( 272255 ) 2025/03/05 07:57:39 1 00 保全業務を行う際の安全対策や作業手順が不徹底だった結果、重大な事故が起こってしまったという話題です。 |
( 272257 ) 2025/03/05 07:57:39 0 00 =+=+=+=+=
保全業務してます。 ロックアウトもせず点検するなんて怖くてできません。 ロックアウトっていうのは、ブレーカーやスイッチをオフにした状態で固定し鍵をかけ、鍵を外さないと運転できない状況にすることです。 鍵をかけた人以外外せないので、今回のように第3者が運転させてしまうっていうミスは起こりません。
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主人の職場でも、トンネルなどの大型なもののパーツをつくるような機械の保全員がもぐって作業している時、若手の社員に他の人が来たら、作業中だから、スイッチを入れないように伝えてと申し送りしたのですが、その若手社員が忘れていて、後から来た社員がスイッチをいれてしまったそうです。保全員が大声で叫んだためすぐにストップしたそうですが、一歩間違えていたら命はなかったそうです。やはりスイッチか入らないようにする対策は必ず必要だと思います。
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思い込みで仲間の命を奪ってしまったのか。故意で起こした事では無いにせよ、危険な作業なんだし慣れでそう考えないように常に意識し合っておかないと危ないね。いつもこうだから、みたいな話は何かあってからじゃただの言い訳だよ。この時に限ってな事は意外とあるから。安全の為に必要な手順って面倒に思える事なんだろうけど、大切な事なんだね。 まだ若くして亡くなられた方の命を今後に活かして欲しいです。 ご冥福をお祈りします。
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こういう作業は基本的なマニュアルを徹底させなければ事故は防げないと思う。 うっかりミスでは済まされないということを日頃から教育しているとは思うが、人間というものはミスを犯す動物であるということを念頭に入れて作業する必要があると思う。 それの基本が指差確認喚呼と言われるものだ。 それにしても職場の仲間が自分のミスによって亡くなったという事実は一生付きまとうと思う。 そういう意味からも加害者になった従業員や他の従業員への心のケアというものも大切になってくる。 この機会に点検手順をみんなで見直し、不備があると思われるところは是正すべきだ。 ただ見直すだけではなく、それを実践することが一番大切だということもしつこいくらい教育すべきだと思う。 自分自身が働いていた時には、安全教育というものは繰り返し行うことでしか事故は防げないと教えられた。 車の運転と同じように「かもしれない」という気持ちも大事だ。
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こういううっかりミスでも人身事故にならない様な二重、三重の安全手順を定めていなかったのだろうか？普通はブレーカーなどの主電源を落とし、操作パネルには使用禁止に札を掲げる。これが最低限。さらに言えば、鍵を複数人で持ち、全部の鍵が揃わなければ始動できない様にするなど も必要。もし何もしていなければ富士急は営業停止、場合によっては廃業も止むなしだと思う。
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点検中の札掛はどうだったのでしょう。 普段から点検してる人とは別の人が札を取ってあげたり、第三者が操作スイッチを触れる状況や、今までヒヤッとした事があったかと思います。 遊園地は基本古い設備と思いますが、ロックアウトなど対策は色々できたと思います。他の遊園地も同等な事が起きないように、安全対策をしっかりして、2度と人的ミスで事故が起きないことを祈ります
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これが事実だとしたら亡くなった方は救われないし、ご遺族も到底納得なんてできないと思う。大きな事故が起こるまでに何十ものヒヤリハットがあると言われているけれど、この事故が起こる前に危険だと感じたことはたくさんあったんじゃないのかな。 確か富士急は以前も安全管理の問題で事故を起こしていたよね。その時、いろいろ改善策を考えたと思うんだけど、組織としての体質は変わらなかったんじゃないのかという疑義を持たれてもしょうがないと思う。
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人命を預かる仕事は様々な業種に及びますが、顧客の命だけでなく係員同士の命を預かっているものも沢山あると思います。 そういう職責があると常に自覚して業務にあたるのはもちろんですが、人間なのでどうしてもミスはつきものです。 なのでハード面でもカバーできる対策をしっかり施してから営業開始してほしいです。
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点検作業中に「人がいると思わなかった」程度で動かせてしまえる仕組みは大問題では？ 一般的に機械の点検中は電源部に"命札"を取り付け、本人しかその命札の取り外しはできず、かかっている間は他の人間は作業中であることが認識でき、動かさないような仕組みがある。 動機械を扱うような企業はこれくらいの取り組みは標準で行うべきでは？
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こういう機械の点検時にはブレーカーを落として点検中の表示板を掲げて作業、また1人ではしないはずだがいずれか守られなかったんだろうな。 機械設備のメンテナンスでは電源断は基本です。 ご冥福をお祈りします。
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結局いくらマニュアルがあっても対策をしてもきちんと手順を守らないのでは事故が起きるのは当たり前だと思う 人がいると思わなかったって確認もしていないのに思い込みだけでスイッチを押せてしまうなんて恐ろしいです 遺族は無念だし、亡くなった方も本当に悔しいと思う
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大手自動車工場で勤務しておりますが、毎日事故報告あります。 大きな人身事故なとが発生すると社長のビデオレターが配布されて視聴することになります。「皆様の安全が第一優先です！」 毎度同じフレーズ。次に現場の作業を知らない保全と上役でセンサーや作業手順の変更があります。すると手数が増えて動線も変わります。 でも生産は減りません。作業者は何とか目標数に届くように隠れて作業の短縮をはかります。そして集中力の切れる終業間近や週末に事故や労働災害が発生します。 結論としてはそういう会社のトップが、何も分かってないということなのかなと思います。
