは？

これは一個人に押し付けてはならぬ問題だと思う。管理者側にも責任があると感じた。

又着陸のやり直しについて、言葉不足も原因かと。守備範囲が多いや、そのやり取りを是正する者がいたのかも問題かと。

離発着が多いだけに人数が見合っていないのも理由に思える

▲311　▼19

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しかし約1分の警告。見つけるまでに10秒かかるとすると50秒。そこから警告を出しても完全にあの巨大な機体が滑走路から出て衝突を避けれたとは思えないな...

同一平面上に機体が存在することを考えると、侵入してしまってからの警告より、侵入時に強く制限できると良さそう。

踏切は難しいけれど、光なのか何なのか、何かしらの方法で、操縦士に直接警告を与えられるといいのだろうか。

▲20　▼34

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看護師ですが、モニターのアラーム音は常に鳴っていて、ほとんどが基本の値を逸脱したり一時的だったりします。入院患者で基本の値を示す人は少ないのでよく鳴ります。なのでアラーム音が鳴っても見たいない、気にしていない、見に行かないことはよくあります。それが本当の異常のアラームでも気付かないことはよくあります。慣れというのは本当に怖いですが、こういう事故は普段から気をつけていてもたった1回だけ、注意を怠った時やまさかのタイミングで起こるものですね。

▲72　▼7

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昔、アメリカ海軍のトム・キャットが発艦した際の何かしらの故障の発生率は50%と聞きました。

飛行に重要な部分の故障でなく、軽微な警告灯の誤作動を含めた場合の発生率なので8割以上は飛べていたそうですが、

飛行場で機械の警告の誤作動が日常化してしまうと、警告の意味は無くなります。

そんな状態なら、人間を監視に着けるしか無くなります。

人間は必ずミスを起こすと考えるのは鉄則ですので、少なくとも3人以上同時にＯＫを出さねば滑走路内に進入できないというかなり原始的な方法に成ります。

羽田飛行場のシステムはかなり危険な状況であったと言えます。

旅客機の全員が助かったのはまさに奇跡です。

▲60　▼6

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あの大惨事から、1年が過ぎようとしています。能登の地震の災害派遣と言う誇り高い任務遂行中の事故が、何故起きたのか、記事によると、滑走路へ侵入の警告を、見落としたと言う話しが、記載されている。人為的なミスにより、大惨事が起きたと言う事でしょうか、なかなか、事故の原因を究明して、誰の責任かを明確にするのは、難しいと思います。

▲12　▼5

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モニターで海保機が滑走路に侵入しているのを見つけていたのに、Ｃ滑走路の担当官に進入していると伝えなかったとは・・。誤表示が日常的だったにせよ状況を伝えて確認させるべきだったと思います。早く異常に気が付いていれば海保機へは滑走路からの緊急離脱と日航機へのゴーアラウンドの指示が出せたのではと悔やまれます。海保機との最後の交信から衝突までたったの１分程度しかないにせよ、双方が回避行動をしていたら尊い命が助かった可能性はあったのではと考えます。海保の機長と管制官による複合的なミスだと思います。

▲14　▼3

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このニュースについては、発生当日から追ってるけど

当初は「航空管制は最先端技術に裏打ちされた安全性の高い優れたシステム」と言い張ってる関係者が複数いた。実際はどうか？そうではなかったろう。

空港内に最新鋭の高額なハイテク航空機だけしか発着しないならば

安全なシステムも組みやすいが、実際は骨董品のような航空機と

ハイテク機が混在している。

だから、現状でもできうる限りの最適解なのだと言い張る人もいるが、そうじゃないだろう。あちこちの国際空港でくだらないミスがこの1年でも随分おきてるじゃないか。大事故が少なかったのはたまたまだ。

今回の事故が不運に不運が重なってたまたま起きた事故だという人もいるが、僕は全くそう思わない。同じコストをかけるにしてももっと良いシステムはつくれる。改善に時間はかかるだろう。

しかし、今が最善だと誤認することは大きな罪だ。

▲61　▼6

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この事故は本当に最悪の飛行機事故になってもおかしくなかったが、幸いにも旅客機の適切な誘導と乗客の規律ある行動のお陰で乗客ひとりも亡くなることなく最小限の被害で済んだ。海自に痛ましい死者がでてしまい残念でならないが、ヒューマンエラーがあったとしたらしっかり改善して二度と起きないよう努めてもらいたい。

▲158　▼36

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この事故はもちろんだけどこれまでも誤表示多発が起きてるのも問題だしその時のルールも決まってない状態だったのが何よりの問題。

これが改善されていれば少なくともこの事故は防ぐことは出来たはず。

頻繁にこんな事起きながらも今まで大きな事故にならなかったから怠慢や油断が生まれて起きた残念な事故だと言わざるを得ない。

▲115　▼14

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両機と管制官だけじゃなくて、誤作動多発を把握していながらシステム改修をしなかった責任者、費用を出さなかった省庁、そこまで過失は問われるべき。

