[239663]【速報】30代の入院患者が死亡する医療事

( 239667 ) 2024/12/26 06:52:13

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呼吸器のマスクと聞くと口を覆うものを想像されるかもしれませんが、ドラマなどでみるいわゆる酸素マスクとは異なるものです。

気管切開や挿管をせずに、鼻だけや口鼻両方を覆うマスクをつけベルトで固定し、呼吸を人工的にアシストするものです。

この方法は自発呼吸があることから、逆に致命的な状況に陥るリスクに対する認識が甘くなる傾向があるとも言われています。

ご本人はおそらく低酸素で意識が無くなるまで、マスクがずれて呼吸が苦しくなり人工呼吸器のアラームが鳴り続けていることを認識されていたかと思われます。

ご本人の悔しくて無念な気持ちを思うといたたまれません。

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モニターアラーム1つとっても気にしない若い子がかなり増えてます。

鳴っててもすぐ見に行かなかったり…

この事件のスタッフがどうだったか分かりませんが、今は昔と違い教育も緩く看護師に向いてない子も多いです。

人の命に関わる仕事なので、昔のようにある程度は厳しくすべきと思います。看護師のレベルが下がってるのを日々実感しながら業務してます。

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30代という若さでお亡くなりになってしまったことは非常に残念です。モニターや呼吸器アラームが鳴れば、担当看護師のピッチに連動してるのでわかります。もし、患者のところにいけないなら、他の看護師に要請します。ただ、夜勤帯だと昼間の患者の人数を3人くらいで看るし、急変、入院、認知症の不穏、排泄の処理なんかで手が離せないと最悪の事態も起こり得るでしょう。患者人数に対する看護師人数があまりにも少なすぎて、手が回りません。それでも厚労省は必要度で計算して看護師の人数は十分だと判断する。急性期の病棟にも認知症高齢者も沢山いて、ルートや電極引きちぎったり…（泣）この現状なんとかしてほしい。医師の間で直美が取り上げられてますが、看護師も最近の若い看護師も離職率が高いです。

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３年前にこの病院でガンの手術をしてもらい入院してましたが、昼夜と毎日担当の看護師さんが変わりますが、みんな明るく優しくてとても良くしていただき安心できました。

夜中も数時間おきにちゃんと見に来てくれてました。

おかげさまで再発もなく元気に過ごせています。

入院してて思ったのはいろんなクセのある患者さんもいたりで対応を見てて、看護師さんはホント大変な仕事だな…みんな凄いな…と痛感いたしました。

病気になったりケガをしたりでいつも診ていただいていたのでこちらの病院にはいい印象しかなく、この記事を見てビックリしております。

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昔みたいに高い医療が受けられると思わない方がいい。少しでも厳しく指導されるとすぐに辞めてしまう若い子達、看護師の派遣業者が転職お祝いキャンペーンと称してキャッシュバックをするために転々と転職を繰り返す看護師たち、その結果、現場の看護師のレベルは低下していき一部の優秀なベテランたちの仕事量が増え疲弊して辞めていく。そしてさらにレベルは低下していくという悪循環。

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30代の若い命が絶たれた事は悲しい事だし、ご家族のお気持ちを考えるとやるせないです。

そして、事故が起こってから報告がまとまるまで一年の長い時間がかかってしまった事はご家族にとってもさらにお辛い時間だったと思います。

十分な検証が必要であるとは思いますが、これからもし裁判なりになっていくとさしたらさらに長い時間が必要です。

亡くなったご家族を想うだけの時が少しでも早くくることを願います。

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マスク型の呼吸器は患者の呼吸があることが条件だから、呼吸が弱いor止まってると換気できない。気づかないのではなく、「私担当じゃないからいいよね」「誰か行ってくれるでしょ」「私分からないし」などと誰もが思ってたからこういうことになるんだと思う。

どんなに忙しくても人手が足りなくても患者の命預かってるんだからアラームに気づかないもしくは無視してたなんて言い訳にならない。個室にいただろうけど、閉め切っても聞こえるように音量設定してるんだが。呼吸器のアラームだけでなくモニターのアラームもなんて信じられない。責められても仕方ない。

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モニターを病室で管理していたのかナースセンターで管理していたのかわからないけれど、重症患者ならナースセンターの近くの個室だろうからSpO2にしても心拍のアラームにしても90分も気付かないってどういう勤務体制なのでしょう？

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私も入院した時不思議でした

担当じゃないから、放置なのかも知れない、担当以外の看護師が来る時は

面倒な顔を隠す事なくアラームを止めているから、それが嫌でアラームが鳴ったら自分で止めて、コールボタン押す様にしてました、来ないんですもん

ナースセンター前の病室は割と重症なんじゃないんかい！、一度点滴の針自分で抜いた事もある、その前に点滴が終わるアラームで来なくて、腕が腫れ上がった事があるから、本当もう入院はしないと心に誓った、病院が危ない。

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子どもが入院している時に、機器のアラームが鳴り続けているにもかかわらず

誰も見向きもしなくてハラハラした覚えがあります。

たまらずナースコールを押し、対応しに来てくださった看護師さんに聞いてみたところ

大したことはないんで大丈夫。こんなもんですよ、と。

今回のケースでいうとほとんどのアラーム音が大事にならないために

日頃のくせで聞き流したのかなあと思いました。

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父が今入院中です。

先日夜中に呼吸状態が悪くなったので酸素を送る機械を変えたこととステロイドパルスという治療をスタートさせたと連絡がありました。

夜中の電話は驚きましたがこの記事を読んで父の入院している病院ではきちんと診てもらっていたんだと実感し改めて病院のスタッフに感謝しました。

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筋疾患で在宅呼吸器(睡眠時無呼吸症候群の人が寝るときにつけるやつ)ってことは、コロナの呼吸状態悪化で人工呼吸器つける状況ほど悪かったのとは違う。少なくともずれたマスクを自分で戻すことができない状態の方だった。自宅にいたとしても誰かが24時間みていないと起こりえた事故だった。

急性期病院の人員配置でアラームなってるのに90分も１度も誰も様子を見に行けないのがどういう状況だったか分からないし(夜中で忙しかったとしてもこれだけ大きな病院で応援一人も呼べないことはない)、防ぎえた事故だろうけど、判断ミス、勉強不足、過重労働...何があったとしても、現場努力だけに責任を押しつけるには無理がある。

高齢者が増えて入院病名関係なく日常生活に援助がいる人が多すぎる。この20年で高齢者施設は乱立したのに看護師の職員配置は変わらない。毎日のように医療事故の報道が出ますがどこかにほころびが出て当然です。

