( 270608 ) 2025/02/27 15:14:15 2 00 入院中の3歳女児 医療事故で去年8月に死亡 母親「なぜ 娘が命を落とすことになったのか」岐阜県総合医療センターCBCテレビ 2/27(木) 11:06 配信 https://news.yahoo.co.jp/articles/384440cf383344061c607b0dc2d0a927f940c522 |
( 270611 ) 2025/02/27 15:14:16 0 00 CBCテレビ
岐阜県総合医療センターはきょう、当時入院中だった県内在住の3歳の女児が去年8月に医療事故で死亡していたと発表しました。
岐阜県総合医療センターによりますと去年7月下旬、入院中の3歳の女児に装着していた酸素を取り入れたり痰などを吸引したりする気管カニューレという管が外れているのを主治医が発見しました。
発見時、女児は心肺停止状態で約1か月後の去年8月に死亡しました。
本来であればナースステーションのモニターに酸素量が表示され、正常な数値でなければアラームが鳴るはずでしたが、当時は何らかの理由でモニターもアラームも作動しなかったということです。
現在医療事故調査委員会が、事故の原因などについて調査しています。
女児の母親は「なぜ、娘が命を落とすことになったのか、事実を知ることはつらいですが、公正な調査によって、真実が明らかにされることを願っています」とコメントしています。
CBCテレビ
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( 270610 ) 2025/02/27 15:14:15 1 00 この記事には、小児科の現場での医療ミスや人手不足などの問題点がさまざまに指摘されています。
医療機器の不具合や設定ミス、中継器の故障などの技術的要因も指摘されており、効果的な対策が求められています。
最後には、医療現場で働く従事者の負担や労働環境の改善、ミスを防ぐシステムの導入、家族のサポートなど、さまざまな視点からの提案が寄せられています。
(まとめ) | ( 270612 ) 2025/02/27 15:14:16 0 00 =+=+=+=+=
小児科に勤めてるけど、小さい子は動いて酸素の値を計るSpO2モニターを外してしまうことは日常茶飯事。ただその場合モニターが外れてるよとアラームは鳴るが、他のアラームに比べて音は小さめなので忙しいと気付かないとか、感知不良で鳴ることもあるので後回しにされがちな部分はある。 真実がきちんと明かされると良いですが。
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ICUで観てもらっていたら看護師や医者の数が比較的手厚いので見落とすことなくまずないと思いますが、一般病棟で重症ではないけど手がかかる患者さんと一緒に挿管中の患者がいたらヒヤッとすることは日本中で何万回も起きていると思う。入院や手術が重なったり慣れないスタッフが入ったり…。それだけ医療スタッフは綱渡りで仕事をさせられてるのも事実です。AIでこの問題を解決できるならして欲しい
▲1473 ▼72
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看護師ですが、モニターもアラームも作動しなかったっていうのは正直二択しかないです。外れたまますぐに気づかず放置されたか、清拭をしたあとつけ忘れたか。呼吸器がついてる人は急性期でなくても大体心電図もSpO2もついてますがそのどちらもついていなかったとしたら後者だと思いますが。自分で動けないような患者・患児だと外れることはないです。詰所でもモニター管理する人がいなかったんでしょうね…私の職場はモニターがあるから詰所を空にするのは絶対ダメだったのでリーダーだけは通常詰所から出ない決まりでしたが、それだけの人員が潤ってない病棟や危機管理薄い病棟も実際あるので。
▲1013 ▼63
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「当時は何らかの理由でモニターもアラームも作動しなかったということです」不可解である。アラームの音が小さくて気が付かなかったとかナースステーションにたまたま誰も居なかったとかならまだしも。そもそもモニターが作動してなかったとは。主治医が気が付くまで看護師は誰も気が付かないものなのだろうか?それなりの規模のある病院であればそれなりの医療従事者がナースステーションを出入りしていたはずである。遺族は納得いないであろう。
▲1757 ▼367
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県内在住の医療職です。病院の詳しい報告をみると、モニタリングの一時中断状態でアラームが鳴らなかったと記載されてました。 吸引やオムツ交換などの看護処置の際に、体動や吸引による一時的な酸素飽和度低下でアラームが鳴ってしまうため、一旦中断させた状態にして処置を終え、そのまま復帰させず退室したためにアラームが鳴らなかった可能性があります。発見時間も午前8時58分と、夜勤と日勤のちょうど入れ替わりの時間帯で、病棟全体がバタバタしていた状況であったことは想像できます。このお子さんが意識障害があるり自分で動くような子ではないなら気切部の固定などが甘かったための事故抜去の可能性がありますし、自分で抜いてしまえるような状態のお子さんなら自己抜去された可能性もあります。自己抜去のリスクがあるのなら、おそらく最低限の抑制や保護者に付き添ってもらうなどの対策はされていたのではないかと思いますが、、、
▲524 ▼26