飛行機には、人間はミスをする生き物、という概念があるんだから、ミスをしても気づけるシステムに不具合があるなら即刻改修しなければならなかったはず。

▲306　▼13

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それだけでは無いだろう、国土交通省の安全設備を放置した罪は如何なのかと言いたい、この検査結果で３つの不備が重なったと見解を示しているが羽田空港の混雑は以前から指摘されていたならば安全装置で有る設備の不備を、早急に改善もせず放置した事がいちばんの問題、人には緊張の連続の中で見落としとかミスが生じる其れをカバーするのが安全装置と違うのか、今回の検証でその事が一つも追及されていない、非常を知らせる安全装置外されていた其れも1週間近く修理されていなかった、これは人災の何者でも無い国土交通省の責任も追求すべきだろう、まぁ〜調査するのが国土交通省だから自分達の罪は隠し通すことは許されないだろう。後は警察がどのような見解を出すか分かりませんが？

▲49　▼7

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個人的にだけど、悪い事が起きるときってなぜかこう歯車が悪い方へ悪い方へと噛み合ってしまうというか、あとから「どこかで止められた、気がついたのに」ということがある気がする…。

本当に、何かどこかで1人でも気がついていてくれたら。石川に一刻も早く物資を、と懸命だった職員さん達のご冥福を改めてお祈りいたします。

▲36　▼4

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こういう事故防止対策を何重にも講じているのに、ヒューマンエラーが重なって、それぞれの対策に穴ができ、一直線上に穴を貫通する状態で事故は起きる。

リスク管理においては、この状況を穴あきチーズのスライスの穴が、一直線に並ぶ状態になぞらえて、スイスチーズモデルと呼ぶ。

事故対策は、このスイスチーズモデルを避けるように講じられる。

今回は、誤侵入検知システムの誤報が多いことを放置したことで、チーズに穴が穿たれた。

これがリスク管理の欠陥だったというのは、誰にでも分かることであり、放置した国交省の責任は重い。

▲45　▼8

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空港とは全く違う医療職種ですが、現場の人手不足は深刻です。

それを上に言っても全く増員せず、そのため人が辞めていきます。

そして、システムの誤表示も大変多いです。

誤表示もそうなのですが、チェック項目が多すぎて大半をスルーすると言う面もあります。

無論間違えれば命に関わる場合があります。

コンピュータによる警告は補助として使いはしますが、結局は自分の目で確かめて間違いが起きないようにしてます。

空港でもそう言う感じなのかもしれません。

機械を入れて人の代わりにし、人を減らす、と言うのは現場を知らない人の妄言です。

本来は人は減らさず機械を入れて、人間を楽にするべきなのです。

▲12　▼1

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異常表示を気づきにくいのは機器の表示ランプが正常に稼働した場合に赤ランプを点灯させ異常警報も赤ランプを点灯させることに慣れているために異常に気が付きにくいケースがあります。また今回のように制御盤内に赤の表示が点滅しても常時見ていなければ気が付きません。忙しい管制業務なので外を見る窓に警報ランプがなければ気がつくことは難しいでしょうし全員に周知するためにはイヤホンに警報が聴こえなければ意味がないでしょうね

▲0　▼1

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事故発生直後から管制(国)サイドから「事故の原因は海保機側の誤認」というリークが続いた。

しかしその後に確認されたボイスレコーダーでは海保機の機長と副機長が2回にわたって安全を確認し合っており、それが全て誤認とは考えにくい。管制側の指示方法に誤認を招く可能性があったと考えるのが自然だが、今回の経過報告でも管制側はそれを認めていない。

事故当時ボイスレコーダーの内容も確認されていない段階で、管制側の「海保機側に責任あり」というリークがあまりに早かったことに違和感があった。その通りの結論で片付けるのは一方的で釈然としない。

▲34　▼24

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ヒューマン／システムエラーは常に存在する事だと思いますが、JALの操縦士にはなんとかGo aroundしてほしかったと思います。なぜなら、計器進入といえども、管制官から着陸許可を受けていようとも、最終的に滑走路上がクリアになっていることを確認するのが機長の責務であり、航空法の71条の2に規定される「見張り義務」だからです。視認できたかどうかが争点になりそうですが、衝突防止等を点灯させていた海自機に対して衝突したという事実は過失割合がゼロという訳には決してならないと思います。

▲10　▼12

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国に携わる方の命が無くなる悲しさ。

元日。

映像の衝撃は正直、暫く頭にこびりつく程だった。

自身も医療に従事しており生死に触れることは日時茶飯事だからこそ忙しいは言い訳にならないことは息を吸って吐くくらい常識で。

海保も管制官も命に関わる類の違う業務だからこそヒューマンエラーをカバーするシステムの構築にこだわり続けるしかないと思っている。

▲12　▼0

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もう、事故って無くならない。

歴史の年表で検索しても、すごい数出てくるもの。

あと思うけど、慣れたときが怖いよね。

漫然と、作業や任務を繰り返して、この人絶対、こんな仕事したらアカンって人居るもの。

まず、いくら頭は良いから試験通って仕事の就けたとか、それで職に就かすことは命が関わる仕事では辞めてほしい。

医者とか、人を輸送してる関係とか、色々あるけど

それ以前に、適性検査でも判断することも大事だと思う。

頭イイけど、注意散漫だとか、感情起伏が激しいとか、その他いろいろ、こんな人たち向いてないもの。

▲10　▼8

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運輸安全委員会の事故調査報告書の類は冒頭に「事故調査の目的は再発防止であり、事故の責任を問うためのものではない」という定型文が記載されるのがお決まりですが、本報告書では結びでも再度このことが記載され、責任を問うための調査ではないことが念押しされています。

