[294749]名大病院、誤診で70代女性死亡　肝炎患者

( 294753 ) 2025/05/29 03:45:59

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私は7年ほど前ですが、名大病院の先生に産まれたての子供の生命を救って貰いました。　しかも手術直前まで色んな文献を探してもらい、少しでも傷やリスクが少なくなる様な手術をしていただきました。子供は今は何事も無かった様にスクスク育ってます。

時代によっては生きる事を諦めないといけない症状でしたが、何も出来ない親からすると本当にお医者さんは崇高な存在だと心から思いました。

今回の事は非常に残念ですが、大学病院だからと偉そうにする訳でもなく、先生方や看護師さんも大変優しく生命に実直に向き合っていただいていると思います。

これからも頑張っていただきたいです。

▲2069　▼261

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今の医療体制だとほとんどの場合、一人の医師の判断で診断や治療が行われるのが通常で、患者はその医師を信じるしか術はないです。

こういった事は今までにも多くあったと思いますが、公表して調査をして対策を考える事は評価すべきだと思います。

担当医制もメリットとデメリットがありますから、上手く情報共有をする場を設けて、患者の治療にあたって欲しいと思います。

▲41　▼13

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医師の不注意、怠慢などで患者が命を落とす医療事故は、医師も人間である以上、根絶しがたいものだと思う

ただ、患者とその家族にとっては、生きられた人が命を絶たれる重大な事故だ

医師の質の向上は当然だが、それだけでは不十分ならば、医療機関として二度と起こりえないよう、一人の医師の判断だけでは進められないようなシステム化を進めるべきだと思う

▲1785　▼346

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de novo肝炎に関しては、開始当初は気にするものの、例えば主治医の転勤等の過程で引き継ぎがうまくいかなかったりすると抜けてしまうかも……ってか、今回のニュースは非医療者の方に流す必要ある？医療関係者に「こういうケースがあったんだよ」とアナウンスするだけで良いと思うけどね。

(個人的には、大学病院や医局からの派遣で回している病院では、目の前の患者さんをずっと自分が担当し続ける可能性は低いと見越しておりますので、外来カルテに通年や数年先の検査スケジュールといったフォロープランを記載して、コピペで運用してます。付箋は見落としの可能性があるので使わないようになりましたし、誰でもいじれる等の脆弱性の観点から使うべきでないと思います)

▲12　▼1

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AIなどを活用し、見落としがないかの確認をするしかないでしょうね。

基本的な症状の組み合わせ、既往歴からの診断と、医師自身の診断を突合して、不自然な点がないかどうかを複数の目でチェックする体制が必要でしょう。

しかし、医師の世界も人手不足などで、ひとりの患者にそれだけの労力を割いていられるかといえば、難しいのだろうな、と思います。

▲2　▼2

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この手のリスクは有名だから電子カルテにアラートがあるもんだけどね。

大学病院は医師の入れ替わりが激しいから、たぶん本質は

1. 電子カルテにアラート機能がなかった

2. カルテのサマリー記載不足

こんなところかと。引き継いだ医師の注意不足というよりは、継続処方しただけなのに地雷だっただけで、カルテ記載不足の前任の問題かな。

ただ同業として言わせてもらうと、、、

忙しすぎるのよ。病院機能評価だの特定共同指導だのなんだので多種多様な監査が入りまくり、その度に「あるべき適切な医療」を押し付けられて業務が激増。業務効率化も限界まで切り詰めてるけど、遥かに業務が増えるスピードが上回ってる。しかも、業務増えてるのに医師以外が働き方改革するから医師の業務がまた更に増加。

もー無理！笑

そりゃ事故るよ。

▲39　▼2

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名大病院については、過去にリハビリテーション科（名目上は大学ですが）が実習生からハラスメント裁判を起こされたり、複数の人の急性疾患で死亡した例について死因や救急救命ができなかった理由をよくわからないとして明確に説明できないことがあり、訴えられる、あるいは訴えられる手前までのクレーム事例を把握しています。最高裁までいった事例もありますので、ちょっと調べてほしい、興味を持ってほしいなと思います。なお、リハビリの事例は別事例の事例と共同で情報共有し、国会で阿部議員から質問されたことがきっかけで法律の改正や、指導者の資格の変更にもつながった重要な事例のきっかけがPTの事例ですが、その前に名大の事例があり、インターネット上でPTの自殺事例の親族が見て影響を受けています。

▲26　▼23

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多少なりともこの種の疾患を知っている者として言わせていただくと、根本の原因は、患者がB型肝炎ウイルスの保因者であることを医師がしっかりと認識していなかったからだと思われる。

ウイルス保因者に関節リウマチの免疫抑制療法を行えば、免疫力で非活性化されていたウイルスが再活性化することは、決して多いことではないが一定にはある。

そして一度活性化してしまうと救命できるほうが少数である。

だから、医師が肝機能異常を薬の副作用と思っていた段階で結果はほぼ見えていたと思われる。

対策はウイルス保因者に関節リウマチ治療前に抗ウイルス薬を投与すること。

病院によっては、ウイルス保因者に関しては電子カルテに注意アラートが表示される工夫をしているところもある。

▲728　▼63

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私はいわゆる大きな病気と言われるものを２種類誤診され、セカンドオピニオンで治療、手術をしました。一つは有名な大学病院でした。