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子供もこの病院で手術を受けたことがあります。 (軽度のもの) 術後、呼吸が安定するまで酸素マスクをつけていました。素人の私は全くわかりませんでしたが、数時間後の見守りで酸素のスイッチが入っていないことがわかりました。 命に関わる手術ではありませんでしたが、全身麻酔後本来は必要な酸素が送られていなかったこと、こんな重要なミスがあるだと驚きました。 医療ではタマのミスが許されないので、もう一度体制見直しをしてほしいです。
▲396 ▼42
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大切なお子さんの命を守るには本来なら1分足りともそばを離れないのが一番良いが、超重症対応の救命センターでも患者2:ナース1であり、片方の患者のケア中は数分でも目が離れることがある。一般病棟で夜勤なら15:1もあり他患者のケアに追われるため数十分は離れてしまう。医療現場に求められる声は高いが現実は厳しい。なのでお子さんには本来親御さんなどがつきっきりで付き添いしてもらうのが理想。お子さんは身動きが激しく汗もかきやすいのでモニターが外れたりもする。アラームもあらゆることで何人ものアラームが鳴るがいつもモニター前に看護師がいるわけではない。他のケア中だと全てのアラームにいつもすぐに対応できないこともあり誰のどんなことで鳴っているのかがすぐには把握できない。だけど呼吸管理は数分でも危なくヒヤッとする場面は全国で幾度とあるのが現状では。医療現場のスタッフ数を絶対的に増やさねば解決しないこともある。
▲204 ▼25
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医療系施設に勤務してます。 傷病などで入院した場合、小学生未満の子の場合は、保護者が24時間付き添う病院が殆どだと認識しています。付き添えない場合は、ヘルパーなどに依頼をするはず。
他のコメントで、アラームが鳴っても気づかない場合がある、と言う書き込みがありますが、この記事の病院は保護者(ヘルパー)の付き添いはなかったのでしょうか? 私が知ってる病院は、仮に、保護者が目を離すのなら、ナースに言わなければならないところばかりです。例外はもちろんあるとは思いますが… 幼児の入院とはそう言うものだと思っていました。そうではない病院も普通にあるとは…驚きました。
▲437 ▼68
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市民病院等に数回入院経験ありますが、 ナースコール呼んでも直ぐに来ないことは多々あるし、 人手不足感はどこの病院もあります。
小さい子はナースコールも押せないですし、 やはり、両親、親族の交代で24時間、付きっきりで面倒見るべきです。 親族がダメなら別途ヘルパー等を雇うべき。 命を落としたことは残念ですが、こういうことがあるから、 皆さん、横に小さいベッドを置いて面倒見てます。 病院も再発防止策で、アラーム音ではなく、Siri音声みたいに、 「カニューレ取れてます」と人の声で異常を知らせるように、 メーカーに改善させた方が良いと思います。
▲154 ▼32
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看護師です。人手不足を言い訳にしたくは無いですが、人手不足、過重労働はかなり深刻です。充実した安全な医療が提供できなくなってきています。 未だに無駄な受診をされる方も大勢いますし、カスハラなどで無駄な時間を過ごさなくてはならない場面もあります。 賃金が労働に見合っておらず、資格もってても働いて無い人も大勢います。 今のままではこのような悲しい事故が確実に増えます。安心して医療を受けることも出来なくなります。 そうならないように、医療従事者の労働環境の改善をしなくてはいけないと思います。
▲13 ▼0
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一般病棟だと四六時中目を離さないということはなかなか難しいです。 ナースステーションは、色々なアラームが常に鳴っているという環境にあります。輸液ポンプ、心電図モニター、呼吸器、酸素濃度、ベッドセンサー、ナースコール、外線内線電話、多くの音で溢れています。 そんな中、一日中動き回っているスタッフは、疲弊しないはずありません。常にアンテナを張っているとは思うのですが… 早期に原因が究明されることを願います。 労働環境が改善されて、少しでも心身にゆとりが出来たら良いのになぁ、とも思います。
亡くなられた女児の御冥福をお祈りします。
▲35 ▼9
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以前我が子がICUにいたとき、面会に行ったときモニターがオフになっていたため驚いて看護師さんを呼びました。幸いその間危険な状態にならなかったので、「モニターのつけ忘れ」で終わったのですが、その後医師、看護師長、その他の誰かが揃って別室で謝罪と今後気をつける旨話があり、そこまで重く受け止めてくれたことに感謝しました。 呼吸器管理をしている子供だと自分で助けを呼べない状態がほとんどでしょうから、モニターやアラームの使い方のミスは致命的と思います。人的なミスは起こるものとも思いますが、やはり体制に余裕が必要だろうなと思います。
▲19 ▼0
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ご冥福をお祈りします。
もちろん医療過誤は起こしてはいけない。命も戻らない。 しかし根底には人手不足が必ずあります。 この病院の体制は分かりませんが、夜勤になると患者50名で3人程度しか看護師は基本的にはいません。その中で様々な対応を完璧にこなすのは難しいです。施設基準は厚生省が決めていると思います。そこをまずは見直してもらいたいものです。