▲1572　▼289

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どの職業にも言えることですが、昔のようなプロ意識や技術者としての矜持みたいなものはすでにひとつまみ（ひと握りではなく）の人しか持っていないと思います。というより母数が減ってるので相対的に減っていくんですよね。

若いナースを雇いたいのはわかりますが、不安になることも増えました。高齢者や生活保護受給者の医療記事では多くの医療従事者の投稿を見かけますが、そんなに人手不足であったりアラーム対応もしてなかったりなら、患者一人ひとりを観察してる暇も興味もなさそうです。

▲645　▼52

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自分は介護士だが、まぁ原因は複数あるんだろうが、看護師って意外に原理原則を分かってなくて、機械的な作業をする人が多いんだよね。数年前には奈良の病院で呼吸器の排気を確認せず、ひたすらエアーを送り込むだけのセッティングにして、患者を窒息死させた事件もあった。いやいやいや人間は風船じゃないんだけど。アラームも「あ、鳴ってるわ、後で行っとこ」って目の前で言われたこともあるし。後でっていつだよ？コロッと忘たらどうなるんだと思ったが、今回のケースもそれじゃないかな。

▲1108　▼210

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年が明けて間もなくに手術を控えています。

県立病院で激務だろうし申し訳ないですが、病気より、医師とのコミュニケーション含め会話、診察、手術までの道のりに辟易してます。

正直、病気との闘いというより医師と、己の忍耐力との闘いですね。

毎回違う診察の先生が入力されてるデータを引き継ぎされてるのか見ているのかもわからず、診察の度に振り出しに戻っているような感覚などなど。

40代入って間もないですが、今後また他の病気になり、仕事しながらや事情を抱えての治療なんて無理です。

到底出来そうにありません。

▲636　▼86

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若手の離職を避けるため厳しい指導をしないよう上層部より指導を受けてます。たとえ命が関わるような案件が起きてもやんわり柔らかに指導。お陰で事の重大さに気づけないで若手の看護師は年数を重ねています。

申し訳ないけれど、こんな指導を続けてればこのような事故は増えていく一方だと思います。

個人差はあるけれど真剣味の不足している看護師が増えているのは事実です。

看護師教育で何が必要かもう一度現在の教育第一線にいる人達に問いたいと思います。

自分が患者の立場でどういう看護師に介入して欲しいでしょうか？

▲326　▼20

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子どもが大学を卒業し春から大学病院勤務をしています。人手が足りなさ過ぎて新人看護師の教育をしてもらえていないのに半年でひとり立ちさせられています。重症患者も1人で受け持ちインシデントを起こす看護師も！

心を病む同期が続出しまともに看護をしたいと思っている人では務まらず、続けている先輩はお金のためと割り切る。適切な看護とは程遠い現実のようです。すべての大学病院が同じとは言いませんがこのような現実を知って欲しいです。

志を持って就職した新人看護師が続けられない環境は異常ですし安心して入院できません。

▲466　▼46

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子どもが重度心疾患でよく入院していましたが、アラームは些細なことでよくなるので麻痺しているのと、夜間だとナースステーションから雑談がよく聞こえてきました。病棟によるのかもしれませんが、今は看護補助もたくさんいますし、そこまで忙しいようには思いませんでした。

それどころか、子供が重度心臓疾患の手術を受けるために入院し、血圧が250とか出ているのに普通に対応している若い看護師がいて驚いた。

歯磨きをするくらいの習慣的な事で、とりあえず決められた時間に血圧を測りに来るだけ～って感じです。血圧250で「ああ、250ですね」とか平然と言うので驚きました。

血圧計が幼児用だったので、そのような数値が出たようですが私が「250も出て驚かないなんてどうかしている。あなた、おかしいんじゃないか？」と言ったのでめんどくさそうに測り直していました。恐ろしい限りです。

▲623　▼139

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酸素呼吸器はアラームが圧力変化に対して過敏すぎてすぐに鳴るし正しく装着しても鳴りやまないことが多いので手動で音を切っているケースが多々あるように思う。呼吸を守る装置なんでセンサーが敏感であることは間違いなく重要なんだけど、正誤判定がいまいち洗練されていないんでちょっとしたことでもとにかくアラーム鳴らさせて現場の人間にチェックさせる機構になりがち。医療機器としては優秀なんだけど市販の家電と比べるとやたら使い勝手が悪い。こういうことは市場原理に揉まれていない専門機ではよくある。

▲321　▼42

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私は看護師ではないですが、側から見てると自分の受け持ち患者の面倒と電子カルテへの記録の傍ら、ナースステーションのセントラルモニタではしょっちゅう色んなアラームが鳴っていて、患者からのNsコールもしょっしゅう鳴っています。さらにOPE出しや検査出しなどでしょっちゅう電話もかかってきてます。誰か行ける人いけるー？誰かとってーっといった具合です。90分アラーム無対応はもちろん問題ですが、そもそもいっぱいいっぱいな環境な気がします。

▲227　▼12

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２年前に入院していたので分かりますが、夜勤などは多い病室を看護助手１人含めて４人で展開しているので、気付かないこともあるかもしれない。自分は他の患者の点滴不良のブザー音に対して、直ぐにナースコールしていたので看護師から再三お礼を言われたが、人によっては迷惑と取られたかもしれない。

夜勤においては問題患者が多すぎて１人の患者に３人で対応することも珍しくない。また、法定で決められた食事時間（休憩時間）を取れずに患者の面倒を見る看護師さんもいて仕事の大変さはわかる。夜間はどこの職場も人数が少ない（夜勤経験があるので）夜勤が楽なわけがない。

当該病院の事故が何時ごろに起きたのか詳細不明だが、夜なら有り得ると思う。昼間なら有り得ないが、仕事嫌いな看護師さんなら昼間でも起きる。

▲251　▼16

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HCUで勤務して、現在救急外来勤務中です。人工呼吸器はアラームがなるとかなりでかい音がなるので気づかないことはないと思います。対応を怠ったもしくは対応したかったが、何かしらの要因で行けなかったのかもしれないですね。

医師もそうですが、看護師も臨床では数を減らしておりマンパワー不足が気になります。組織での事故防止も大事ですが、人手不足も改善したいですね。

▲163　▼5

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うちの病院ではこの数年間で2割程度の看護師が辞めました。それでも病院経営は赤字だということでさらに激務を押し付けられるにも関わらず給料が下がるということになっています。だったら医療事故があっていいのかと思うかもしれませんが、実際に10年から中堅くらいの看護師がどんどん辞めて

新しい看護師が増えて事故が起こらないわけがないと思っております。

私は医師として月100時間の勤務を超えると指導のようなものが入りますので、サービス残業をしている状態です。当直の翌日も普通に働かないと回っていかない状況です。看護師が減ったため医師の負担も増えました。