事故の注目度から、普段と異なり多くの一般の目に触れることを考慮してだと想像しますが、そういった配慮がされても現段階の中間報告という、考えられる要因が羅列されたに過ぎない状態の中で、記者が特定の要因を抜き出し原因の一つとして記載し読者の印象、責任論を誘導、誘発する記事が多く不適切ですね。

むしろ現段階の報告書から読みとるべき最大のことは、「なぜこれだけの事故でJAL側の被害が抑えられたか」でしょう。

事故調査報告書の目的はそういった教訓を事故から汲み取ることでもあり、そちらの方面の分析も既に多数の記載があります。

▲91　▼13

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＞だがC滑走路の担当管制官は表示を見ておらず、

これは「手元のモニターに警告を出すシステムがある」とあるがモニターのどこに、どんな大きさで出されるんだろう。

羽田は次から次へと飛行機がやってきているはず、それを捌くためにモニターを見ていても十分に気が付く大きさなんだろうか。

「普段から誤表示が起きるため軽視され」って、なぜ誤表示されるのかをシステムの点検や検証していなかったのかね。

根本的には発着が多すぎるというのもあるのかもね。

▲201　▼9

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せっかく開発された地震のアラートも、数回体験したが、けっきょく何度か震度1や2で済んだ。1番ひどかった体験が震度4。

わかっていても慣れてしまったり、いわゆる「正常性バイアス」が出てしまう。

実際に震度6や7を体験した人でないと、ホントのとっさの護身行動はできないのではと思う。

記事の言うように、誤報が多ければ同じ心理になるのでないか。

初心に帰るには、「減らすべき無駄」と同じくらい、「減らしちゃいけない無駄」もあるのかもしれない。「無駄だったね」が、どれだけありがたかったのかがわかる。

▲5　▼0

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構内と監視画面を見ないで指示を出していたのなら管制官が一番わるいじゃないですか。JAL機には責任転嫁を狙って押し付けたのでは。海保機は全くの被害者で全員死亡しているのに確か管制官は責任ない様な経緯だったよな。

監視画面は表示だけではなく、警報音付になった様だから今後は言い訳出来ないですよね。手伝いも増えて。ただそれだけなのですが、安全な方向になったのだから管制官はショートカットしないで確り業務を行って下さい。

▲0　▼8

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管制官もいっぱいいっぱいになることはあるので、

例えが安くて申し訳ないが、セルフガソリンスタンドのアラームみたいに、滑走路に出る時は管制官が人力でボタン押しと音声確認を必須にして、航空機側にもデカデカと警告表示か、墜落直前のシンクレイトみたいな音声を流した上で、滑走路にもレーザ装置で赤とかで停止線表示と信号機表示とかあってもいいのかもな。

▲21　▼20

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テネリフェ空港でのKLM機とノースウエスト機の旅客機衝突事故では、

KLM機の機長のイライラと独善が近因と言われている。

KLMの航空機関士が、「霧の向こうの滑走路上にノースウエスト機が待機しているかもしれない」と呟いたのが、今回の事故の警告表示と同じ重要なリスク回避要素であった。

それらを事故防止につなげられなかった機長や管制官が責められがちだが、いずれも組織事故と認識されるべきであり、

羽田空港での事故後の管制体制の見直しと対策は、他の空港・管制とシンクロされて、航空安全の質を高めて欲しいと切望する。

パイロットも管制も人の子である。

To err is human.

▲7　▼3

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災害支援品輸送中に、ナンバー1コール、海保との連絡が入りリードバック・ヒアバック不完全、滑走路クロス時の安全確認一部不完全。

まさかの坂は起こる。これを風化させずに教訓として活かさなければと思います。

ご冥福を心よりお祈り申し上げます

▲9　▼0

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海保機が滑走路上にしばらく停止している時に管制は何処を見ていたのか？滑走路上に明らかに長い時間停止しているのは明らかにおかしいと思わなきゃいけない即ち管制は海保機を見ていない飛行機を操る機長はベテランであれミスはあるそのミスを空港内で未然に防ぐのが管制の役割、では今回の事故で管制が海保機を見ていたらどのような対処をしたでしょう？着陸準備の日航機に着陸のやり直し回避か或いは海保機に待避等の対処が取れたはず、機長は自分の意思では動けない全ては管制の指示に従わなければならない管制は目を離してはいけない。

▲9　▼7

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AIを駆使したシステム管制機能を今後は開発し、

重点的に運用し、そのサポーターとして管制官が

関与した方が、今後は良いように感じますね。

ヒューマンエラーは、既に今の時代、いくらでも

予防できるハズなのだから、無論、これによって管制官のリストラが新たになされて、全てをシステムに依存するようでは困るが、秒刻み、分刻みな過密状態での指示は、常に正確無比な指示を出さなければならない管制官にはもう限界なはず。AIシステムを活用し、その状況を管制官がダブルチェックをするような形ができれば、過剰なストレス、確認ミスを減らすのではないだろうか、人間がやるから安全なのだ！また人間のバックアップにシステムがある、等とおごりや、意地、不満を言うよりも、いかに人間が楽に管理し、これまで以上の安全がなされるか、を優先すべきだと思います。ヒューマンエラー等、決してあってはならない仕事なのだから。