▲19 ▼2
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何度か子どもが小児科病棟に入院しています。 アラームが鳴っていても看護師さんは見に来ないことが多く驚くとともに不安な日を過ごしていました。別の病院に入院したときは、アラームが鳴り続ければ一度看護師さんがなぜ鳴っているのか確認しに来てくれました。食事中でも寝ている時でも何度か来てくださったので安心感がありましたが、こちらの病院は正直付き添いの親頼みなところがあるので、付き添っている方も気が抜けません。アラームが鳴り続けたらナースコールをするしかありませんでした。 「アラームが鳴らなかった」と記事にありますが不思議ですね。アラームが鳴っていても同じく放置されるので… 人員不足などもあると思いますが、亡くなってしまった女の子は戻りません。ご冥福をお祈りいたします。そして、この事故の本当の原因が隠されることなく明らかになり、誰かを責めるのではなく、現場の意識や体制が改善されることを願っています。
▲28 ▼4
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子供が肺炎で入院したことがあります。 鼻から酸素をおくり鼻水や痰を吸引、数日間お世話になりました。 酸素濃度を測るオキシメータを1歳に満たなかったので足から着けて、酸素が設定より低いとアラームがなるように処置してもらっていました。 酸素がなかなか上がらなく、夜中もアラームがなっていてましたが心配して転院を考えても良いと思うと助言射して下さる看護師さんもいました。 別な方はオキシメータがもう調子よくないのかもねーと、医療機器が故障してるのかもと言って、 医療機器はそのまま治さず取り替えず、妙にあっさりとしていました。 医療機器の不具合、命にかかわるものなのに…と モヤモヤした日を過ごしました。
▲40 ▼11
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子供が小さい時持病があったので24時間つきっきり入院を何度もしました。親の私はお風呂行くにも誰かと交代しなければいけず、家族が誰も来れなくて風呂にも入れず、見るに見かけた看護師さんがナースステーションで一時預かりしてくれ、ダッシュで風呂に行った経験があります。 ただ、我が子の入院は毎回長くても10日くらい。それくらいの期間の入院は親がつかなければいけませんでしたが、NICUには乳児から入院し、もう親も来なくなり幼児になった子もいました。その子達は親の付き添い入院はありません。 今回の子はどういう状況だったのかな。 子供自身も苦しかっただろうな。 お母さんも、何より懸命に治療してくださってた医師や看護士さんも皆が辛い結果になってしまったのだろうな…と思います。
▲19 ▼2
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音量自体は調整できますし、移動や入浴等で一時的に切られることがありますので、その時の確認ミスだったのかなぁ‥ ミスのほとんどってヒューマンエラーからなので、万に1つもあってはならないことだけど、日常完璧な業務をこなしていただいているはずなんですけど‥万に1つが起こってしまうんですよね‥ 親の付き添いがツライと文句を言う親が多くてビックリしてます。看護師に丸投げしてくるような。 看護師は保育士でもなければ病院はホテルでもありません。万に1つの事故を防ぐ最後の砦は母親でありたいと私はそう思って病弱なこどもにいつも付き添ってきました。付き添うと気づくと思うんですけど、我が子のそばに居るのは母親じゃないといけないシーンが何度も訪れます。コレを看護師さんに丸投げするのは忍びない 今回は事故が起こってしまってとても残念ですが 誰かのせいにできるだけ、まだ気持ちが少しでも楽になるだけ良かったんだろうか‥
▲13 ▼3
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福井県の日赤で親友の子供が医療事故で亡くなりました。 奥さんが元看護士でなければ気づくこともなくもみ消されていたような状況だったそうです。 その後の情報開示に対しての姿勢、看護師、病院の姿勢なども腐りきっていて聞いているだけで辛かった。 その病院の体質なんだと思う。 ほとんどの所はみんな患者の為にベストを尽くしてくれているのを感じますが、これだけ病院があれば一部残念なところもありますよね・・・
▲6 ▼1
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>当時は何らかの理由でモニターもアラームも作動しなかった
医者や看護師も万能ではないからミスをすることもあるだろうし不可抗力でチューブが外れてしまうことはあるのは仕方ないと思う。ただ、そのミスを最小限にするために機械も導入してる訳で、それが理由も分からずにモニターもアラームも作動しないことが恐ろしいよね。 犯人探しではなく再発防止を徹底するためにもまずは原因や真実が明らかになることを願います。
▲11 ▼1
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最近大きな病院はどこも人手不足なのかなと。。 多くの医者は多忙な勤務医より 儲けの多い開業医を目指しているのかなと
医師としての腕を磨きたいのならば 勤務医の方が圧倒的に磨けると思います
人手不足は新しいテクノロジーを 導入していくことで負担が軽減されると思いますので 進んで導入して欲しいなと思いました
▲19 ▼21