こういうことは増えていくのではと思います。厚生労働省も全て現場に責任を押し付けています。記載がないなどでちょっとしたことでも減点しております。さらに保険点数の改正で現場がどんどん疲弊しております。

▲178　▼5

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家族が入院してて気づくこと。病院によって設備の充実度が違います。設備の充実している病院は2週間程の入院期間の制限があり、それ以降は他の病院への転院となります。

医療機器も進化してきているので、こういった場合、酸素飽和度を遠隔から監視して異常に気づいたら対応できるシステムもありますが、この病院には導入されてなかったのでしょう。医療関係者の方もコーヒーを飲んでいたわけでなく、忙しく動いていての結果です。

どの病院にも人員と設備が充分に確保でき、このような事故が起こらないことを祈るばかりです。

▲180　▼25

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ここの病院ではないが、親が最近入院していた。

その際、常時どこかのアラームが鳴りっぱなしなので、アラームへの危機感？が薄れていると思う。

（アラームやナースコールのブザーを鳴らしても反応が遅かった。）

また、人手不足により対応したくても中々できないということもあると思う。

こういったことを考えると看護師さん達への再教育も必要だと思うが、

それより人手不足等も補える体制（人員増員、システム改築等）の強化も

必要だと思う。

▲230　▼10

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病棟に行くと彼方此方でアラームの音が鳴っている場面を何度も経験しています。限られた人数でそうした患者の面倒を見なくてはならない医療スタッフには頭が上がりません。

適正なスタッフの人員数であったのか、たまたま重症患者が多く無かったかのか等々、多面的に原因を把握して欲しいと思います。

高齢化により今まで以上に手間のかかる患者が増えています。抜本的対応を行うことを望みます。

▲62　▼4

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私は今回入院して改めて気付かされました

完全に看護師不足です。看護師さんに直接聞いた話です入院した病院は2交替夜勤は夕方17:00~翌朝09:00までの勤務で3人体制ながらも1人7人、日中は8:00~17:00←すんなりとは帰れない人もいるそう緊急入院があるとそれも夜はとにかく大変と帰られる時毎回日勤者と変わりますと声掛けてくれて夜勤長時間お疲れ様でしたと労いの言葉かけていました。

若くても乳幼児いる人は、病院にある保育所に預けて勤務に就いておられるご夫婦共働き。

過酷な職業世界もっともっと病院側厚労省が改善しないといけないのでないかと…。

▲101　▼3

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肺の手術をしてICUに入りました。20人近くの人たちが同室でしたが、自分のものも含め、色々なアラーム音があちこちでずっと鳴っていて、一晩ほとんど寝ることができませんでした。私自身のアラーム音に対しても特に看護師さんが来ることもなかったので、あとで「なぜ鳴るんですか？」と質問したところ、「ちょっとだけ心拍数が変化しても鳴る仕組みなんですよ」といわれました。他の方たちのアラーム音に対しても看護師さんが特に大きな動きをする様子もなく、これがICUでの現実でした。看護師さんたちも大変なのはもちろんなのですが、人の命に向き合っていることに慣れてはいけないと思います。

▲213　▼59

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ナースコール連動のアラームだったら気づくけど、ナースステーションで鳴ってるだけだったら気づかない可能性もある。夜勤で3人勤務でも休憩があるので2人で50人以上の患者を見なければならない。一周オムツ回るだけで1時間以上かかるし、ナースステーション戻れないくらい忙しいく連動しないモニター音には気づけないことが多いです。

コロナの時期はナースコール連動以外のモニターを使わないといけないくらいモニター管理が多かったので当院でも起きる可能性は十分あったなと思う。

▲6　▼0

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現場の看護師からの話をよく伺いますが、教育が緩くてとても命を預けられないと感じることがあります。

事務職でもなし、モニターを眺めるわけでもなし、生きた人間を対処するにはあまりにも命や病気に対して浅はかに捉えがちだなと思います。

平気で2、3日無断欠勤するは、休みを希望通りにもらって当たり前だのこの現場も権利ばかり主張して義務を果たさない人間が多い。

このケースはどの世代が対応してこうなったのか、患者の管理体制などは分かりませんが、医療従事者として適正があるのかは就職時に診断できないものかと思う。

▲154　▼40

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モニターのアラームを気にしないスタッフが増えています。このニュースを見て人ごとと思えませんでした。アラームに限らず、使用物品がなくなっても補充しない、環境整備ができないなど人のことを考えられないスタッフが特に若い世代に目立ちます。

仕事を早く終わらせて帰ることしか考えてないようで、人の命を預かるという責任感はないのだと思います。医療従事者としてのプライドがないようで一緒に働いていて悲しくなります。

▲65　▼9

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理学療法士ですが、看護師だけの責任と言うのはとても短絡的な考え方だと思います。

緊急で入って来た患者を端からモニター心電図の指示、尿則指示出して病状が良くなっても指示を忘れてモニター等を継続、しまいにはモニターやinoutの経過すら見ていない医師にも責任があるかと思います。

不必要なモニターのエラーアラームが多く鳴り、その中で本当に必要なアラームにも反応しなくなってしまう等の背景が今回の件、更には日本全国で起きていると思います。と、これも医師だけの責任では無いので、私たちコメディカル含めた医療スタッフ全員で本当にモニターが必要か、再発防止にはどの様なルールが必要か考えなければいけないと思いました。

▲0　▼0

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これからも加速する少子高齢化で、看護はますます人材不足が深刻化することでしょう。そうなると、看護も人でなければできないことを除いて、極力自動化を進めるしかないのでは。例えばナースコールにはまずAI が対応する、命に関わるマスクが外れたらそれを修正できるロボットを配置する、点滴は条件設定のうえ自動で交換てきるようにするとか

▲41　▼1

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あくまでも患者視点ですが

今年の1月～3月に救急車で運ばれ手術、入院となり病床数でも全国100位に入る大き目の病院でお世話になりました。

救命救急と連動したICUの下に位置する病棟と言う所に1ヶ月、残りを通常のリハビリ等を行う病棟と言う感じ。

最初の病棟は見ててもわかるぐらい激務と言った様子で、若い人が配置されているようでした。

私は結構話し安い人間と良く言われるので落ち着いている時に看護師と話しもしましたが、今月で辞めるとか来月で辞めるとか、そんな話しばかりでしたね。

意識の問題か、人員が足りないのかはわからなかったけど呼吸器がついている人は流石に看護師が近くにいたけど、点滴程度だとナースコールを押しても30分来ないとか常態化してましたね。

辞める予定の看護師曰く、対応可能な人員が配置されていないので分身でもしないと無理との事だった。

▲61　▼1

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同時期に入院してましたが、アラーム鳴りっぱなしは良くある光景でした！