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整備士資格持ってますけど、マーフィーの法則と捉えて、起きてはならない事象を回避するにはその可能性をゼロにするしかないと思います。 今回で言えば車両のレール上にバイスの様な物を噛ませて絶対轢かれないようにするとかです。 車なんかだとジャッキやリジットラックだけで車両の下に潜るときは、タイヤを下に置いておくとかしますけど、最悪のケースを考えた対応が常に必要かと思います。
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この様な場所で働いて、毎日点検や整備や磨きをしている方は、自分の愛車の様に手入れをしている最中だっただろうに。悲しい限り。
同僚も故意に動かしたわけでは無いし、気の緩みから確認を怠ったのかも知れないが。 中に入って点検する方側も、今から下に入って点検する事を皆にオーバーなくらいに周知して身を守るべきだと思う。
この様なマシーンを管理するスタッフは、パイロットくらいのモチベーションとプロ意識、試験を繰り返しし、高給料や待遇と休養などの体調管理をしっかりと整えなければいけないと思う。
アルバイトや慣れないスタッフなど、絶対に1人も入れてはいけないと思う。
▲2564 ▼559
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＞点検時に車両を動かす場合はブザーを鳴らしてほかの従業員に知らせることになっていました
これじゃ今回の事故は防げないですよね。 周囲から見えない位置で作業する場合には、 札などを置いて作業中であることを周知するっていうのをよくやると思います。 もしくは他の人が車両を動かせないような何らかのロックを施してから作業するとか。 誰でも車両が動かせる状態で、勝つ作業中であることを周知してないとなると、 起きるべくして起きた事故だと思います。 亡くなった方も、車両を動かしてしまった方も気の毒です。
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事故は人為的ミスに寄るものが殆どであり、中身は確認不足、手順逸脱、思い込み、知識経験不足であり、慣れている人間ほど陥りやすい。また新人から卒業したて辺りも危険である。 2人で作業していたということで、中身が分からないので何とも言えないが2人いないとできない仕事なのか、または安全の観点から2人なのか。 どちらにせよ報連相が出来ていなかったのでは？ 「人がいると思わなかった。」2人で点検作業しているのに、こういう言葉が出るということ自体危機管理が不足していることが分かる。社員の教育はどうなっているのか経営側の責任も重大であると思う。
▲857 ▼41
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少なくとも、亡くなられた従業員と一緒に点検作業をしていて、何故そこに人がいるとは思わなかったと思えたのか、もしかしたらそこに人がいるかもしれないと何故考えなかったのか、甚だ疑問。確認ミスでは済まされない事故だ。この2人の間で、点検作業に際して、作業内容作業箇所に関する事前の打ち合わせなりコミュニケーションはなかったのだろうか？！ 車両とレールの間に挟まれて出血性ショックって、活字を見るだけで映像が浮かび、胸を締めつけられる思いがする。死にたくなかったと思います。ご冥福をお祈りします。
▲432 ▼14
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点検の対象物に「点検中・スイッチ入れるな」 操作をする電源機器にも「点検中・スイッチ入れるな」 通常の点検作業であれば、上記の掲示物は絶対に必要ですし、一緒に点検していた方が 「人はいないと思った」は万が一にもあってはならないこと。 いないと分かっていても「再度、指差呼称で安全確認」が点検作業のルールであるはず。 作業慣れをしたベテラン従業員なのか新入社員の凡ミスなのかは分かりませんが、事故は未然に防げます。 会社側の安全対策の強化と再発防止に努めてほしいです。
▲372 ▼14
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産業ロボットオペレーターとして動かしてたけど 必ず鍵付きの電源スイッチが付いていて 切ってから鍵を持って中に入っていた。 停止ボタンだけだと、他人に 勝手に解除されるから。 操作盤からカメラで見えるけど、死角が たくさんある。
もう一つ。 無線機は必ず全員が持つこと。 必ず通信しながら中で作業していたし 中にいるかの確認も常にしていた。 稼働する時の確認は絶対必須。
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遊園地や動物園、有料で遊べる場所には、紙一重の危険が隣合わせている。遊具や動物は取り扱いによっては、大事故に繋がります。毎日行われる点検作業や、餌の与え方。一歩間違えると生命が危険にさらされます。この事故を未然に防ぎ、事故をゼロにする為に管理監督責任が使用者にあります。当然警察も動きますが、民事で使用者責任を追及する事が、次の事故を防止する為に必要と考えます。
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作業マニュアルを徹底してなかった残念な事故です。複数人で行う点検作業は声掛けも必要だったと思います。 動かしても大丈夫だろうと言う判断に落とし穴があったかもしれませんね。 慣れてる作業ではあったと思いますがマニュアル作業を怠ってしまったの事が引き起こしてしまった悲しい事故です。亡くなられた方のご冥福をお祈りします。
▲169 ▼17
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可動物の点検整備作業中は２重切り。 電源カットできない場合は、物理的なロックを設置。 操作盤には赤色の操作禁止札表示、札所有者以外は札撤去禁止など こういった重大災害が起きる可能性がある設備では決めたことを守り守らせる事で災害は減っていきます。 重大災害が起きると安全管理監督不足が最終的な指導内容となります。 残った方の対応の苦労は知ったこっちゃありません。 兎にも角にも亡くなられた若者のご冥福をお祈りいたします。
▲247 ▼11
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人為ミス（マニュアル手続きの不履行）の可能性が高いが、ただ、マニュアル自体も不備の可能性がある。 人の生命や身体に影響が出る作業の場合は、人為ミスが起きる可能性も踏まえた手続きが必要だからだ。
しかし、「一緒に作業していた」のに、「人がいるとは思わなかった」というのは、ちょっとどうなのだろうか？
一緒に作業中だったにもかかわらず、「一緒に作業している従業員が周囲に見当たらなかった」のに、「人がいるとは思わず、電源を入れて車両を動かした」ということだ。
この程度の注意力では、どんなに厳格なマニュアルを作っても防げないかもしれない。