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気管切開している子どもの母親やってます。 安心安全だと思っているいつもお世話になっている病院だったとしても、毎度毎度しっかり事前確認、引継ぎをしてます。 親としては出来るだけの事はした上で預けてますが、それでも医療事故が起きてしまう事が今後、不安でしかない。 忙しい気が付かなかったが 理由であってはならない。 なんとかIT技術でカバーできるもっと画期的なシステムが出来ることを 願ってやまない。お悔やみを申し上げます。
▲67 ▼58
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器官カニューレは何度か研修で行いましたが、難しい作業でした。 酸素と痰吸引が必要だったならば、かなり重い先天性のご病気だったかと思われます。 アラームが作動しなかったということですが、見回りは時間どおり行われていたのでしょうか。ご冥福をお祈りいたします。
▲39 ▼9
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気管カニューレの挿入は特定行為で医師の指示による手順書に沿っておこなわれる。ただし、小児病棟では予定外の抜出は比較的おこる事象で、緊急時は救命措置として看護師が対応することもある。モニターについては、SpO2モニターのプロ―ベは、小児患者では体動であったり、自分でむしりとったりで、よく外れてしまう。モニターはずれのアラームは、臨床的に重大な事象のアラームより小さい。重症患者では、生体監視としては、SpO2モニターと心電図モニターとを併用することが多い。モニターアラームについては、無駄鳴りが多いモニター設定をしている場合、アラーム疲労が起こり、適切に対処できないことがある。またアラームがナースステーションでならない場合、中継器の故障や、電波管理の問題があることがある。中央での入退床などを適切に行わないと、電極やプロ―ベが装着されていても、アラームは作動しない。
▲1 ▼0
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必要なところに必要な予算が割かれていないことの悲しい結末と思う。 今、国は医療費削減を掲げ、医療機関の経営は大半の病院で非常に厳しい状態。 コストカットによる効率化を求められる。 本当にこれで良いのか? 患者は何日間か入院している間の出来事だが、医療機関からすれば日常である。
この日常を不安定化させているのは間違いなく財務省と厚労省である。
医療機関は一般企業と異なり、勝手に値上げしたり、人員削減できない。
本当にこれで良いのか?
日本国民としてよく考えなければいけない。
医療は単なる経済ではない。
命に関わる問題である。
▲3 ▼1
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酸素モニターが外れてそのままにしちゃっただけだと思う。いつものことが今回はなくなってしまったのでしょう…看護師の待遇良くならないと責任ある仕事だけに辞めていく人多いですね。真相がわかっても根本の原因が他にあるので、亡くなったお子さんは気の毒ですがまた繰り返されてしまうと思います。医療機器の進歩はすごいのに従事している人が疲れ切ってしまって使い手の質が下がっていると感じます。看護師いなくて病床数減らす施設が増えているので病気になっても入院断る所も増えているから医療はもう崩壊し始めてますね。議員さんは裏口入院あるから真剣に取り組んでくれない案件。泣くのはいつも国民です。
▲1 ▼0
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気管カニューレが外れるとまず酸素の取り込みの程度をモニターする酸素飽和度(SpO2)が低下する。通常はこの数値がある数値よりも低くなるとアラームが鳴るように設定しておくはず。だから万が一の時にスタッフがすぐに気づくという仕組み。
「モニターもアラームも作動しなかった」の詳細が不明なので断定的なことは言えませんが、機器の不具合なのか設定や設置のミスなのか、もしくは人為的なミスを隠蔽するための虚偽説明なのか、、、
なお、調査委員会の調査が行われているとありますが、この結果を鵜呑みにしてはいけません。委員会のスタッフの一部は外部から招聘されますが、大多数は同院のスタッフです。悪意をもって事実を歪曲し、遺族側に虚偽の説明を行なって逃げおおせようとする病院もこの世の中には存在します。例えば岐阜の隣県の某公立病院ではそのようなことが平然と行われています。岐阜県総合医療センターの良識に期待します。
▲216 ▼80
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同じ幼子を持つ親としてはとても残念なニュースです。 ご遺族の方々にはお悔やみ申し上げます。 医療従事者の方々には必ず再発防止に繋げて頂き、今後こういった重大なミスにより命が犠牲にならないように努めて頂きたい。 責任転換したりあまり誠意のない対応をする病院も目にしますが、是非ともご遺族への真摯な対応にも努めて頂きたいです。
▲2 ▼6
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気管切開などしていて、それが外れてた?ちょっとわかりにくいですが、モニターもアラームも外れていたとはどういう状態なのでしょう。体動などでモニタリングが正常にできておらず、ずっと鳴りまくるからアラームを切っていたのか、機器側の問題で設定通りに鳴らなかったのか。 もしアラームを故意に切っていたなら大問題だが、それってすぐわかるはずだからそういうわけでもなさそう。人工呼吸器ならそちらも鳴るだろうが、酸素吹き流しとかだけだと外れていても鳴らない(モニターのみ) そのようなハイリスクの児なら、詰所の近くなどにいたとは思うが。。 しかし人手不足、◯◯ハラ回避で新人も育たず大変と聞く。結婚出産で働き盛りがいない。 昔はアラームひとつすぐ対応しないと「もしこれでなんかあって患者さん◯んだらどうやって責任とるつもり?」と凄まれたが、今はそんな指導はNGで、「次から気をつけてね」で終わらないといけないらしい。