時々鳴ってるでって教えるとダッシュで様子を見に行ったりされてました。

自分の処置は後で良いから先に見に行ってあげてって促したりする事も度々。

そもそも夜勤を３人で回せば頷ける結果でもあります！

２時間の仮眠休憩をとればその間は広いフロアを１人づつフォローしなければならず人間である以上、全力で朝まで走り続ける事は不可能です。

１年目の看護師から古株までシフト次第で仕事の効率も変わります！

ルーキーに多くを望むのは酷でもあります。

古株は曲者がいるので要領は良いですが、その分手を抜くところはしっかり抜いてきます！

全てが全てとは言いませんが各人チェックして評価をつけてましたが、一生懸命にやってくれる看護師とズボラな看護師の差は歴然でした！！

個人のレベルではなく病院がもっと考えていなければ同様の事故は無くならないです。

▲4　▼0

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今年、約1ヶ月入院していました。

ナースコール押しても看護師さんは来ず…

我慢して30分くらいは待っていました。

人手不足だと思うので、それからは押さないようになった。

ナースステーションでは断続的にコールやアラームが鳴っていて、でも誰も看護師がいないという状況の時も見受けられた。

ただ90分間も気づかないというのはダメだと思う。

亡くなられた患者さんは要注意の病気だったのだから、定期的に全員で確認するような体制作りとか。

もちろん医療現場は大変だと思いますが、入院患者は病院に命を預けているので、原因解明と再発防止を考えて頂きたいです。

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ナースコールを故意に何度も無視して患者が死亡した医療過誤事件がありました。呼吸器マスクがはずれて死亡したケースもありました。食事を与えてはいけない患者に看護師が食事を提供し、その後患者が死亡したケースもあります。看護師の教育はどうなっているのでしょうか。治療の分野だけではなくJRなどでもヒューマンエラーの事故が以前より増加したように感じます。あり得ない事故を目にするようになりました。昔の人はもっとしっかりしていたと思います。

▲44　▼16

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亡くなられた患者さんのご冥福をお祈りいたします

看護師不足は近年話題になっていたと思う。

近年、両親が立て続けに入院したが、入院担当看護師にも当たり外れがあると感じた。

父が昼間の看護師はいいが、夜勤の看護師にはダメだと腹を立てていた。

家族や医師、看護師看護師の目がないからなのか、仕事量が多過ぎたのかは分からないが、改善していただきたいと思う。

患者さんが医療事故で亡くなられたことは非常に残念だが、病院がちゃんと医療事故として発表したことは評価したい。

▲64　▼14

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30歳の遺伝性筋疾患を持っているものです。このニュースを聞きとても他人事とは思えませんでした。定期的にある検査入院では毎回母が入院から退院まで四六時中付き添ってくれています。ですがコロナにかかってしまってはそういった付き添いは出来ないでしょう。そんな中アラームが鳴っても看護師が来てくれないどんなに不安で苦しかったか考えただけでもぞっとします。呼吸の苦しさを健常者が理解することは無理だと思います。自分自身何かしらのトラブルで2～3分でも呼吸器を付けられないと苦しくパニック状態に陥ります。このままの状態だと死ぬと感じるほどです。そんな短い時間でもそう感じるのです。どのくらいの時間そのお亡くなりになられた患者さんが呼吸器を外せられていたかは分かりませんがどんなに長くても６０分が限度だったのではないかと思います。苦しんで亡くなっていったことは明白です。一度も起こしてはならない事故だったと思います。

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病棟や介護施設に行った事のある人なら分かると思いますが、夜間はこの人数でこんなに沢山の人の対応をしてるのかと驚きます。ただただ急変が重ならない事を祈るばかりです。アラームのような電子音はチラホラ聞こえます。ただSOSなのか警告なのか常時なっているのか、色んなタイプがあり同時に鳴ると区別が難しいと思いました。ナースコールが鳴り、皆んなそれぞれの部屋に出向き対応している間、ナースステーションが無人の時もありました。こういう不在が事故に繋がるのかとも思いましたし、明らかに人数不足です。

▲15　▼1

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「患者に装着していた人工呼吸器や心電図モニター等の異常を知らせるアラームに約90分間、気付くことが出来ず、」

とあるので、この際に、誰が管理するのかが明確化されてなかったり、他の業務や、休憩時間などが悪く重なったのかもしれません。

しかし、約９０分間は、時間としては長いので、徹底した原因究明と、再発防止が望まれます。

▲4　▼1

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人の命に携わる職業での医療死亡事故。ナースステーションで気付かなかったとは最悪な状態と感じます。命に係わる仕事に従事する人は基本に忠実な医療

を心掛けてほしものですね。

患者や家族は何もできず病院を信頼し回復を願い身を預けているのです。

アラームに気づかなかったで片付けられたら患者や家族はいたたまれないです。

医師、看護師の連携が求められます。

▲48　▼18

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出産で総合病院に入院してた時に、ずっとアラームが鳴って気になっていました。看護師さんは「あの人いつもこうなの」と言っていました。その患者さんは少し痴呆が出てきているようでした。

NICUでもアラームが鳴っていてもすぐに駆けつけることはなかったし、私が乳腺炎で高熱を出してナースコール押しても「あとで来ます」と言われて何時間も来なかったです。。

看護師が忙しくてバタバタして大変そうでしたが、いつか大きな事故が起きそうな気がして心配でした。慣れは怖いです。

▲1　▼2

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夜の病棟に行くと分かりますが、アラームは下手すると一晩中鳴り響いてます

下手すると数台のアラームが同時になってるなんてザラで、ほとんどはモニター外れや体動によるノイズです。もはや環境音になっていることもあります

そうなると、スタッフもアラーム慣れし、正常化バイアスも働いて、気づいているけど後回しになることもあり得ます

モニターの判定に関しては、人力でなく、AIの導入が近道でしょうね

ただ、医療器具メーカーは、単なるモニターにすら目が飛び出るような価格設定をしてくるので、一般化の道は遠いでしょう

▲8　▼0

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わかります。

私も集中治療室で働き出したころは先輩に毎回質問やら様ざまな確認をされ、それが満たないと、

「あんた今日患者を任せることができない」と言われ弾き出されました。

今は、訪問看護の場にいますが、看護学生は今日担当する患者様の病名、などすら「見れてません　わかりません」です。

夜もよく眠れてます！みたいな感じで。

昔が良かったとは言いません、もう一度あの学生の時期をやれる自信もありません。

だけど、今は、さすがにユルユルすぎるんじゃない…？と思ってるこの頃です(⁠ꏿ⁠﹏⁠ꏿ⁠;⁠)