▲5　▼12

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管制のことは素人ですが、ITシステム運用のことは多少経験があります。

誤表示により警告機能が骨抜きになっていた問題は重大な問題だと思います。

システムにはバグや不具合はつきものですが、修正・アップデートするのが海外では常識です。しかし残念ながら日本の運用現場では必ずしもそうではありません。サポート切れの製品を何年も使いつづけている事例が多々あります。本来倫理的にもおかしい話です。

運用で逃げながらバグのあるシステムを使い続ける事と枯れたシステムを使う事は似て異なるものです。システムは継続的に修正・改善すべきものであり、それを怠った結果トラブルが起きるのであれば法的責任を追及すべきです。

誤表示の問題を改善しなかった事について法的責任を問える法律は現在ないかもしれませんが、まさにそれがこの事故の根本原因かもしれません。改善しないことを過失として取り締まれるような法整備が必要だと思います。

▲3　▼2

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羽田の誤進入警報は誤作動があり最終確認は管制官との交信だった様ですね。

誤作動がある器材を使い続けてたのもヒューマンエラーだし、海保機のパイロットコミュニケーション不足もヒューマンエラー。

世界的にも過密スケジュールで運用してる空港としてあり得ない状況だったという事。

旅客機側の人命が無事だった事で「奇跡の脱出」としてバラエティー番組でちょくちょく取り上げてられますが、能登半島地震の救援に向かった隊員の生命、事故による救援初手の遅れ、隊員殉職に伴う組織内の人員不足と保有機数減、それらを速やかに回復させる為の人事的補給的な業務の推進。

事故原因がわかったから「終わり」では無いのです。

▲2　▼0

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地震のせい、機長のせい、管制官のせい、航空会社のせい、空港のせい、システムのせい、何かのせいにしたくなる気持ちはわかるけど個人的には間違いかと。

ハインリッヒの法則の通り、この事故が起こるまでに多数の要因が重なっている。法則の通りであればこの事故が起こるまでに300件のヒヤリハットがあったはず。誤表示多発がそのままになっているというところとかがまさに典型的な事例。

ここで大事なのは責任の押し付け合いではなく、過去に学ぶこと。そして未来に向けて改善策を講じることである。

１つ１つの出来事を軽視せずに改善を続けていけば同じ事故は二度と起きない。

どうか空の安全をお守りください。

▲11　▼0

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あの時の日本航空に搭乗していた乗員(うち3名はわずか半年以下の搭乗経験)の対応でけが人こそ出たものの旅客機乗客に死者が出なかったのは奇跡的である。

そして海上保安庁の機体に小さなトラブルがあり、被災地への任務を急ぎたいという機長へのストレスとなり誤った判断をさせてしまったのであろう。

また、C-5誘導路のストップライトが更新工事のため運用停止中だったことも原因の一部と考えられる。

正月二日目夕方で混雑している羽田空港であるから様々な要因がからみ事故が起きてしまった。

事故調査委員会による今後の詳細を待ちたい。

経過報告書を読んでいて涙が出そうになりました。

▲15　▼10

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「誤表示が起きるため軽視」しているんなら、この担当者はシステム自体が不要と思っているのか？

では、どのようにして誤進入の有無を確認するつもりでいたのか？

ヒューマンエラーとは言え、余りにも酷い事案だね。

日々、危機意識も持たずに漫然と業務を遂行していた担当者は完全にアウト。事故が起きなかったのは現場にいたパイロットが完璧に職務を遂行していたから。そこでエラーが起きないように管制があるはずなんだろうが…

再発防止のため、責任の追求を厳しくしてもらいたい。

▲14　▼20

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羽田の衝突事故の調査報告は結果から導いた事柄を纏めたに過ぎない感じがする。この報告書から何処の空港でも起こり得る可能性を示して居るが物理的に事故が発生しない構造にしないと「人間は間違いをする」と言われて居るので忘れた頃に再発させない空港施設に知恵を絞る必要を痛感した。

▲2　▼1

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管制官に限った話ではないが、医療や教員、そして警察組織に至るまで劣化が激しい。

余りにも不祥事やミスが多過ぎる。

少子化による人材不足が原因で、優秀な人材が集まりにくくなったことが一因として考えられるとは思うが、そうとも言い切れないような気もする。

何れにしても、この質の低下を食い止めないと、今後大変なことになりそうだ。

▲3　▼10

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結局、操縦士や副操縦士が他の事を考えて集中していなかったのが原因とはなる。

しかしそれ以前に操縦に集中できる環境であったのかが気になる、仕事量や負荷が多すぎやしなかったろうか？

また再発防止策を個人の努力とかではなく、バーで止める、そもそも飛行機が前に動かせないようにプログラムを組み込むなど物理的な方法によるべきで個人の能力では必ずまた同じ事は起きる。

▲18　▼23

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警報装置って、誤作動と思われてたら意味が無い。現場の管制官に取材すれば何故誤作動が起きるのかも分かると思うけどね。滑走路上に飛行機があると知らせるのだろうが、日本一離発着が多い羽田だと誤作動が起こらないくらい間隔を開けると便数をこなせないのでは?まあ、便数増やせって報道して来たメディアには不都合だろうけどさ。