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労働災害の講習などでよくある事例としてある、作業者がいるのに装置を作動させてしまった事故。 手順書通りにやれば防げる側面と、昨今の労働環境のよる側面があると思う。 マニュアル通りというのだけでは慣れに伴い形骸化は避けされない。 昔は危ないことをすれば先輩や上司に怒鳴られたりこっ酷く注意され、嫌でも危ないことは体に刷り込まれた。 今はハラスメントの問題で教える側もマニュアルでの説明が中心になり感情的な指導はしにくくなったが、マニュアルに書いてある警告マークや！マークでは伝えきれない部分も大きい。 こまめに安全教育できればいいが、人員的にゆとりがないとその時間すら満足に確保しづらい。
▲244 ▼16
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安全対策の仕組みに問題がありそうですね。 人は必ずミスをする、という前提にたてば、「点検中に動かす場合に、動かす前にブザー＆無線で知らせる」を人がやる手順にしたらダメでしょう。 動かすとブザーを鳴らす、は必ずセットで行われるような仕組みにしておかないと。
あと気になるのは、ブザーを鳴らせば助かったのかどうか！？ 車両にもぐって作業をしている人がブザー音を聞いて反応したとして、装置を動かす操作パネルの位置の人が気付くのかどうか。
実効性のある安全対策だったのかも非常に気になります。
▲123 ▼3
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この方の責任だけではないとは思うが、動かした責任は重いと思います。親は許せないだろう。1人で作業してたわけではないだろうし、一緒に作業してて言われた通りに機械の下を見ていたのではと思うので、まさか作業中に動かされるとは思ってなかったでしょう。 安全確認のために作業してるのだから、まずは自分達が安全対策をしっかりして欲しいです
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「慣れ」から来る油断だったと思われる。 整備作業は誰が、いつどこで整備作業を行うか記された作業工程予定表があると思うが、それを確認せず自己判断で車両を動かしてしまった、という事なのだろう。ダブルチェックも大切だが、慣れることで、それを実行しなくなるのは油断してしまったことが原因であり、作業員一人一人の意識を変えないと、 再び同じことが起こると容易に想像できる。 また車両を動かすシステムも、整備作業中は安全装置が働いてスイッチを 入れても車両が動かないようにするなど、安全を徹底して欲しい。
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除雪関係で、スノーロータリーの中を点検していたら別の者がエンジンを始動して、巻き込まれて死亡という事故があった。なので除雪講習会では、重機の点検をする際、キーを抜いてポケットに入れた状態で点検に行けと指導された。
二人で点検していて、相方が何処で何をしているのか確認もせずに動かすとか意味不明だが、事故が起きるって、そういうこと。常識的な行動をしていれば事故に至らない。
海外でシステムの名前は忘れたけど、重大な事故を起こしかねない作業をする際、全員がそれぞれのキーを持っているって。で、機械を再始動する際、作業に従事した全員がそれぞれのキーでそれぞれの錠前を解除して、錠前がゼロになった状態にならないと再始動しないって。
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20年程前にスキー場のリフト係りのバイトをしていました。一緒に働いていた年配の方が降り場の滑車で雪下ろしをしていた時に、リフトが動き出しワイヤーに体を挟まれ亡くなりました。この事故では2つのミスが重なり起きてしまいました。 ①運転席乗り場でリフトを動かす時は必ず降り場と連絡をし運転開始します。 ②降り場で降雪作業をする時は折り返しバー(乗り越した人の足にバーが当たり緊急停止する)を曲げておく。そうすると絶対運転出来ないシステムになっている。 この2つを怠った事が原因です。 事故は大丈夫「だろう」と思い込むことで起きる事が多いように感じます。
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改善する個所はいくつかあるはずです。 エレベーターもそうだけど動かす時セキュリティでブザーを鳴らしてすぐには動かないようにするとかハンズフリーの無線機械を装備して確認するとか今まで何の危機感なしで やってきたのか。 いつかは起きてしまう点検マニュアルだったのか、足りない項目があったのではないか。 危険スレスレの点検マニュアルだとしたら ダブルチェックなどは必要だと思います。
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プラント運転員をしてます。機器の点検時は必ずメインの電源を切り、操作禁止の親札をスイッチに取付ます。作業員は操作禁止の子札を持って作業します。電源を入れる時は操作禁止の親札と子札の２枚がそろった状態で行います。アナログのやり方ですがヒューマンエラーを防ぎ、災害が起きない様にする昔からの手順です。
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建設業やってるとよくある話。あっちゃならんのだけどね。複数人で作業する時は本当に気を付けないと行けない部分。まずは電気的にオフにして、さらに機械的にロックして、ってやったりマニュアルがあったり。今回の動かした人がそういった教育受けてたか、マニュアルに沿って作業してたか、その辺は警察や労基に突っ込まれる内容。どちらにしても起きたことは元には戻らない。亡くなった方のご冥福をお祈りすると共に、再発防止に尽力される事を望みます。
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生コンクリートを搬送するミキサー車でコンクリートの硬化を防ぐ為、格納部（ドラム）がグルグル回っているのを見た事有る人も多いと思います。 使用してるうちに内部にコンクリが硬化してひっつく事が多々あります。積める量が減ったり撹拌にムラが出る為、内部に入り削る作業を行います。 昔は業者に出してる所も有りましたが運転手が行う所がほとんどだと思います。 この際、車のエンジンを切り自身が預かってる鍵は勿論、会社が保管してるスペアも作業者が持ってドラム内に入ります。 何故か？ドラムが動かないようにするためです。 作業中の看板を運転席に置いて、運行者のボードにも書きますが絶対ではないので物理的に動かせないようにしています。 非効率でも安全に変えれない事が有るという事です。
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ヤッパリ…人災でしたか。普通に動くハズがない状況でしたね。亡くなった方には残念で気の毒でなりません。スイッチを入れた同僚の事も同様に気の毒でなりません。一生記憶から消えないでしょう…どの様な経緯かわかりませんが最終的には富士急側が責任があるにせよ、関係した方への精神的なケアは必要不可欠かと思います。
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点検における一般常識とはかけはなれた手順のようで、経営側の問題じゃないかな。
その道の方々のコメントを見ると、コースターを動かせる動力スイッチの部分は操作できないように鍵を掛けることが常識のようだ。見えない範囲で作業をする場合、誰かが動かしてしまうリスクを極限までなくすことがマネジメントだから、そのリスクを認識できておらず仕組みを見直すことをしていない経営側の問題だろう。