▲53　▼1

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呼吸器の酸素マスクが外れ、アラームが鳴っても誰も確認もしなかったってことなのか？点滴等もそうだけど、一定時間の経過観察は最低限複数人で観るのだと思っていたが、このような長い時間アラームが鳴っても誰一人様子を確認しなかったことは単純な医療事故ではない。私は脳梗塞で入院して様々な点滴治療等を受けていたけど、途中で体を動かした拍子で点滴が外れた時があった。その時は看護師さんが早めに気がついて対処してくれましたが、意識が戻ってからの長時間の点滴等はとても時間の経つのが遅く、体を動かしたい衝動が少なからず起きて、ズレたり外れたこともあったので、サージカルテープでがっしりと付け直しされた。一般病棟に移動するまではナースステーション脇で常に看護師さん達がいたから、ある程度安心していたが、それでも看護師さんは時々様子見に近づいて確認してくれたので安心して治療を御任せしていた。

▲6　▼2

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人手不足とか、教育とか

こう言うのって、働き方改革や賃金や

もっと遡れば少子化とか、連鎖してる気がする。

川崎重工が40年も税金裏金化してた件とか、

もっと、税金を使う側もキッチリ管理すべき

細かいムダや不正を積み重ねて使用も

効率化、最適化できたら、もっと色々と

助かる人は沢山居ると思う。

▲1　▼0

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複数のスタッフが何かをしていたとしても、呼吸器のアラームが鳴り続けているのは異常事態だし、優先的に対処しないといけないイベントだと思います。音も大きいし、普通のアラーム音じゃないです。まして、90分間対処していなかった。若手だった、忙しかったでは済まない。その部署は徹底して振り返り、仕事に向き合って欲しい

▲0　▼1

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20年ほど前に入院し、手術後数日してから、いろいろなものが身体から取り外されて、やっとほっとしていた時だった。突然看護師さんたちが数人部屋に飛んできた。

「アラームが鳴っている」と、もう身体にはなにもセンサーがついていないので、こちらも驚いた。機械の電源がオフになっていなかったのだろうと、看護師さんたちと、みんなで笑いあった。

でも、その時にこうやって患者のことを心配してくれているのが、入院している身としては、とても嬉しかった。

90分間のアラームの放置は、怖いことです。

▲11　▼0

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看護士の意識の高さがものすごく開きがあります。夜中に巡回でしっかり点滴など診てくれて、色々気づいてくれる人、カーテン開けて適当にちらっと見て行く人。その人はスマホを持ち歩いてジャラジャラキーホルダー付けてたなぁ。その日の担当で全然違うから、こっちもよくわかるようになる。アラームが鳴ってても無視するのは、付き添い入院でも何回もあったから、絶対に子供の入院は自分が辛くても付き添い入院できるところが良い。

▲46　▼3

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碓井さん（エキスパート）は「看護師の質の低下に言及しているものがあります。もし、そうだとするならば、ではどのような教育が必要なのかを考えなくてはなりません。」と書かれている。

しかし、これは教育云々の問題ではない。少子化のため、大学全入時代となっているため。人数が少なくなっているのに、学校の定員はほぼ変わっていないため看護学校の偏差値は爆下がりになっている。もちろん看護師だけではない。上の方はさほど変わらないが、下に行けば行くほど影響が大きい。

例えば昔なら1万人いたとして、それが5千人に減ったなら、昔なら真ん中でないと行けなかった学校に、いちばん成績が悪くても行けるようになるのだから。

▲30　▼1

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遺伝性筋疾患で呼吸器付けてたら、早く見に行くけど、夜間で他の急変対応や緊急入院があったんじゃないかなと思います。でも、誰かしら必ずアラームは対応しなきゃいけないし、アラーム鳴りっぱなしは、結構うるさいから、チーム違っても私は見に行きます。いろいろ重なっての事だと思いますよ。

▲9　▼1

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子どもが数ヶ月入院で大変お世話になりましたが、我が子含めよく病室はあちこちでアラームがなっていだけどすぐに看護師さんは来てくれなかったです。素人は危機感を感じますが、看護師さんたちは冷静なのか日常で麻痺しているのかゆっくりくる…。アラームは呼吸を忘れ酸素濃度が低くなった時や装着部分が外れてもなるそうで。そんな状態を毎日面会時にみていて不安で一刻も早く退院したいと思っていました。

▲12　▼0

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バスの中に園児置き去りと同じ。リスク１、リスク２と二重の管理があればよかったと思います。普通看護師中央所でアラーム音が鳴ると思いますが、または廊下にストロボライトで点滅させるとか？巡回時間がどの位なのかしれませんが、そこにも盲点があったのでしょう。看護ステーションはどうなっているのか？もう監視カメラ設置義務を設けたほうが良いと思います。監視カメラなんて今では簡単に無線で飛ばせます。

▲5　▼2

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似たことは、ありがちな気がします。

知人の見舞いに行った時、点滴の異常を知らせる警報音が鳴ったので驚いてナースコールを押しましたが、応答がなく、ナースステーションに言いに行ったら誰もいませんでした。

器具の不具合なのか、看護師のやり方が悪いのかわかりませんでしたが、自分が滞在した１時間くらいの間に４回ほど鳴り、その度にナースコールを押しましたが、応答がありませんでした。血圧等が表示される機械にしても同じことが言えそうです。異常を知らせるアラームが鳴ったとして全員出払っていて気付けるのかと思いました。

患者が重症だったらどうなっていたのでしょう。

正直、恐ろしいと思いました。

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モニターアラームの設定を一律にしてると起こりうる事かな？個々に合ったアラーム設定の大切さを分かっていない役職が増え卓上の空論で現場に強制しまたあの患者のアラームかな？って業務の忙しさからスルー業務が落ち着きモニター見て違う患者である事に気付き走った時は手遅れってパターンかな？

日勤は人居るが夜勤は少人数で全ての患者をパーフェクトに見ることは不可能であり起こるべきして起こった事故だと思われる。

医療スタッフの人員確保と報酬アップを国が本気で考えなければ無くならない事故だと思う。

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病院がアラーム放置する理由としては患者数多いと鳴り続けており、その大半が大した事ないことからなんだろうが、であればモニターの設定を機械的に設定しないでもう少し緩く調整すればいいのにと思う。

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看護師のミスなのか、医師のミスなのか分からないけど、同じようなミスはどんな仕事でも、いつ起きてもおかしくないし、誰にでもあり得ることです。これが人だったから重大なことになってしまっただけだと思います。それに医師や看護師はすごく忙しくて大変だし、人手不足が原因の可能性もあると思います。それに、五感を活かせない人が増えてるのも原因だと思います。