人が間違ったり誤認したりする事は避けられないのだから、それを防ぐ為にシステムがあるはずなのに、エラーが重なって事故になったでは、再発防止にもならないと思うけどね。

▲0　▼1

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あれだけ多数の飛行機が離発着している。ミスが起きるのはある意味当然だろう。今まで事故が起きなかったのが不思議だ。

自動管制には出来ないのだろうか。自動だから安全とはいえないが、人的ミスは避けられる。

以前、羽田沖のかなり上空でのこと、管制官が飛行機のIDを誤認していて、わずか百メートル少々でのニアミスを発生させ、きわめて危険な事態を引き起こしたことがあった。

たしかこの時、客室乗務員が重傷を負い、管制官は法的責任を問われ、懲戒解雇になったと聞いた。

この時も、自動管制の必要が言われていたはず。

専門家では無いので、あまり突っ込んだことは言えないが、自動管制の可能性はどうなのだろうか。

▲26　▼32

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管制官は月の明かりもなかったから、海保機が見えなかった、とか。何十年前の話とか疑う。危険防止装置の見落としは、決して許されるものではない。どうして多数の、犠牲者が出てしまったのか、日航機の着陸が妨げられたのか、国民にも知らされなければいけない。

▲0　▼0

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管制、海保機の双方にエラーがあったということでしょうか?他の管制が気がついていて伝えなかったのは重大なミスな感じもしますが?ちょっとしたミスが大勢の命に繋がる仕事。ちょっとした違和感でも伝えられるシステムを構築しないと重大な事故が起きるのではないでしょうか?

▲159　▼25

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最終的には管制官のミスでしかない。

誤侵入を見逃し、警報すらも見逃した時点で管制側の責任だ。

事故が起きない前提で仕事をしてはならない。人的ミスが必ず起きると考えて、最終警告を疎かにしてはいけない。意思疎通が上手く機能してなかった時点で全ての航空機を上空なり地上待機させる措置をとる勇気と責任を取るのが管制の仕事。事故を起こさない為に最大限の力を振り絞るのが大事。遅延を恐れてはいけない。遅延など人命に比べれば大した事ではない。

遅延のない空港を目指すのではなく、事故のない空港を目指すのが管制の仕事。

神経の張る仕事であるとは想像に難くない。だからこそ尚更事故の起きない方法を徹底追求して欲しい。

▲7　▼4

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ミスが重なったというが、そもそも誤進入以外はミスではないんだよな(事故の原因となった海保機もミスではないと信じていたわけだが)。管制官もそんなこと(衝突事故)は起こるはずがないという過信もあったのだろう。

しかし…最後の砦であった『警告表示』だが、誤表示されることが多く、使い物にならないというのなら、事前に報告するべきだったのでは？

▲34　▼12

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年内に完結させたい思いなのでしょうか素人目には随分と時間がかかったなと思いますし、昨今の政治腐敗などを踏まえると機長達のせいにしてるのでは？と疑ってしまいます今後このような事故が起こらないことを切に願います

元旦って構えてしまいます事故、天災、スクープ来年も何か起きるのではないかと

平和に平穏に過ごしたいです

▲1　▼2

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原因はシンプル。

人間が管制するから起こる。

人間は必ずミスを犯す動物だから自動警報システムを採用すべきだと事故当時コメしたが否定の嵐だった。

きちんとやることをやれ、という主張ばかり。

まるで自動ブレーキをスバルが発明した時に否定しまくった国交省みたいな言い分だった。

完全な自動管制が無理なのは自動車の自動運転が無理なのと同じだが、自動ブレーキに相当する仕組みを管制に採用すべきなのだ。

▲13　▼13

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元航空管制官です。

滑走路誤進入警報装置？の性能（誤表示多発）が取り沙汰されていますが、問題はこれを扱う管制官の姿勢にあると言えます。

誤表示が多発してもそれをうまく使いこなす方法があったと思われます。

「ああ、また誤表示か」と思いながらも画面上のコールサインを一瞥すれば海保機が自分の指示と違った動きをしていることに気づくのが普通です。

ましてや当該機器の表示を無視していたのではは元も子もありません。

また当時の交信記録を見てみると無視せざるを得ないほどの交通量があったとも思えません。

したがって誤表示が多発していたから軽視しましたというのは詭弁でしかありません。

また、視点を変えれば当該機器導入時に試験運用して検証し、誤表示に関する意見と改善案を具申していたのでしょうか？

航空管制が「組織」として正しく機能しているのか甚だ疑問です。

最後に「進入」と「侵入」をしっかり使い分けるべきです。

▲4　▼1

=+=+=+=+=

人の死をもって、学ぶ。なんとも、悲しい気持ちだ。危険を知らせる警報が、頻繁に発生していた。それを無視して、進めるシステム自体に問題があったのは、明確だ。そして、なぜこのような、運用になったか、検証が必要だ。キャパを超えた、過密化か。必要以上の人件費削減か。

日本で一番過密の空港がこの様なアナログな運用をしていたのを知って、怖くなった。いままで、事故が起こらなかったのが、不思議なくらいである。他の空港を含め早急に点検が必要であり、国のチェック機能も再点検が必須である。