類似の問題は以前にもあったようなので、そのときに同業他社へ研修にいくなり助言してもらうなりしていれば再発は防げただろう。
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機械や設備の点検時って常に同じような危険が伴うんだよね 。この手の事故って結構そこらの現場で起こっていてひやっとした経験者も多いと思う。ケガもせずの場合は見過ごされる事も多いけどいつかは重大事故が起きる元だし操作や作動させないように注意プレートを置いておくとかスイッチ切るとか基本的な対策は必要なんだよね。
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規定手順で作業しないとこうなる、という典型的な事故に見える。
作業に慣れてくると「これは不要」と現場判断で手順通りにやらないケースがあったりするけど、ちゃんと理由があって手順が整備されているわけで。 業務量を考慮してないイマイチな手順もあるんだろうけど、だったら手順を変えて良いか確認してから変えるのが筋よな。
あと、他の方のコメントにもあるけど、物理的に動かせなくする工夫も必要ではある。 ただ、そういうセーフティを設けてもやらかすのはいるからね……結局は、教育とセーフティの二重で守らないとダメよね。
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動かすときに音も必要だろうけど、作業中はトラックがバックする時にバックしますって言うように作業中ですってアナウンスがなるようにしてはどうですかね？
誤作動と見分けるためにも誰が作業中か分かるようにボタンの近くに名前記載するのも忘れずに。
それで記載漏れや押し忘れあるともうどうしようもないから完全に防げる策はなかなか難しいのかな。
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工事や保守の仕事してれば嫌になるほど教えられる事故例ですね。 不幸にもまた繰り返されてしまいました。 保守点検のために止めた機械の再始動はものすごく危険な瞬間です。 機械が止めってる前提で作業している人間がいるのに機会を再始動してしまったら当然事故になります。 今回のように機械を止めた人間の確認を取らずに機械を再始動できるのは論外ですね。起こるべくして起きた事故だと思います。 普通は機械を止めた人間がロックを解かないと再始動できないようにすると思うんですけどね。 今回のようにこんな大きな遊具で何処に人が入っているか確認しずらい状況ならなおさらです。
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ルールが守られる守られないではなく、そうしないと点検できないような仕組みにしないといけないのです。面倒だからと作業効率を優先すると結局こうした重大事故を招くことになります。イレギュラー時の装置のロックアウトは大型設備の基本中の基本です。こうした安全配慮は企業として富士急側に責任があります。安全を徹底していないから犠牲者が生まれ、故意でないにしろ加害者も発生させてしまうのです。これは完全に仕組み側の欠陥です。
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工場相手にセンサの営業してます 加工機やプレス機などの整備には必ず中に人が入っていたら設備が動かないようにインターロックがかかる設計にしてないと安全面が確保されてないということで会社の責任になります 一見、動かした従業員が悪いかのように思われてしまうこともあるかと思いますが完全にこれは安全面を考慮した点検設計になっていない会社の落ち度です 作業マニュアルの遵守とかではなく、遵守しなくても絶対に動かない仕様にしないといけないです 命より利益を第一にしたらこういう事が起こります
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普通、作業連絡票と言う3枚綴りの書類があり、必要事項を明記し周知徹底を図ると共に、当該機器電源の遮断と誤投入防止の処置を施し、先の作業連絡票に電源遮断者名を記した時のみ着工が許されます。 その記名済作業連絡票は作業管理事務所に掲示し、残りの2枚は作業指揮者と作業員がそれぞれ保持し始めて作業を開始します。
作業終了時は各連絡票にその担当者の押印やサインをし、その連絡票を3枚そろえた時のみ電源の投入や試運転が可能とします。 更に試運転等で実際に機器を駆動する時は、ベルやサイレン等で始動合図を鳴動させ警鐘を出した時のみ起動させます。
ややこしそうですがこれで数十年、工場の何千台とある機器のメンテナンスをしていますが、特に手間が掛かり支障が出たとか間違いや特に事故は全くありませんでした。
今件では、うっかりや横着ミス以外の管理や確認要因も多々ありそうですね。
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人はどんなに気をつけていたとしてもミスや油断は必ず起こりえることでどんなベテランや経験を積んだ熟練者でもミスはするものだ そうしたミスを起こさないために普段から安全確認という行動を癖になるくらいまで体に覚えさせていくものだがそれでもミスは起こる その時のために機械操作や車両点検の時は電源を切るなどどんなことをしても動かないようにさせておく必要がある 点検をする人間側の安全確認の徹底と点検などをする機械の完全停止 この二重の安全が確保されていない限り大丈夫だということは絶対に無いしそれらを徹底していたとしても万が一ということも起こりえる可能性もある
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「人がいるとは思わなかった」とあるが、なぜ「人がいるかも知れない」と思えないのか。
もちろん何の確認もなく動かせる流れになっているのが一番の問題だが(作業中は完全に電源を落としたり､作業員全員の鍵が揃わないと本体の鍵が取り出せない等工夫している所もある)このような危険な場所でで作業するにはあまりにも意識が低い気が... とにかく全国の施設はこのような事故が二度と起きないように工夫をしてください。防げた事故です。
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このような点検や保守作業をする現場では、作業員それぞれが自分の「命札」のようなものを持ち、作業時にスイッチ類のところ等に命札をかけたりして他の作業員に今誰が作業中であるかと言う事が解るようにし、作業中には絶対にスイッチ類には触らないようにする等を徹底するようなルールが必要です。
因に、命札とは、Ralkuten Handのスマホ程度のサイズで塩化ビニール製でスマホの半分程度の厚みがあるようなものに、警告表示や自分の名前をマジックで記載可能な部分があり、丈夫には引っかけるような穴が空いてるようなものをイメージして貰えればＯＫ。