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病棟内で生体情報モニターのアラームがけたたましく鳴り続け、本来は直ちに対応が必要なアラームへの対応が遅れてしまう「アラーム疲労」。病院あるあるですね。しかし90分間無視って、一体どうなっているのでしょうか？

患者さん、相当苦しかったと思いますよ。

この病棟ではアラーム疲労が日常的に起こっていたにも関わらず、幸いにも今回のような事故が発生していなかっただけなのではないか？と推測します。看護師個人の意識や人員不足問題、超過労働時間や劣悪な職場環境など様々な要因があるでしょうが、教育部門や医療安全部門がこういった問題に危機感を感じていなかったのか疑問です。情報収集が不足だったのか、野放しにしてきたのか分かりませんが…

物理的(医療機器的）観点では、誤アラームを出来るだけ少なくす工夫をすることで「オオカミ少年効果」を予防していく方法はたくさん検討されています。

防げた事故なだけに悲しすぎます。

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私は今年９ヶ月間３病院に入院したが病院によって看護師のレベルや体制や質が全然違う事にビックリしました。最後のリハビリ病院は給料安く人も足りて無く看護師の質も悪かった。そんな中でもしっかりして真面目に頑張ってる人もいたが少なかった。命を預かる業種なので、どうしたら良いのか国と病院は考えて欲しい。

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私も9月に入院したけど点滴落とし終わってるから

コールしたけどはーい行きますねと言われてから全然こない……あまりにも来ないし血液逆流して血が針の近くにどんどんしみてきてて不安になってしまい

ナースステーションに行きました。

あっごめんなさいって若い看護師さんが忘れてたと言われまた。。ちょっと悲しくなった大したことじゃないのかもそれないけど何度もナースコールするのも悪いし逆にすぐ怒ったりクレームいれるようやひとにはどんな職業もそうだけど機敏に対応するんですよね

母が今度は入院中だけど

遠慮せず何かあったらコールするように伝えてきました。我慢する人だからその前に異変に気づいてくれるような看護師さんは少なくなってると思う

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アラーム鳴りっぱなしとかナースコール無視とか実はよくある話だと思う。最近も同じようなことに何度か遭遇して、この病院大丈夫か？と思わされる事が何度かあった。看護師は廊下に立ちっぱなしで事務作業用？モニタ画面とにらめっこしている事が多く、看護師の数が多いのになんで誰も対応しないんだろうと不思議に思うことが多々あった。与えられた仕事以外は関与しない方針にでもなったんだろうか・・・評判が良い大きな病院で現在は数年前より更に大きくなり基本的なサービスは色々充実しているのに、入院患者への対応がかなり悪くなっていると感じた。退院後のアンケートもないので、現場の対応が悪くなっている現状を経営者や責任者が知る機会はなさそう。

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病院や介護施設などに、もっと人を配置できるようにするしかない。どこもギリギリの配置でやっている。

昔なら家で亡くなった人や、家人が世話をしていた人を、今は病院や施設で見ている。寿命が長くなろうが医療が進歩しようが、結局「最後は病院や施設で」になっている。だったら、親の世話の負担分を、社会保険料という形で負担するのは当然だと思う。

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一時期救命病棟に入院していましたがアラーム鳴っててもほぼ無視でした。

そのうちナースコールのボタンは遠ざけられ、手を固定されていたのでボタンに届きませんでした。

痰が溜まっても対応してもらえず、自分で吐き出してた様な気がします。

大事でなくてもアラームが鳴るのかもしれませんが、優先順位が低くなると生きれるのに生きさせてもらえないのかって思いました。わたしはこのままだと死んでしまうと思い必死だった記憶があります。

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私も病院に行くことは多いのですが、ダメな子が多いのではなく、やる気がある子でも教えを待つ感じなのが惜しいと思います。

それに、機械とかも多くなってベテランでも知識は勉強しなければならず、教えている余裕も無さそうです。

その上に人手も不足してて夜勤もあったり。もう現場は限界に来てるんじゃないでしょうか？

どこの業界も似たり寄ったりなので、地位の高い人が率先して仕事の無駄を省いて、本当に必要な仕事には力を入れられる環境作りが必要でしょう。

そして、休んで余裕が出てこそ良い仕事に繋がると思います。

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自分も入院していた時に心電図や酸素量等をモニタリングされてました。

歯を磨く時に小刻みに腕を動かしていると心電図に異常が出まして看護師さんがすぐに病室に飛び込んできて「◯◯さーん、大丈夫？？？」と叫ばれる事が度々有りました。

こちらは歯を磨きながら「ふぁをひふぁひてまふ(歯を磨いてます)」と回答。

歯を磨きはじめてすぐに飛び込んできてくれましたね。

ただナースコールをしても待たされる事は多々有りましたし酷い時には来なかった事も………

歩行が困難な人はトイレに行く時も看護師さんが介助しますが患者の中には呼ぶのが面倒で一人でトイレに行き転んだりして問題になっている人が居ましたね。

そういう人はベッドにセンサーを付けられて離れたらバレるようにされてました。

コロナ禍で看護師さんの負担が増えて辞められる方が多かったです。

その余波が今も残っている気がします。

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どの報道機関のニュースも同じことしか書いていないから、病院がこれ以上の発表をしていないのだろうけど、医療事故が起きた時間帯や、その時の医療・看護態勢など、肝心な情報がなく、看護師の責任なのかどうか判断できない。今は多くの病院がかつかつの態勢。最近、老父が入院していた都内の病院も、深夜は「この人数の看護師で何十人も入院患者をみるのか」と心配になるレベルだった。地方の公立病院ならなおさらだろう。構造的な問題がないのか、続報を待ちたい。

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アラーム機能は昨今、色々なものに付いて重宝するものだと思う。慣れは恐ろしいものがあるが、少なくとも医療現場では生命に関わるアラームなので、スタッフは細心の注意を払う必要があったはず。医療教育の事は知らないが、アラーム、イコール命の危機という事は叩き込む必要がある。

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この様な事故は、ご家族に肺炎とか心不全とか適当に説明して揉み消されてるケースがあるような気がしてならないです。私の父親も朝方の4時に肺炎でなくなりましたって病院から電話もらって、その日は気が動転していましたが、冷静に考えると謎だらけです。病院と争っても勝ち目無いと思ってあきらめてしまう人が大半だけど、父親の為に少しは抵抗しとけば良かったと後悔してます。

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「臨床アラーム管理」という独自の分野が存在し、2023年の市場規模は16億9,000万米ドル、2030年には53億5,000万米ドルに達すると予測されているそうだ。

大量のアラームにさらされる医療従事者が「アラーム疲労」を起こしてしまうという。

アラーム疲労とは、対応不要な過剰な回数の生体監視モニター機器のアラームが慢性的に鳴動し、またアラームの消音対応を何度行っても再び鳴り出すような状況に医療スタッフが日常的にさらされることにより、アラーム音が鳴っていることに気づけなくなったり、アラームへの対応感度が低下するようになる