▲0 ▼0
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心電図モニターの音は、小さく設定はできるけれども、全く鳴らない設定にはできない
例えばSatモニターの感知の問題で度々鳴ることは、実際にある 貼り直したり場所を変えても上手くSatが取れない時、一時退床設定はやろうと思えばできる (モニター自体つけてはいるけど一時的に表示を止める)
あとは、何をやっても頻回に鳴るならば、目の前で記録をしていたりする場合、音をならなくするためにSatのアラーム設定を低くして、例えば仮に80%にした場合、79%かそれ以下まで落ちないと鳴らない…とか 80%でも放置すると危険ではあるけれども
あとは、Satモニターの線を送信機から抜いた、何らかの理由で引っ張られるなどして抜けていて鳴らない →この場合は、コネクター外れ、のアラームは鳴る
まあ、このお子さんの場合が、そういうことをしていたのか、または、モニターの不具合だったのかは分からないけれど
▲0 ▼0
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お嬢さんのご逝去に心からのお悔やみを申し上げます。
私にとってはすごく不安なニュースです。 孫も2歳ですが、RSウイルスに感染してて入院中。 両親や、婿のお母様が付き添って下さっていますが、まだ訳もよく分かっていない孫のことで酸素を抜いてしまったりするようで。
このお嬢さんはどこがお悪くて入院されていたのかは素人の私には分かりませんが、幼な子が亡くなるのは辛いです。 どうぞ原因が解明されて、いつか少しでもご家族の気持ちが安らぎますように。
▲189 ▼61
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上の子のお産のとき、予定帝王切開で総合病院に入院してました。 モニター中に胎児の心拍が上がり、アラームが鳴ってもナースステーションには聞こえていなかったようです。しばらくしてからアラームは止み、たまたまやってきたナースにそれを伝えると大騒ぎになりました。 何のためのアラームだったのだろうかと今でも思います。
▲92 ▼17
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点滴、内服、吸入といった基本的な処置に加え、患者対応、家族対応、クレーム対応、ナースコール対応、急変対応、ミルク対応、寂しいって言ってる子の慰安対応。 それに加えアラーム対応。もうね、看護師はロボットじゃないから、全て完璧に対応できないよ。 今回の件はアラームが鳴らなかったようですが、こまめにラウンドに行けたらきっと違った結果になっていましたよね。 国全体で看護体制について見直さないと同じことが起きるだけです。
▲13 ▼1
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去年小児科に付き添い入院してたけど、ずーっとアラーム鳴ってて看護師さん達からしたら危機感ないくらいなんじゃないかな? バタバタする様子もなかったし。 夜勤帯だと2.3名だろうし限界があったのかもしれないけど、親としてはアラームにさえ気づいて処置してもらってたら助かったかもしれないのに悔しくて仕方ないだろう。
▲50 ▼23
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馴れじゃないかなあ。航空機でもあった。ヒューマンエラーを如何して防ぐか。おかしい現象が生じたら医師でも看護師でも更に他の医療従事者でもアラームがなる機器の携帯を義務付ける。命に係わる重大事を防ぐには仕方がない。
▲19 ▼22
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ま、入院してるときナースステーション前の部屋だったので気づいたけど、見ていると、これらのブザーって鳴りっぱなしでよく切ってるよね。 ず~っと鳴っているのに誰も居ないこともあるし。 結局、いくら装置があってもそれを使うのは人間。定期的にこの手の事故が起こる。起こるとしばらくは注意するけど、ほとぼりが冷めるとまた繰り返すだけ・・。 命に関わるブザーがなったら誰でも目につく場所に大きな電光掲示板でも設置して「緊急 確認せよ!」って出るくらいにしないとまた繰り返すだろうよ。
▲150 ▼89
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医療機器も電池切れなんて発生していますよね。 点検が疎かになっている実例を知っていますのでね。 アラームが作動しないのを検知する位でないとね。 2重3重の体制が必要なのが医療の世界です。
▲7 ▼7
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もともとどういう状態なのでしょう。呼吸器がなければ生きられない命の場合アメリカは治療しないで管抜きます。お金が払えないからです。 日本はこれを全て公費で無料でやっていますが、24時間財源は無いです。今も借金なので次の世代はもう無いですよ。盲腸とか治る手術代だけでもできるように使い道はトリアージするか自費にしていくべき。
▲25 ▼3