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点検作業なのだから車両を動かさずにすべてができるわけではない 事故防止のためには、確認だけで不十分 線路上で作業している人が強制停止スイッチを入れてから作業する、線路上のセンサーで感知して動かすことができないようになるなど機械的な対応が必要だと思う
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一緒に点検作業を行なっていたことは承知でありながらも、人がいるとは思わなかった… それは論理的も一貫性もない事象となってしまう。
点検といっても明らかに危険が潜んでいそうな設備点検である非定常作業を行なう以上、単独作業に伴うリスクはどうしてもつきもの。 なので2人以上複数人での点検を行なっていたことと思う。 でも、それが却って誤った進め方へと普遍的になってしまう落とし穴でもある。
ただの目視だけでおこなえるような簡単な点検では無いはず。
もしかしたら、慣熟による早く点検を終わらせようという思いもあったのか、双方が別々の点検を同時進行してしまい注意が行き届かなくなり、また作業に集中していると、片方が車両の下に潜り込んで点検をしていることの危険に対する対応が分からなく遅れがちになる。 そんな事故に繋がってしまったのではないかと感じる。
▲8 ▼0
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前もあったのにまた起きてしまったのですね。 点検を知らせるために鳴らすブザーがどの位の大きさか分かりませんが、 広い園内で気付かなかったり、ブザー鳴っていた事を忘れる場合もある。
スイッチがどんな物か分かりませんが、 スイッチボタンに点検中の札とか貼るとかすれば良かったのでは。 そうすればスイッチ入れる時に絶対気づけると思う。
こういう危険な物を扱う仕事だとちょっとしたミスが命取りになる。 気づかなかっただけで人の命を奪ってしまった人、亡くなられた人、誰も悲しい思いをしないようにもっと慎重になってほしいと思います。
▲22 ▼4
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若い頃、トヨタの期間工に行ったことがあるけど、とにかくロックアウトが徹底されていた。ほんの少々機械にの中に手を入れるのにも機械がすべて止まるようになっていたし、作動中の機械の危険な部分に人が近づくとセンサーが作動して機械が止まった。もちろん全て同じようには出来ないかもしれないが、せめてレールに人がいる時は機械が動かなく仕組みを早急に作るべき
▲4 ▼0
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安全手順とかいうシステム的な問題として捉えるより、根本的にコミュニケーションが不足している。
一緒に点検作業やってる仲間に一声かけることにすら気が回らないほど人間関係が希薄になっている？
まず職場で誰とでも何でも言い合える状態を作ることが、事故を防ぐ第一歩と思う。
▲3 ▼0
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事故は起こそうと思ってやっている訳ではない。今回は不幸にも1名の方が亡くなられたが、車両を動かしてしまった同僚は極悪人ではなく、普通の人間だと思う。人間は間違える動物だと認識して、二重、三重の安全措置を実施しなければならい。安全装置にお金をかけ、余裕をもって点検を行い、従業員に時間をかけて安全教育するのは、上司であったり経営者の義務であることを肝に銘じて欲しい。
▲11 ▼7
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長い間運営、営業し日々新しい乗り物を作っているのに、点検システムは進化させていなかったのでしょうね
人がレールに乗っている状態では誤って操作ボタン等を押下しても作動しないなど当たり前の機能も無かったのでしょう
又、恐らく点検を監視する監督者も置かず個々に散らばせ点検させるやり方だったのではないでしょうか
今後、今回誤って操作をした方のケアも大事です
▲4 ▼0
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「人がいると思わなかった」と言っているならば、これはすなわち機械的・電気的な安全確保を行っていない物ということです。 例としては、メインブレーカーとサブブレーカーを付けること。サブブレーカーは緊急停止等に使用する。動作は運転管理者が使用するものですね。 メインブレーカーは鍵付き配電盤の中に設置し、鍵の管理者は補修・メンテの部署が管理する。メインが落ちていれば運転管理者が何をしても動作はしない。 このような安全システムがないから事故が起こるのです。 この事故はかなり長引く可能性があります。富士急ハイランド全体の安全確認、システム改修を行う必要が出てくるかも知れませんので。
▲6 ▼0
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こういうの事故はマニュアルで防げない。事故防止体制が不十分だったと結果的に証明されてしまった。
注意をどれだけ深くしても確率を減らすだけで事故はいつか起こってしまう。絶対の事故防止策は存在しないが、個人の判断をなくす仕組みがないと行けない。
素人の観点だがコースに出るキーと運用キーを統一して1本だけにして、点検中は物理的にキーがないから動かせないなど。ただこういうケースでも横着してキーの複製で…みたいな、マニュアルの逸脱で事故は起こり得る。完璧はないが近づけることはできる。
ただコストもウナギのぼりなので経営はそのへんの判断を考慮せねばならない。
▲1 ▼0
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昔、工場でアルバイトをしていた時に、機械が停止して、動くときに確認されず機械で挟まれそうになったことがある。「人がいるとは思わなかった」これが原因だと思います。ジェットコースターの保守点検の事故は以前にもあったと思います。ちょっとした油断だったと思うが、安全確認が大切、大丈夫だと思っていても、ヒューマンエラーは起こる。別の人が動かせないような二重の安全対策が必要。
▲2 ▼3
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富士急は以前にも問題があったはずです。 総じて、問題が起こりやすいような組織は、このようなミスが連発します。 自分も車の整備や車検に出して、問題があったり、違和感があるところは、その後に、何かしらもっと大きい問題が起こったりしました。 このような危ないような組織には、近寄らないようにするのが、1番の防御策です
▲13 ▼0
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今の段階では、亡くなった側にも要因がある可能性が無いとは言えない。 例えば、他箇所の作業中に車体下に短時間潜る必要が出てきたが、点検中の札を掛けに制御室に戻るのが面倒だったのでそのまま潜った、など。 その様な不安全行動を「マニュアル通りやりましょう」で済ませると、繰り返されてしまう。 まぁでも最終的にはほとんどのケースが「マニュアル通りやりましょう」になってしまうんでしょうけど。 ジレンマですね。 富士急ハイランドは事故多いイメージです。