ことを意味します。

(大阪大学病院中央クオリティマネジメント部資料より)

多職種メンバーで構成されるモニターアラームコントロールチーム（MACT）の活動と安全対策の実装、データに基づく分析と評価の重要性

が解説されている資料だった。

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人工呼吸器装着患者を相手にする仕事をしていますが、本当に病棟は鳴っていても看護師が全く来ないです。来られないのか、来ないのか、行く気がないのか…ケースバイケースですがどれも圧倒的な人手不足が大きな要因であるのは間違いありません。

本当に気付けなかったヒューマンエラーなのか、それとも誰一人として対応することができない状況＝根本的な医療者不足なのか、真剣に考えなくてはならないと思います。

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NIPPVのマスクって、結構装着が難しいイメージが強いです。緩いとリークするし、かと言ってしっかり固定すると鼻の骨が見えるぐらいの潰瘍になることもあり、特に鼻の高い方だと少々のリークには目を瞑って換気量がとれていればOKとすることもあるので、そこでリークと換気量の低下アラームをリークアラームのみと履き違えて見逃したのかな？と思いました。

労働環境に関しては病棟看護師はとても悪いです。責任が重く、忙しく、給料は安い。患者からは殴られるし、先輩からのハラスメントなんてザラでやめる人間が後を断ちませんし、新しく来ないので補充もされません。

最近の看護師は〜とか、命を預かる責任が〜とか色んなコメントがありますが、基本給20万以下の職種にどこまで押し付けるのか、と正直辟易します。

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医療レベルや医療関係者の博愛精神の問題ではなく、医療キャパと医療必要者数のアンバランスが問題だと思います。

人類は、死ななくともよい人を救う医療を発展させ、ウイルスやバクテリアそして細菌類を除き、最大の繁栄を遂げた類です。

しかし今は、とっくに死ぬはずの人に医療を施し薬漬けにして、延命に血眼になっているように感じます。

私事ですが両親が衰弱した時、二人とも延命という無理やり生かす治療は一切お願いせず、痛みや苦しみの対症治療のみお願いし、父は84歳で、母は88歳で天寿を全うしました。

人それぞれで、この考えを人に押し付ける気は全くありませんが、生き残る人のエゴで生かすより、若年のまだまだ生きてほしい人に、必要な医療や財源を振り向けて頂きたいと切望します。

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人工呼吸器が外れアラームが約90分も外れた状態とは

この様な事実現象は素直に受け入れる事は出来ません

たしかに昼夜を惜しみ入院された患者さんを

看護される大変な業務は強く理解はできますが

”約90分”はどの様な多忙な状況下でも

許される範囲は超えていると思います

今回お亡くなりになった方の90分を理屈抜きに受け止め

今後の看護体制に少しでも時間の尊さを生かされる様にすることが

お亡くなりになった方への心ある答えと思います

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そもそも高齢者はどんどん増えてるのに、医療従事者は大きく減少しています。今回たまたま表沙汰になっただけで、病院としては出来る限りの事を行ったと言われれば、そのまま信じる人の方が圧倒的でしょう。日本の病院数は世界一です。2位にも大差をつけてます。多くの税金を使っている以上もっと合理化を行わなければ医療システムは維持不可能であると思います。

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昔に比べて看護師の業務・ストレスは圧倒的に増えていると感じます。

医学的に覚える事柄も、薬の種類も、マニュアルも、書類も、権利を振りかざす患者も、訴訟リスクも増えています。

認知症患者もすごく増えていて、数分おきにナースコールを繰り返す患者、徘徊する患者、転倒する患者、点滴自己抜去して血まみれの患者、便を自分でこねている患者…。もうアラームなりっぱなし。対応の遅れに長時間説教する患者・家族も。

特に夜勤帯など、カオス状態はよくあることです。こういうときに急変する患者などいれば、もう目も当てらない状況になります。アラームに対応できず、ヒヤッとすることも多いでしょう。

現場は疲弊しています。圧倒的離職率。

言い訳ですか？最近の若い看護師はなってない？

亡くなった方のことは本当に悔やまれますが、「看護師の怠惰、レベル低下」で片づけては、同じことを繰り返すだけです。

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医療事故が発生すると（企業でも同様ですが）、コメントとして

「深く反省するとともに、二度とこのような事故を起こさないよう、調査委員会から提言された再発防止策を講じ、病院職員一丸となって継続して医療安全と医療・看護の質向上に取り組んでまいります」と言われます。人一人の尊い命が失われているのにも関わらず、『二度と・・・』という表現が直後に表明されると、確かに二度と起こしてはならないと思いつつ、本件で亡くなられた方のご家族を思うと、本件をきっかけとは言わなくとも、直後の表現として、その表現は正しいのか？いつもと思ってしまいます。一度目は許されるの？と。

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非侵襲的陽圧換気療法はマスクをバンドで頭に固定してマスクについた管には人工呼吸器がつながっている

　BIPAPやNIPPVとも言われる

マスクは患者の口周りにピッタリと固定しないと大きな空気漏れ、リークが発生したり、容易に外れてしまう。また、患者が嫌がると自分で外してしまう。かと言って固定がきついと苦痛と皮膚の潰瘍ができてしまう。なので頻回に除圧と再固定、許容リークの設定確認必要。

簡単に外れてしまうので確かにしょっちゅうアラームは鳴る。しかし、直す。マスクが顔に合わずリークが多すぎるとしょっちゅうリークアラームが鳴る事になる。しかし、マスク選択や隙間の対応する、、

マスクでは管理や状態がハイリスクな患者に対しては医師と気管内挿管や気管切開について相談をする

　どちらにしてもアラームは放置してはいけない。

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入院した際、気管切開して人工呼吸器を付けていました。

Icuにいたのですが、管が外れてまったく呼吸が出来ない状態になりアラームも鳴らず。

まったく動けない状態だったので

ナースコールを押して自分で管を入れようとしたけど、見えないし中々入らない。　

２人の看護士が来たけど１人が自分で入れようとしてるって笑ってました。

言葉が話せない状態だけど、怒鳴り付けたい心境でした。

90分もアラームに気付かないなんてあり得ない。

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至極真っ当な意見解りますが、遺伝性疾患とあるのでそもそもアラームが鳴りっぱなしだった事も考えられますね…常態的に感知しやすくアラーム頻発しても目視確認のみの対応で済んでいたとか…他患者のクレームで夜間のみ小音にしていたとか何か色々と現場に事情はお有りかなぁ、と。もうとにかく現場は怠慢よりも疲労困憊のケースが多いです。完璧を求めるなら慢性疾患なら家族泊まってくれと思いますから。数人で何十人も確実に観るのは不可能です。一方的に叩くばかりではいけないのです。