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3歳児なら付き添いはしないのかな? こんな幼児がおとなしくしていることはないし、管も外れても誰もいなければ処置できない。 確かにモニターが作動しなかったのは原因としてあるだろうが、こんな幼児なら付き添いは必要だろうな。
▲12 ▼1
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他のニュースでは自分の患者さんじゃないと、アラームが鳴っていたのを知っていたにも関わらず、放置した事例もありましたね、、 昨今、給料が安いんだから、それ以上の事求める方が悪いと言う論調があり、医療現場にもそれが広まってきているのを感じました。
▲84 ▼15
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不具合でしょ。医療に完璧を求めるなら、それなりの報酬がないと。どんだけ現場が疲弊してるか。だからといってミスを許容するわけではないが、限界はとっくに越えてる。またコンピュータ管理でミスを無くせと簡単にいうが、ほとんどの病院は赤字で、必要な器具すら買えない、修理できない状態であることをマスコミは周知するべき。また病院は死にそうな人が生き返る場所ではない。
▲15 ▼2
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怪我の手術で近くの総合病院に入院したが、きちんと夜廻りで患者の確認をする、看護師は数名であった、ただ病室を巡回る者が多い、中には点滴を病室に使わないまま忘れていた場面もあった。 看護師の教育は本当にしっかりしてほしい。
▲3 ▼24
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航空機事故でさ、よく鳴る警告ブザーが耳障りでしかもたいした警告じゃないからってブレーカー抜いてならなくしてたら、致命的な警告のブザーも当然ならなくて墜落した事故ありましたよね… 同じようにチョコチョコなるからってブザー機能を使えなくしてたとかじゃないことを祈ります。
▲1 ▼0
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機械のアラームが鳴らなかった事はかなりの問題ですね。 痰が絡んでいる時にポコッと外れる事はたまにある。 でもアラームに気付かないなんてことはあり得ない。 処置をする時にアラームを切りそのままだったのではないかと推察できる。 3歳女児が人工呼吸を付けている状態ならICU内かも知れないしね。
▲1 ▼7
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記事の気管カニューレって気切カニューレのこと? だとしたら、そうそう抜ける物じゃないですよ。咳嗽力が強かったとしても頚部外周をバンドで固定しますから。 アラームが機能していなかった原因は勿論だが、気切カニューレが適切に固定されていたかも検証すべきと思う。
▲8 ▼6
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どうしてこのタイミングでの発表になったのかなど、色々と疑問があるけど、ご遺族のコメントからの印象では、病院側も誠実に対応はしているんでしょうね。 亡くなられた女の子の、ご冥福をお祈りいたします。
▲3 ▼1
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二重三重の事故が重なっています。気管カニューレという管が外れている事に気がつくのが遅い、ナースステーションで酸素量をモニタリング出来ていない。異常値でもアラームがならない。医療事故で片付けられる問題では無いですね。人の命を預かる仕事をしていない。岐阜総合医療センターには行かないことです。
▲8 ▼21
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真実が判明して今後同様の医療事故が1件でも防げる事を願います。 医療や機械技術が発展しても人が製作している以上100%の性能はなく不具合は起こりますし、人的ミスもありえます。
▲0 ▼1
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これはちょっと、あってはならない… 3歳のお子さんが病院の事故でなくなる… なぜナースステーションがあるのか、 なぜナースが勤務しているのか なぜモニタが設置されているのか モニタでの常時管理が必要だったのだろう たまたまいなかった、他に手をとられてた とかいう言い訳ではなく、 客観的な厳密な原因、勤務人数、体制などの 総点検が必要となる じゃないと、お子さんがうかばれない
▲2 ▼6
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病院側も、このような事故はもう、起こさないと言う体制を整えないと、地元の信頼を失うだろ、多分これらの件に対して病院組織は動いてると思うが、命を預けてるだけに、対策を整えて欲しい。
▲2 ▼4
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今、日本全体的に医療技術が落ちてて失敗が多すぎる 原因を見つけられない 見つけても治療が失敗する 腹腔手術でさえ失敗する① 失敗を患者のせいにする
特に①は可能な限り手術をしない傾向にあり中国の医師より手術経験が低い あと病院の手術室にお金がかけられないので、クリーンルームでは無く 雑菌が多く、手術後の感染症で死亡する例が多い
それなのに医者本人は治療と学会に追われてブラック労働状態 医者も患者も苦しい状況なので、悪化の一途です。
▲1 ▼0