▲0　▼0

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この事故は本当に切ない。

被災地に向かうためだったと思うと、地震さえ無ければ死なずに

澄んだわけだし。

当初は一方的に自衛官側の非を報道していたが、結局はミスにミスが

重なってのものだったとは。

自衛官側は、被災地に緊急的に飛ぼうしていたので優先されるとも

思っていたのだろうなあ。

誤作動が多かったからとはいえ、万が一本当だったらの方を取れば

良かったわけで、正直、慢心の結果のようにも思えてしまう。

そもそも、羽田は離着陸のキャパを超えていると思うし、これ以上は

増やさない事も大切だと思う。

オオカミ少年の話を思い出される。

▲56　▼37

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テレビのニュース番組では自衛隊機との意思疎通が出来ていなかったとか、機長の受け取り方にミスがあったような言い方をしていた。管制側のミスには触れていないように思えた。でも、これは管制側のミスだと思う。常に過密した状況下にある航空管制はかなり大変な業務ではあるが、警報に対する対処法や危機管理能力に問題があったのではないかと感じてしまう。管制官は国家公務員だから、国側（国土交通省）が責任を負いたくない様に見えてしまうのは自分だけなのだろうか？

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海保機は道路で言えば信号にあたる管制官の指示を無視して突っ込んでいったわけで、管制官には指示通り復唱で誘導路ホールドしますと答えたのに無視して滑走路に侵入して離陸しようとする機体を事故を起こさせずに咄嗟に回避させられるかということですよね…

無言とか指示復唱間違いとか違和感あれば気づくはずだと思いますが、そうではなかった。

次から次に捌く管制官が正しく復唱してきた機体をガン見しているわけにもいかない。

信号無視の機体があっても事故を起こさない二重三重の安全策が必要ってことだと思いますが…あるのかな。

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この事件の発生当時、日本では航空機の位置情報をやり取りするADS-B搭載の義務化がなされていないという外国の報道があったが、どういうわけか国交省はこれについて説明を避けた、という話を見たことがある。管制にミスがあった、あるいは必要な措置を講じなかったということも問題だが何よりこの国交省の態度に不信感がある。こんな組織が航空行政を司ることが事故の遠因になっていないか。

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10年後にはAI管制を人間がオペレーターとして常時チェックするようになるでしょう。技術者は全否定しますが、10年前にAIが作画や作曲出来るかと問われたら「出来るわけねぇ。どうやってプログラミングするんだよ」と豪語していたので10年も経てばAI管制もあっさりと実現してしまうでしょう。

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記事やタワマンさんの補足などを理解すると誤表示が多く完全なシステムではないことを又は負担であるシステムで有ることを管制官は認識している業務であるという事です。それらが理解できなくて管制官を仕事にしているのなら退職した方が良い。任せられない。新人じゃあるまいし、警告を業務として行動しなかったのには残念でたまりません。安全運航の最終の砦は人間の行動です

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一般論ですが、言った言わないで揉めた場合、言ったほうに問題があります。

春になると新入社員の物覚えが悪いという話題が出てきます。指示をしたのに、理解してないというものですが、これは指示する側の能力不足が原因の場合がほとんどです。

私も経験がありますが、頭が悪い人の話は本当に意味が分かりませんし、疑問に思ったことを聞くと逆ギレするんですよね。

その後、頭のいい人に話を聞いてようやくりかいできたのですが、こんな人が新人が悪いと言ってるですから日本企業は労働生産性が低いのだと思います

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管制官や海保機の操縦士の責任がかなり問いただされているが日航機の操縦士は何見て着陸してたの？それほど天気が悪いといった状況でもなかったようですし、夜間とはいえ航空機は灯火を点灯して運航しているのだから「暗くて見えなかった」では済まされない。LOFT等のSIM訓練でもこのような事態は想定されて訓練されているのに、何故日本航空の操縦士の責任は問われないのだろう。３人もコックピットにいたんですよね。

　この事故以来、航空局からの御達しにより各社離着陸時に滑走路見てるかどうかのC'Kが厳しくなっている事が容易に想像できる。外を見ないで運航している証でしょう。

▲7　▼8

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機長同士でも直接やりとりできるシステムは実現出来ないのか？

コックピットにディスプレイがあって、何番滑走にどの機体が入ってくるとか、総合的に機長でも視認できるコンピューターなどが必要では。

管制を中継した場合、情報のやりとりでは時間はかかるのでは。

▲2　▼5

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こういう検証結果は誰かのせいにする責任を誰かに背負わせる方に重きを置いているようにしか感じられない　原因や背景を調べて再発防止するため？と感じるのは自分だけか？

事件が起きると犯人を捕まえて原因事件の背景犯人の心理や事件に至った経緯を調べて再発防止に反映するなどと言っているが　凶悪犯罪は犯人を生かしておいても裁判で暴言を言うだけで何の役にも立たないのならアメリカのように銃で問答無用として良いと思う

▲1　▼1

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JAL側も自分が降りる滑走路を目視して海保機に気づいていればゴーアラウンドできた時間的余裕はあった。割合はともかく、そこに一定の過失がある。もし、これが海保機のより大きい民間旅客機だったら、JAL側も死傷者が出ていたでしょう。気づかなかったでは済まされないです。