▲35 ▼14
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あとから言うのは簡単。 本件に限らず、昔は起こらなかった事故が最近増えた気がする。 しかも、マニュアルもあるのに。 ゆとり教育、パワハラ／残業撲滅の一方で、失われているメリットもあろう。 メンテナンス対象の仕組みが複雑になっているのに、メンテナンスする側の能力が落ちていたなら、従来型の再発防止策も改める必要があろう。
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他の方も書いていますが、ロックアウトという管理方法があります。 日本では一般にはあまり馴染みが無いですが、全員が鍵を持っており、運転開始などの際に全員が揃って解錠しないと運転できないようなものです。 それと同じようなシステムも併せてロックアウトシステムとよばれます。 映画やドラマなどで出てくるシチュエーションとして核ミサイル発射の時に複数人が同時にロック解除して発射するようなシーンが分かりやすいかもしれません。 日本ではそんな大仰なものとか管理の際の手間や作業時間が掛かるとかいわれてしまったり、作業員などに何かあったときに逆に運転開始ができなくなるといったことに重きが置かれて敬遠されてしまいがちですが欧米では日本よりも一般的に使われている印象です。 欧米での実際の運用方法を学んで国や業界団体が広く導入を薦めた方が良いと思いますね。
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確かに「人がいるとは思わなかった」ということはありえることでしょう。しかし危険箇所の点検を行う際は、このようなヒューマンエラーを防ぐために操作ボックスには鍵がかかっています。 他の方が謝って作動させてしまうことがないように鍵を開けて操作した後は施錠することとなります。 鍵をかけた方が、もしも鍵を紛失すれば大騒ぎしながら探し、取りあえず予備鍵で対応することとなります。 誰が悪いということであれば、当事者よりも操作手順を徹底していなかった管理者側であるように感じます。
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NASAの訓練で膨大なマニュアルがあり、みな手順の共通認識を植え付けられると聞きました。母が学んだ初期の聖路加看護学校も、どこに何の器具を置くのかまで習ったそうです。そうすれば作業効率が良いのと、何か異常があった時、誰でもわかるからだそうです。人手不足は人を危険にします。ご冥福をお祈りします。
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複数人での作業での事故は昔から無くならないです。どんなにインターロックや電源オフなどしても、人がスイッチを入れられる限りは動いてしまいます。昔からどの会社でも徹底して対策もしているが毎日各地で報道されない死亡に至らない事故は無数に起きています。 今の時代で言い方が難しいのですが、ミスをしない人はしない。する人はする。信用出来るのは自分だけ。ミスをすると思う人とは組まない、ミスをする人はこういう仕事には付かない。適材適所。これしかないです。実際には無理なので事故は無くなりません。機械による自動点検など抜本的な点検方法を作るか、かなりお金を掛けて安全設備をつけるか、それも壊れたら作動しない。結局はミスをしない人はしない。しかない。ご冥福をお祈りいたします。
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高卒で工場勤務で入社半年で 重大事故を起こした事がありますが原因は 自分にあり、安全手順通りの作業を行いません でした。 労災事案になり会社からと労基へ話がいく 事になりました。 結局は仕事を簡略化する様な甘い認識 での行為です。 なんの為にルールがあってそれを守らなければ ならないのか身を持って反省と痛感しましたね。
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マニュアルを作っただけで実践しなければ、全く意味をなさない。動かした者は懲戒免職、作業責任者は半年くらい出勤停止、降格でも足りないくらいだ。尊い人命を失った原因が、単なる不注意では、遺族の方々は浮かばれない。二度と起こさないようにするには、どうしたら良いかを、富士急ハイランド全体で考え、他にもあわや事故という事が無かったかを従業員全員で話し合うべきだ。そして、きちんとした対策が出来上がるまで休園するべきだ。
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いやいや・・・
普通は何重にも安全対策されているものではないのかね。 人がいるとは思わなかった、なんて容易に起こる判断ミス。 発車前のブザーも人がいるとは思わなかったから使用しなかったってことなんだろうか。 それこそ、普段からそうやって作業をしていたのでは。
命に係わることなんだから、そういうミスがあっても事故にならないような工夫がされているものなのではないの。 で、その意味や理由必要性を常日頃教育していなければならない。 でも、それをしていないから、安易に判断しそのまま稼働させたんだろうね。
たった一つのミスで命を落としたのだとしたら、あまりにも管理が杜撰だとしか思えない。 従業員を守る、ってことに対する危機意識が足りな過ぎるのだと思うよ。
▲75 ▼3
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動くものの中に入って作業する場合、起動するマスターキーは作業者が持って行うというのが基本。つまり作業者以外は起動できない、動かせない。所定の場所に起動キーがなければ、作業者が機械内にいるという印だしな。こんな「人がいるとは思わなかった」などが起こるって、どんな安全管理してたんだ。安全管理者や作業主任者がいたんだろうか。
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以前メーカーでエアコンの修理をしていました。 室内機の電源コンセントを抜いて私が室外機を 分解作業をしていたら、室内に居た同行の課長が 何の合図もなく室内機の電源を入れた為に通電して、室外機のコンデンサを交換作業していた私が200ボルトの電気に感電した事故を経験した事があります。 二人以上で作業をする時は相方の不注意で事故に遭う恐れはあります。 ヒューマンエラーはいかなる時にも起こり得るので 防ぐ事はなかなか難しい
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人間は必ず間違いを犯す生き物だから「確認さえすれば事故は防げる」という考え方をまず排除する必要があり、「確認しない限り絶対に動かせない」という仕組みを作る以外にないと思う。ていうか多くの所は実際そうしてるんじゃないかと思うんだが、今回は何かしら不運なタイミングが奇跡的に重なって悲劇が起きたのかも知れない。だからこそ事故が起きる可能性がゼロの「仕組み」を作る以外にないのだ。