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モニターのアラームなんてしょっちゅう鳴りっぱなしだから、鳴ったところで誰も気にしないよ。 それが現場の状況。 政府が無茶な規定を作るから現場は看護師不足なんです。 手が回るわけがない! 税金の無駄遣いはやめないけど、必要な医療費は減らすばかり。 こういった事故はこれからもどんどん増えますからね。 酷い世の中になったものです。
▲0 ▼0
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機械も不具合は起こるし、だからといって1人の人間がずっとモニター見てるわけにもいかないしなぁ。女の子が亡くなったのは残念だが、病院に過失があったとも今のところは言い切れない。
▲10 ▼3
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なぜ 娘が命を落とすことになったのか ←人手不足で限界を超えた忙しさのため。 日本の医療は働き盛りの人の健康保険料の徴収は高額な分、病院にかかる患者の自己負担が安すぎるので、患者が多すぎる。 そして大学病院・基幹病院の医師や看護師らの給与は労働の激しさに見合わないほど、低い。だからドンドン離職して行き、残っている職員が忙殺される日々を送っている。 いつ医療事故が起きても仕方がない状況が作られている。 だからこの件で、現場で働く医療者を責めては駄目だ。 政治家とか行政が余りに低い診療報酬で医療を続けさせようとするのが悪い。
▲136 ▼12
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何とも奇妙な。何故アラームが作動しなかったのか。充電式の乾電池は、いつのまにかバッテリーが切れていることがあって、危ない。 使い捨ての電池の方がいいとおもうけどね。
▲0 ▼1
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忙しいから、人手が足りないからと言って、人命を軽視していいのか。 この手のニュースが出ると、必ず現場は厳しいからと言うが、それで命を落とした人の遺族の気持ちを軽く考えてるとしか思えない。
▲3 ▼19
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最近の病院は、看護師が不足なので看護補助者を増員し外来診察室に付かせる事が多い!病院トップが看護師不足なら看護補助者を増員すれば良いとのカン考えである。国ももっと対策をしないと医療事故は増えると思われる(/ _ ; )
▲1 ▼2
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なんか切ないな 気管切開してるお子さん 意外にいるのも驚くのだけど 寝たきり老人に高栄養点滴やら 胃ろうするくらいなら 小さな子のケア体制とか 院内学級とかにお金使ったほうが良いよね うちは肺炎入院しかした事ないけど それでも付き添う時ご飯もないし 生理止まるらい痩せて大変だった
▲2 ▼5
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機械的な不備のよう。忙しい病院においてはアラームこそ緊急を告げる手段だと思う。 より信頼度の高い設備が必要だろう。 女児とご両親に哀悼の意を捧げます。
▲0 ▼1
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アラームが鳴らなかったのはミスでしょう 装着して確実に作動しているか確認しなかった事故と思います 初歩てきミスと素人でも思います 娘さんのご冥福を祈ります。
▲1 ▼10
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3歳って一番かわいい時期に親御さんの哀しみはいかばかりでしょうか 事故を無駄にせず、徹底的に全てを明らかにして 再発防止と全国の施設に横展開をしてほしい
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親はどうしてたんですか? 大切な我が子なら24h泊り込みで居ますよね 夜はダメって病院なら日中は居るはずですが、お風呂や着替え、洗濯に一時帰宅してた最中の出来事ですか? 病院だから安全と放置してたとかならだいぶ前から医療が逼迫してるニュースは流れてるのだから親の安易な考えで招いた事件でも有るのでは? とこうゆうニュース見るといつも「親はどこに居たの?」と思います
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人間は完璧ではない。全てを病院の責任にするのは微妙な感じです。クレームが多いと誰も病院に勤めたくなくなります。 その際で給料アップして求人を出す事になり、医療費がまた上がります。
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最初からアラームが鳴っていなかったというのは可能性としては低いと思います。アラームを解除した→患者さんの確認を怠った又は別用をして忘れてしまったというのが真実のような。
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モニターって異常値だと画面わかりやすく変わりますよね。 装置も外れる、モニターも不具合、アラームも不具合、こんな不幸な偶然が重なるなんて。
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小児科医などなるものではない!とんでもなく忙しいしこのような医療事故や医療訴訟も多い。美容医療や9時5時診療のクリニック開業ばかりの医者が増えているのも納得出来る!