仮にプロの目でも滑走路上の他機を目視では気づきにくいというならば、少なくとも滑走路に入る飛行機はアメリカのパトカーや救急車のようにド派手に目立つランプにしたら良いと思います。これを機に日本から提案してみたら。

▲15　▼8

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事故当時海保が一方的に叩かれました。

管制官が絶対の世界だと思います。気づいていないのは問題ですが、担当じゃなくても声をかける、割り込むことも必要ではないでしょうか？

もちろん重大な責任の伴う仕事ですから待遇も改善していくことも必要だと思います。

▲5　▼5

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「一方、担当が異なる別の管制官は事故直前、進入した海保機をモニター上で見つけていた。着陸のやり直しが起きると、この管制官が担当することになる。そのため、着陸してくる日本航空機について、C滑走路の担当管制官に尋ねたが、海保機の誤進入については伝えなかったという。」

ここできちんと伝えていたら事故は起きなかったし、人が亡くなるなんて事も無かった。

なのになぜ、きちんと伝えない？担当することになるのが嫌だったから？こんな人が管制官をやる資格は無いとも思える。担当するのが嫌なら管制官を辞めたら良いのに。

▲13　▼6

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少なくとも50年前から、特に航空機事故に関してはヒューマンエラーが起きるものとして、ハード、ソフト、人的な面から手当をしてきました。個人の責任を問うよりも次の事故を防ぐという思想も特に海外では盛んでした。報告も文献、著作も多数あります。先人の知恵、教えは役に立たなかったということでしょうか。

▲9　▼1

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人間が作ったシステムの中で人間が回してる以上ヒューマンエラーは避けられないし0にはできないですからね。

ただ絶対起こらないは無理だが、起こりにくくするはできると思っているので再発防止の中で起こりにくい仕組み作りに期待します。

▲3　▼0

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人である以上ミスはある。

技術が進化し便利になった分、気にしなくて良くなったりと退化した部分もあるのだろうか？

デジタルやアナログ等言うが、双方理解していないと結局は頼り過ぎた分ツケも回る。

記事からするとシステムも完璧に機能していなかったようで、どう対応して良いか判断もつかない中、運頼りor思い込みな誤魔化しをしていたのでは？

そんな中での副操縦士の勘違いと、それを鵜呑みにした機長と安全性をまるで無視した運航重視な体制が引き起こしたように感じられる。

プロなら自分の目と耳で得た情報のみ信じるとよく言われるが、そういった古くからの実は大事なはずの知見を軽率に扱った結果とも取れる。

システムの不具合があるままそれを認知しながら使用継続した理由が知りたい。

アナログを知っていれば信頼できないシステムを切る決断もできたろうに…。

誰かを責めるのではなく、今後に繋がるよう願いたい。

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警告に気が付いてなかったのは勿論だけど、誤進入に気が付いていたのなら、なぜ伝えなかったの。

日航機がゴーアラになると、その後の管制をしなくてはいけないから面倒臭いと思った？

伝えてさえすれば、事故は避けられたかもしれないのに…。

管制側の都合で、失われなくていい命が失われてしまった。

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誤表示や誤検出は日常的に何処でもあり、人はそれに麻痺しちゃうんだよね。

例えば、車の接近・衝突センサーやブラインドスポットモニター類も頻繁に誤動作する（どのメーカーの車でも。個人的には今乗っているトヨタ車が多い）

検知しないより誤表示でも検知した方が良いと技術屋さんは考えるんだろうけど、それは技術屋さんの勝手な理論でしかない。

昔有ったパロマ給湯器の事故の様に、誤動作が使う人を麻痺させて勝手に解除や無視したりして、最後は取返しのつかない事故を起こす。

今回の管制官の警報無視の件もそれに近いかな。警報関係は常にアップデートして性能向上に努力してほしいと思う。オオカミ少年の様な警報では意味が無いから。

▲1　▼0

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エアポートヒーローってゲームを昔やったことあるけどゲームですら飛行機をさばけないし何度も事故らせた。年始で過密ダイヤみたいな状況になってて人間の判断力を超える様な事態がこの事故を起こしたのかも知れない人間の限界超えた状況に、安全の担保を持って来たらダメだよね。

▲2　▼0

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どうしてこんな事故が起こったのか不思議だったけど、この記事を読んで日本らしいなと思ったのが正直なところです。

マニュアルはあってもそれを軽視。

ルールを守るより自分の経験や感覚を重視。

警報の誤報が頻発していたとのこと。

何故その原因を探ろうとか、誤報が出ないように改善しようとしなかったのか。

警報が出てもどうせまた誤報だから無視、そんな意識で生命を預かる仕事をしていたらまずいでしょう。

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誤表示を減らす対策改善も必要です。

今回は経過報告だが、さらっと書くような事柄じゃない。直ぐに対策を打たないといけない内容のはずですが、記事を読む限り重要視されていないと感じる。(誤侵入監視システムを見る担当を設けたことで解決すると思われているのでは?)

その改修が必ず行われるような最終報告にしてください。

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環境馴致馴れと思わずは乏しく、それでいて馴れておらず、責任の一端の事が起きねば指摘出来ないとは何とも情けない。誰がこの様ないいかげんなマニュアルを持って航空管制を布いたのか定かでないが、現場は混乱している。早急に改善すべきである。

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「普段から誤表示」これがそもそもの原因では?