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高架作業に従事した事がありましたが、離れた相手と通電や、投入を行う時には連絡が徹底だったよ。昔はトランシーバーとかあったし、今はスマホもある。この事故は残念すぎる。私のいた会社は、廃液タンクの内部で６人の負傷者を出した過去があり、ものすごく厳しかった。
▲92 ▼4
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2人で作業していたのだから、自分以外のもう1人が「いるかもしれない」と思うべきですね。 少なくとも、どこでどんな作業をしているか分からないなら、携帯電話などで連絡が取れるようにして 動かす前に確認するべきです。
自動車免許の教習で習った「だろう運転をしない」 というやつです。
人が飛び出して来ないだろう とか 車は来ないだろう というような考えをせず、飛び出してくるかもしれない・車が来るかもしれない。と考えるようにしましょうという内容です。
これは、座学の「危険予測」というタイトルの学科でした。
今回の件はまさに「危険予測」ができていなかった と思います。
自動車の運転以外でももちろん役に立ちますし、 危険を回避するために大切な考え方ですから、 どんなシチュエーションでも「危険予測」はした方が良いです。
▲26 ▼1
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こういった稼働する系の場合は、目につくところに同行者が確認できなければ、最低限、同行した全員に確認したのち作動させるのが普通ではないのかな。 そもそも人を巻き込む可能性のある機械は、他の方もおっしゃられているように複数の安全対策がされているはずですが、繰り返しの事故ですし手順など一体どうなっていたのでしょうか。
▲9 ▼1
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世間には、ロックアウトしているのに合鍵持ってきて開けるとか、命札掛かってても剥がしてまで起動しちゃうのがいるとも聞くけど。
でもそれはやらなくていい理由には全くならない。
ヒューマンエラーは消せないが、作業に関わる全てのスタッフに安全教育は必須だし、安全装置も装備もそれを見越して十分に備えるべき。
▲0 ▼2
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ヒューマンエラーが原因だったのか 普段どういうルールだったのかわからないけど、事故が起こってしまった以上、手間だろうと慎重すぎるぐらいのチェック体制を作る必要があるだろうね
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時間的余裕のある作業スケジュールになっていたか、作業を急がせるような事を誰か言わなかったかなど、一人の場合プレッシャーを感じて早くやろうなんて考えて、時間を稼ぐために間違った手順で行っても誰もみてないし間違いを指摘してくれる存在がいないしバレないからやれる。なお事故が起きる要素が増す。複数人で行うべきだった。
▲3 ▼1
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何で電源切って作業しないのか理解に苦しみます。日常的にこのような形で点検していたようですよね。 富士急の点検手順に問題があったのか、作業員が点検手順を怠ったのかは分かりませんが、亡くなった作業員のご家族にはしっかりとした補償をして欲しいですね。
▲58 ▼5
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杜撰な安全対策が原因だと言う事ですね、 今までこういう手順はおかしいと誰も気がつかなかったのだろうか？それとも意見はあったが今まで事故がなかったのだからとスルーされてきたのだろうか？コメントにはそんないい加減な手順はありえないという意見が多いようなのでやはりこの施設の安全対策はずさんだったのだろうと思います。 いろいろな施設でこういう杜撰な安全対策をし続けているが犠牲者が出るまでスルーされているというところが多数あるのではないかと心配に思います。
▲2 ▼0
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基本的な確認を怠った結果、命が奪われるという悲惨な事態を招いた。点検中の従業員が「人がいるのを確認せずに車両を動かした」と説明しているが、これがどれだけ無責任かを考えるべきだ。点検作業中に車両を動かす際には、必ず周囲の安全を確認するのが当たり前。それを怠ったことが命に関わる事故を引き起こしている。
さらに、過去にも同様の事故があったにもかかわらず、基本的な確認を徹底しなかった点も問題だ。これは単なる事故ではなく、作業の安全手順を守らなかった過失による結果であり、ほぼ殺人に近いレベルの重大な過失だと言える。企業側も従業員に対して適切な教育を行っていなかった可能性が高く、その点でも大きな責任がある。
このような無責任な行動が許されるなら、どこでも同じような事故が起きかねない。徹底的な調査と責任追及が必要だし、同じ過ちが繰り返されないような体制の再構築が急務だ。
▲1 ▼0
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動かしてしまった人が業務上過失致死で罪に問われて終わり、になると根本的な解決にならない気がする。
ロックアウトなどの措置を講じなかった経営層（安全に関わる担当役員とか）にも業務上の責任があるのでは…。もっとも、マニュアルやシステムが整備されてたのに、作業員が独断で安全装置を切ったり、マニュアルに従わなかったりしてたら動かした人の責任だとは思うけど。
▲30 ▼2
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富士急ハイランドはこのような事故がなん度も起きているのに、安座管理、確認の徹底がずさんすぎると思う。 営業停止にしていいレベル。従業員の安全を軽視してるとしか思えない。 海外ならご遺族の方は裁判で訴えるでしょうね。私なら訴えます。
このような点検の際は、しつこいほどやり過ぎなくらいに安全確認の義務づけがスタッフに徹底されないとまた同じような事故が起きると思います。
▲11 ▼0
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ヒューマンエラーは必ず起こります、今回の事故も今まで外見上ではわからない見過ごされたヒヤリハットが沢山あったのでは。危険なリスクを伴う作業は事前の予防策だけではなく、不測の事態になった場合でも回避出来る安全対策を講じて欲しい。
▲3 ▼0
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昔、石打丸山スキー場で冬季に働いていました。始業前の点検でゴンドラの上部に作業員がいるにもかかわらずバイトの子が勝手に運転してしまい足を骨折させてしまったり、大雪の翌朝新人に圧雪車を運転させてスキー客を巻き込み大怪我を負わしたりと皆マニュアルに書いてある基本的な安全確認をおろそかにして起こってしまったと関係者から聞いたことがあります。今回の件も多分新人が慣れてきたころ現場を舐めてかかった事で起こってしまったかもしれません
▲16 ▼0