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あってはならないこと!所詮人間がやること。看護師さんは毎日のことかもしれないですが、もっと真剣に向き合い、患者さん含めご家族の方がどんな想いなのかを考え、仕事をしてほしい。そういう人こそが医療従事者になるべき。人の命をもっと大切にしてほしい。
▲4 ▼19
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被害者の方、家族は 本当に気の毒でしかたない
問題の背景が 医療現場の恒常的な労働環境の劣化にあるのなら こういった事故は 今後ますます増えるだろう
日本は いろいろなものが崩壊しつつある
今だけ金だけ自分だけの 自民党、公明党、既存野党の政治は さながらプロレス政治で 有権者の半分も選挙に行かず 日本の未来を 既得利権集団に丸投げしてきた
医療は 患者のものでなく 銭もうけ医師会のためのもの 看護師も低賃金、人手不足です
誰が悪いとか以前に 日本の公共の劣化が激しい 当たり前のことができなくなっているのに 薄っぺらい理由で 国民の半数は 選挙に行かない
わたしは どんな理由であれ 五体満足なのに 選挙に行かない人軽蔑します フリーライダーだと思います
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発表するまでにいろいろ調べつくしてはいるのでしょう。 殆どの場合は器械の問題ではなくて人間の問題です。 我々にできるのは、こういう事例を他山の石として、自院で生かすことです。 なのにいまだに胃管を入れ替えて音だけで判断する上司、、、勘弁してくれ。
▲1 ▼0
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呼吸できない本人はとても苦しむんです。看護する側の不足もわかりますが、家族も看護士さんもできるだけこまめに見て欲しいものです。
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気道も小さくて、なかなか難しい側面もありますが、ご両親になるべくご納得頂けるように物心両面で尽くすべき。
▲5 ▼4
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医療だけが事故ゼロなんてありえない 悪意がなくても過失は一定の割合で起こるもの それを咎めていたら医療はなりたたない もちろん責任の有無は別だけど
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結構ナースステーションってナースコールとかアラームとか鳴りっぱなしのイメージ 人為的に止めたまま忘れていたか鳴りっぱなしのまま気が付かなかったか 何しろどこも人手不足ですからね
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過失なんだろうけど、過失で最愛の娘が死んだら、親としては過失で病院が焼失したり、過失で病院関係者が死ぬことがあっても不思議じゃないと思いたくなるよな。過失なんだから。
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子ども動いて管を外すことが多々あるから、一般病棟よりもやはりICUに入れたほうが管理が行き届いていたと思います。。
▲7 ▼3
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>他のアラームに比べて音は小さめなので忙しいと気付かないとか、感知不良で鳴ることもあるので後回しにされがちな部分はある。
なるほど 油断と怠惰による人為的ミス以外のなにものでもないな
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訴訟リスクが怖くて、まともな人のなり手が、どんどん減っている。 何でもかんでも訴える世の中になっちゃったら、そりゃこうなるでしょう。 これからも、もっと状況は悪くなる。悲しい世の中になりました。
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どんなに点検していてもミスは起こります。大丈夫だと思って点検するとミスは増えます。それとも機械の故障でしょうか。
▲9 ▼1
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何はともあれ、病院側の何が起きたのかを嘘偽りなく正直に話さないと禍根を残すことになりますね。後でわかった時にはダメージ大きいですよ。
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厳罰だけは避けて欲しいです。ギリギリでやっていることが多く、小児科は赤字分野です。厳罰になると小児病棟が減ります。
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アラームがならないのは、処置や検査の時に、アラームの電源を切って、終わった後に、電源を入れるのを忘れた以外理由が思いつかない。他に理由があるなら、機械の故障。
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隠しようがあると言う事ですね。飽くまでも病院側の善意で求めるしか無い。 何とも心細いはなしでしようか?おかしな事をしようとしたら厳しいしょばで対応して貰いたいものです!
▲21 ▼50
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このような小さな子を24時間つきっきり監視するなんて無理でしょう。いくら病院といっても見ている人は親御さんと同じ人間ですからね。不運だとは思うしどっちがどうなんて言えないですね
▲14 ▼3
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現場を外野が追いつめ過ぎるのはやめましょうね。マスゴミ!お前らのことだよ。 親御さん的には、それまでの感謝もたくさんあるでしょうし、医療現場が萎縮して受け入れに保守的になったら困るのは誰か? 結果としては残念ですがよく考えましょう
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24時間1人から目を離さないようにするには、やはり家族付き添いを求めた方が良い。 それか、故意でなければ責任求めないので預かってくださいと念書を書くか。
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モニター管理とか言っていても、鳴っても看護師さんも誰もこないのが通常です。だから安心して帰ることができません。
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患者さん40人で夜勤2人とかで回していて、重症患者対応していてナースステーションにいないと、アラームに気づかないとかざらにあるでしょ。
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ちょっと逸れるけど、看護師さんの仕事ってこれだけ責任重大なのだから、もっと待遇良くしてあげてほしい。
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オレが入院してる時に別の部屋の人かベッドから転落しとった。ナースコール暫く鳴ってるの聞こえてたけど部屋の担当が不在で別のナースはステーションで喋り花が咲いてる状態だった。仕方なく同部屋の人がステーションに呼びに行きナースが動き出す。これ2日連続で同じことしてた。病棟でベッドの落下事故て相当な問題だけどね。ダラダラしてたよあかじゅうじ病院。
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何の疾患で入院していたのか、どういう病態で気管切開までされていたのか、ここのところがはっきりしないとコメントは難しいですね。
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来週には、北海道か九州で同じ医療事故があるかもしれない。 令和では、資産運用の観点にて子育ては、マイナス 負債 債務 みたいですね。
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