誤表示って言う表現自体がおかしいと思うが、

システム改修か空港運用自体見直さないと、警告音追加だろうが、また発生するよね。

ずっと警告音出てても、頻繁に出てるとこれも慣れてしまうよ

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結局、海保機の機長と副操縦士が英語が片言で英語の意味を理解できてなかったことが、最大の問題。管制官はtaxi to holding point C5と言っている。この意味は「待機地点C5まで進め」であり、単語も基本的なものしか使われていない。なぜ理解できていなかったのかよくわからないが、英語の意味を真に理解できていなかったからとしか言いようがない。

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管制官側は「海保機が間違いをすることはない」という思い込みがあり、

海保機側は

優先順位意識が根底にあり「１番と優先的に海保機を離陸させる対応をしてくれた管制官に感謝し、正確な海保機としての離陸をしなければならない。１番機の離陸だから着陸機はないということが前提なのだから、直ちに滑走路に進入し離陸待機をしなければならない。急ごう！」と思い込んだ。

実は管制官は「海保機様、着陸予定機があるから待機場で待機して下さい。その着陸予定機が着陸したら海保機が１番に離陸することになります。それまで今暫く待機して下さい。」

と言いたかったが、管制の都合上国際通用語の英語で簡略化した文言と符号に拠っている都合上、その丁寧な意思伝達は出来ない。

しかし、日本語で語れば良かった。

数秒後の滑走路上の未来に死者が出る事態になる危険がありそれを回避するのが使命だと分かっていたのなら。

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管制官は海自の現状位置の確認が無かったのが問題と思います。管制官から待機位置値に進めと指示があったが、待機位置に居るかという確認が無かったのが問題と思います。

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１分８秒前に気付いたって、回避は出来ないでしょ

１…飛行機はバック出来ないから侵入を止められない

２…退避させる場所はない

３…着陸禁止命令を出しても通達・復唱で１分近くかかるからタッチアンドゴーしか出来ない

どうやっても衝突します

降下角３度で分速４キロほどで着陸してきている

高度２０９ｍしかないからね

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今回の報告は、何故こんなに遅いのか？こんなに時間かかる理由を説明する必要があると思います。

毎日離着陸は行われている訳だから、事故の要因の候補を早期に出すべきだ。それを出す前に想定で対策を打っている、ということですよね。

調査、分析に１年は長過ぎでしょう。

▲46　▼45

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普段から誤表示が起きるため軽視され

普段から誤表示されると分かっているのに何故修繕しなかったのか、また別の管制官も警告に気づきながら何故報告しなかったのか、防止対策を取っていれば防げた事故を対策していなかった事で衝突事故が起きた

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電車の衝突防止システムは安全が確認されてもなかなか止まった電車を動かすまで融通が利かないほど厳重なシステムだけど、飛行機も似たようなシステムが必要なんですかね。

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誤表示が起きるのに改善されなかったのか。それに、警告が正しくても見てないんだから結局事故は起きていた。音が鳴るように改善されても警告無視するなら効果なし。海外の空港には警告システムがあるがあるから参考にして改善するしかない。

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管制官のミスでしょう

そうじゃないと事故は起きない

管制官とのやり取りにも疑問を感じた

自衛隊機の中の会話も緊張感が感じられなかった

管制官を信頼していたのでしょう

羽田のような過密なフライトだと

数分間隔での離発着にも感じるくらい

飛行機と飛行機の間を潜り抜けるような

離発着

気の抜けない管制業務

機械的なものにして人間が確認するシステムに

ならないと恐いです

▲3　▼17

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この手の見落としはよくあるよね

せっかく安全装置を導入しても誤作動を頻発すると、まさに昔話のオオカミ少年みたいに「どうせいつものこと」と思って軽視してしまい、肝心なときに機能しない

月並みだけど、安全装置を導入して満足するのではなく、人間工学的な観点から日常的に運用を見直していかないと行けないというのが教訓なのかな

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誤表示多発システムっていうのはホントに看過できないよね。マンパワーでなんとか乗り切ってたって感じなんでしょうな。システムを充実させるっていう提案とか考えが組織としてはあったと思うんだけどなんでこれをうまく進めなかったんだろう。リスクをしっかりとヘッジする文化がもうなかったということかな。

機長とか管制官のヒューマンエラーっていうところが、取り沙汰されることもあるけれども、人間なんだから必ずエラーするという視点でシステムを構築していくというセオリーを無視して組織が運営されてたということやな。

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管制塔で警告が衝突まで1分8秒間表示されていたのを見逃しかことは大きい。

監視機器の信頼性が低いまま使っていたことは、管理監督責任のある国土交通大臣の安全意識が低いことに始まると思う。

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誰の責任？地震があったから起きたではなく、本質的な原因を徹底解明すべきです。

複数人が確認しても発生する要因として何が問題か、ハードの改善も必要ですが

運用方法の教育を関連部門の垣根を越えて行うべきです。不幸な事故が二度と起きないことを望みます。

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警告1分超も担当管制官気付かず 誤表示多発で軽視 羽田衝突事故

警告1分超も担当管制官気付かず　誤表示多発で軽視　羽田衝突事故