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自分も糖尿病で1ヶ月半入院してました。点滴治療ばかりで辛かったです。入院したら交代勤務でナースステションに看護士は数人が待機してるのに呼吸マスクが外れてアラームが気づかないのは有りえない事だと思います。夜勤の時でも看護士は病室に見わり強化をするべきです。医師看護士は人の命を預かる立ち場なのに医療ミスは許せれません。亡くなったご遺族に心から御冥福をお祈り申し上げます。

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事実関係として90分間放置されたことはわかるが、どうしてそうなってしまったのか記事を読んでも全く分からない。他のメディアの記事によると警察が捜査中であるとして病院側が詳細を明らかにしていないようだ。原因はいろいろな可能性があり、憶測に基づいてコメントすべきではない。原因が明らかになれば改めてきちんと報道してほしい。

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私は厳しく育てられた最後の世代です。新人時代を救命病棟で過ごしました。命に関わることですので、かなり厳しくおこられましたし、それが命に関わることなので、グサリとくる毎日でした。ミスすれば、3日間、業務中に2時間呼び出され個室で叱責。泣くまで部屋から出されることはなかった。ミスしたら、最悪の場合どうなったかを関連図や学習した内容を必ず提出しましたし、寝る暇もない毎日でした。鬱病になる人多発していました。

その2年後、新人の離職率が高いことが問題視され、新人は怒らない、残業させないという指導方法にせよと国から指導があったとか聞きました。

私は、厳しい指導が必要ではないと思います。　

ですが、アラームが鳴った場合、なぜなっているのか考えさせ、ではそれを放置するとどうなのか、

踏み込んだ指導がいると思う。

それができないまま、指導者となっている現実があるなと思います。

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少しでも厳しくされると辞めてしまう若い子達、看護師の派遣業者が転職お祝いキャンペーンと称してキャッシュバックをするために転々と転職を繰り返す看護師たち、その結果。スマホのキャッシュバックじゃあるまいし。現場のレベルは低下していき一部の優秀なベテランたちの仕事量が増え疲弊して辞めていく。そしてさらにレベルは低下していくという悪循環。

昔の様な高度な医療は期待出来ない。

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ICU看護師3年目です。僕の同期は5人居ましたが4人鬱病でICUを辞めました。その前の年は新人看護師が全員辞めてました。異常な程のストレスフルな環境です。ICUでは色々なモニター音が鳴り響いていますが異常の早期発見ができるよう看護師は働いています。今回の医療事故も様々な要因が重なって起きた事故だと想定されます。基本的に呼吸器のアラームはモニターのアラームよりも大きい音で設定するのでそれに気づかない･気づけない程のイベントが同時に起こっていたのかもしれません。このようなアクシデントを起こさぬよう自分も明日から看護していきたいです。また、医療者の不足や医療の質の低下ですが、皆様の指摘通り現場でも感じております。入院している患者さんの為にも厚労省には頑張って頂きたいです。

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労働環境とか色々問題あるとは思いますが、

全ての職業、特に国の根幹を守る職業では喫緊の問題として

「職業倫理」の問題があると思う。

時代が流れ、価値観の多様化、様々な社会思想の流れにより

「使命感」というものが失われつつあるように思う。

これを日本人に取り戻す事こそが日本再生へのきっかけになると思うし、

こういうミスで人を死なせることも減ると思います。

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今回の事故については　病院側の責任みたいですが　入院患者で　狼少年の様な爺さまを見たことがあります。意味もなく奇声を発して　良く看護師さん達に叱られてました。同室だった義父は最初は驚いてましたが　そのうち慣れて来てまただ、と苦笑してましたが　余りにも酷いので認知症の方が入られる病院に転院されました。ただどんなに迷惑でも転院して治療が出来ない人は大変ですよね。病院としては　大声や暴力を振るったりしたら即、強制退院させると言うルールはあるのですが、実際はどうなのでしょう。看護師さんのご苦労は…

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集中治療室の看護師です。

モニターアラームにも2種類あり、患者の血圧や心拍数などの各種値が、危険水域に近づきつつあるというイエローアラームと、危険水域に達しているレッドアラーム（ドラマなどで好まれるけたたましい音のやつ）の2種類があります。イエローアラームだと確かに何分も放置されることも多いです。それは現実問題、人手が足りなかったり、隣で心臓マッサージを行ってたり、おおよそみなさんが「そういうこともあるだろう」と思える理由です。

ただ、今回の件は90分間というあり得ない放置時間なので、流石に誰1人気にしなかったのは有り得ず、それ以外にアラームが正常に作動していなかったのが原因ではないかと個人的に思っています。人工呼吸器のアラームは、本体が赤発光しつつも音が鳴らない設定にもでき、これを切り忘れたのではないでしょうか。

いずれにせよ人が1人亡くなっているので、抜本的な再発防止策が必要です。

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別の視点から。

IT関連で仕事しているので、あらゆるアラートが飛んでくるんだけど、アラートでも重要なものとそうでないものが混じっている。恐らくやっているとは思うが、一旦その精査は必要。私が実践しているのは、アラート毎にカテゴライズし本当にすぐ動かないといけないアラートに関しては別途気づく仕組みを入れている。それ以外のアラートは時間があるときにチェックしている。そうしないと現場は回らないし、セキュリティアラートのように過剰反応すると狼少年のようになっちゃうので、そこの線引きが重要かと。

まぁ現場は既に認識しているとは思いますが、念の為ここでもシェアしておきました。

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心電図モニターのアラームと書いてるけど、呼吸器のアラームはどうだったんだろう？

確かに本当に忙しいとナースステーションに2時間とか戻らない事だってある。正直、状況による。ただ、呼吸器のアラームはモニターのアラームより桁違いに大きいから【気づかない】ことは絶対に無いと思うけどね。

少し話はずれるけど、マスク型の呼吸器ってあくまで患者の協力が必要で、認知症とかで着けてられない人は本来適応外なのに装着する医者がとても多くて困る。首動かせば外せちゃうし、外せないようにキツくしたら皮膚障害になる。そして抑制を家族が拒否したら、逆にどうやってケアすれば良いか答えを教えて欲しいくらいです。

人間って1人しかいないから2人同時に対応できないって理解してない人が世の中には余りにも多い。

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【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故 呼吸器マスクが外れる 約90分間アラームに気付かず 山梨・富士吉田市立病院

【速報】30代の入院患者が死亡する医療事故　呼吸器マスクが外れる　約90分間アラームに気付かず　山梨・富士吉田市立病院