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確認すれば防げたかを議論する自体がナンセンスである。この様なメンテナンスは、確認ミスがあったら直ちに危険になるような状況ではダメ。物理的な安全装置を施した上で作業すべき。つまり、確認ミスがあったとしても、物理的に車体は動かせない状況であって、人為的なミスは付きものとして考えて、それが起こったとしても作業員の安全は脅かされないようにすべき。どうせ、そんなの無理って言うのでしょうから、だったら、このアトラクションは解体すべきと思います。作業員が危険になる様なものは、乗客だって何らかの危険にさらされますよ。
▲2 ▼1
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この場合は勿論違うとは前置きしますが、一番怖いのは従業員同士で、ちょっと脅かしてやろうと、今回のような場合が世の中にはあるという事です。 普通こういうものを動かす場合は、念の為作業者同士で確認しあうものですよね？とか動かす前にブザーなどが鳴るとか有りそうなもの。 足を滑らせたが、突き落としている場合も、ほんと土木とかの業界で昔はあるあるだと思います。 こういうのが中には気に食わないと殺すつもりでやる奴もあるでしょうし、その後、事件化しないのも世の中にはあるでしょうから、怖い話です。
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富士急ハイランドを運営する富士急行の社長、堀内光一郎の妻は自民党の堀内詔子衆議院議員です。選挙区であり富士急の地元である富士吉田市を含めた山梨2区は代々堀内家が牛耳ってきた地域で、地元自治体や財界は何も言えません。おそらく国も動かないと思うので、短期間の業務停止くらいで終わり、風化させようとするでしょう。 堀内議員が直接悪いわけではないのですが、今後の動きに注目ですね。
▲18 ▼1
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操作盤に作業中をデカく明示したカバーを被せたり、禁止札で表示など、国内のあらゆる工場が常識としてやってることはちゃんとしないと。
エレベーター整備の挟まれ事故や立体駐車場の点検時の挟まれ事故など、類似事故が近年あったはず。 安全確認ルールの根本が機能してない。
技術の高さと安全意識はまた別物。
思わなかったで起きる事故を防ぐ為にルールが存在する。 誰がどこで何の作業をしてるかわからないし、周りを見渡しても誰もいないからとりあえず試運転してみようは、さすがにないわ。
経験年数の教育不足か？ 作業手順のルールの意味を理解してなかったか？ 作業時間の経過による思い込みか？ 被害者作業員の突発的な独断作業か？ 安全ルールの根本的な欠陥か？
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不用意に機械を動かした個人の責任もないとは言えないでしょうが、それよりもそのようにうっかり動かせてしまう点検体制の構築自体が問題の本質だと思います。 作業者個人の責任に矮小化せず、整備手順を承認した組織管理者の責任として捉え、全アトラクションの整備手順を再点検し、今後の具体的な事故防止手順を定め直すことが必要だと思います。
>ブザーを鳴らしてほかの従業員に知らせることになっていました
何事においても「第三者1人がうっかりしていたら即アウト」という方法は基本的に危険です。 電源スイッチに整備者自身が「整備中」の札を貼る、電源を入れるための鍵を整備者自身に持たせるルールにしておく、整備中に機械を動かす際は複数名で複数のスイッチを同時に押さねば動かない…など、「うっかり忘れ」が一つ起きても即重大事故につながることのないしくみ、いわゆるフールプルーフを敷いておく必要があると思います。
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危険が伴う保守作業では、作業完了を確認する責任者を置いて、保守作業にかかる人員・器材・対象器材状況などの員数・設定などをチェックシートなどえ用いて確実に確認することが不可欠だ。 危険なスイッチには目立つリング・札などをぶら下げたりロックする。
この組織は、一作業担当が「だろうと思った」レベルで点検作業手順を逸脱する危険行為を認める「手抜き手順」が常態化していたのだろうか。
人手不足であっても許されることではなかろう。
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保全中の事故は最近でも2件発生しているようですね。また、コースターの途中停止事故は頻発しており、その際も不適切な操作により乗客にけがをさせたり、それらも作業員の不適切な操作が原因だったようです。また、機器のボルト折れが発生した時に、サイズ変更だけで再開させて再発し、落下ボルトでお客さんがけがをする事故も発生しています。 こういう事故では「手順の不遵守」が原因のような記事をよく見かけますが、それは”真因”ではなく一つの”要因”にすぎません。 自動車業界ではよく「なぜなぜ分析」が行われ、発生原因を単に「作業ミス」といった主観的な結論とせず、管理面、監督面、作業面といった多方面からの切り口で、事故発生に至る総合的な原因究明を行い”真因”を究明します。 この事故をこの手法で分析すると、経験的ではありますがおそらく”管理面”に”現場まかせ”のような脆弱な部分があるように思います。
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一日運転を停止して、機械の整備をする場合、安全最優先で、車両の運転スイッチだけでなく、「設備、装置の元電源を切る」。また電源スイッチに「点検作業中」と表示をしたカバーをして、誰も触らせないようにする。などうっかりにでも電源が入らないように対策をして点検を開始するのがスタンダードです。もっと言えばジェットコースターの入場口の柵にセンサーがあって扉が開いていたら絶対に運転できないようにするとか、FP・FS対策は何重にもあっていい。 富士急ハイランドの点検マニュアルや安全対策はどのように定められていたのか、それを守って点検されていたのか事故の真の原因追及と再発防止はしっかりしてほしいです。 エレベーターやエスカレーター、車両、油圧式の機械の点検をしている方、誰かにうっかり電源をいれられてしまわないように今の点検作業マニュアル見直しのいい機会です。
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TDLの場合、小さなトロッコですら動かす前に一周回って装飾の点検をした上で、施設内に鳴り響くくらいに厳重にアナウンスし、定刻に試し運転してた気がします。
その人は決まった人なのでそれ以外の人は動かしませんし点検もしません。
轢かれた方は全然部署の違う機械部門とかの人なのでは、と思いました...
その前に、試運転時点でアナウンスや周知なく人が入って整備してるるとかあり得るんだ、ってゾッとした...。
だとすると、このコメントした人は普段は接客がわの普通のアルバイトさんでは？なんか亡くなった人含め可哀想でしんどい。
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