通常の身体なら痛みや違和感は無いものと思い、少しでもおかしい、中々治らないと感じたらセカンドオピニオンを強くお勧めします。

そして、疲れかな？と思っていたら病気がひそんでいたので、病院に行くに越したことはないかと思います。

▲550　▼100

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HBV再活性化リスクのある薬剤を使ってる医師の中でも、それを知らずに使用してる医師は非医療者が思ってる以上に存在する。

HBVの再活性化から肝障害に至るまではある程度の時間が必要で、その間再活性化を疑いもしなかったのは驚きだが。

せめて消化器内科に対診をかけるくらいしてたら、HBV-DNAの結果が帰ってくる1週間後には診断がついてる。

▲162　▼24

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大学病院は過労死が発生するほどの激務だと聞きます

お医者さんは非常に優秀な方々ばかりですが、そのような環境で常に100点満点の診断を出し続けなければならない心境も察するに余りあります

個人の質の向上はもちろんですが、複数医が関われるようにする、病理診断の頻度を増やすなどの対応でシステム的にミスを発見出来るようにする必要があると思います

▲117　▼19

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６科にお世話になってますが、先生がよく変わります。こちらからも積極的に伝えないとあの流れ作業のような診察の中でどれくらい私の病状を理解してるのか不安になる科もあります。特に肝臓の消化器内科は予約を変更したならまた2ヶ月先になるほどです。

曜日を変更したくても受け持ち患者さんが限界で他の曜日の先生には変更できない状態です。優秀な先生が多いようですが、過酷な勤務形態のような気がします。

▲19　▼3

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自分も自己免疫疾患で原発生胆汁性胆管炎と関節リウマチで大学病院の消化器内科とリウマチ膠原内科で治療をしてます。

自分はリウマトレックスとプレドニゾロンを服用していますが、肝疾患のある人にこういった免疫抑制剤は肝機能への副作用が出やすくきちんと管理が必要で、リウマチ科でも受診ごとに肝機能を含めた血液検査をしますし、消化器内科で肝機能検査（血液検査）は受診ごとに、肝機繊維化や閉塞等をみるための超音波検査は2、3ヶ月ごとにしています。

この両方の主治医は肝数値をみておかしいと思ったり受診スパンを短くしたり超音波検査などされてなかったんでしょうか。

患者さんのリウマチ治療背景、肝疾患と自己免疫疾患でのリウマチ、医師の思い込み、感疾患者に対する薬の選択と副作用

全部が悪い意味で重なってるなと思いながらみました。

▲6　▼0

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Ｂ型肝炎は劇症化（急激に症状が悪化）しやすい肝炎とされているので、肝炎の中でも注意してみていかないといけないなぁというように医療者は考えておくような感じですが…どの病気も、キチンと検査しようがその結果を見る医師が見落としてしまえば適切な治療は受けられないので怖いですね。ご本人やご家族さんがセカンドオピニオンして、発覚したのかな？と思いますが、病院側も公表して当たり前の世の中になりつつはあるので当然の対応かと思われます。というか、セカンドオピニオンで発覚したのなら公表しないととんでもないことになるのでね。アクシデントレポートとして、院内でも広くこの事故が共有され、対策を検討してシステム的な穴とかミスが減ることを期待します

▲182　▼32

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そうならないように、診断についても、肝炎という事で適切な治療をするように一言、本人が主張するなり、家族が一言多く添えればいいと思う。このようにニュースになる場合、病院も引き締まるだろう。良い病院であっても100パーセントの完璧は無いのである。大学病院では無くても例え、小さな病院であっても、医師と患者が意思疎通して、コミュニケーション取れていれば、また良い結果にも繋がる。結局は、医師にお任せだけで無くて、患者もしっかりとしていかないといけないと思う。

▲191　▼61

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日本の医師の間では、互いにプロの専門家として独立性が高く、他の医師や医療関係者等の領域には容喙を控える傾向が強いともいます。医療事故や医療過誤が続く現況を見ますと、医療組織の横の繋がりを緊密にして透明性を高めることが必要かと思います。病状の診療については、関連医師との相談も滑らかにし、既往症への考慮も加え、医療を安心して受けられる組織作りをして頂きたいと思います。

▲14　▼4

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医師不足が深刻化する日本において、AIによる診療支援の本格導入を遅らせているのは制度の限界です。AIはすでに画像診断や電子カルテの解析といった分野で、人間を上回る精度を示しています。今後、医師は「診断する人」から「AIの判断をチェックし統合する人」へと役割をシフトすべきです。また、1つのAIだけに頼らず、複数のAIを組み合わせて相互に結果を確認し合う体制が必要です。これにより、誤診リスクを減らしつつ、限られた医療資源の有効活用が実現します

▲210　▼79

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私は、個人の病院で、薬の副作用から、突如起き上がれないほどになりました。さすがにおかしいと自分で調べ、其の１か月前に新たに投与された薬に問題あるだろうと、直ぐにストップ。次回通院まで大変でしたが、医者、そして薬剤師さんに説明しました。薬を服用した期間以上に長く、回復まで時間も沢山掛かっていますが、自分で直ぐに止めていなければ、恐らく命も危なかっただろうと感じています。

そういう副作用の症例も有ると薬剤師さんは、調べて教えてくれましたが、医者は、認めようとは絶対にしません。それでも、暫くは、其の副作用の件を覚えていたようですが、其れも忘れて、また薬を勧めようとします。

信頼出来る周りのスタッフも、ほぼ辞めて、イエスマンみたいなスタッフしか残っていないので、通院先を変えるしかないと思っています。

医者も人間なので、失敗も有りますが、其れをどう活かすかが、重要だと思います。

▲12　▼0

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自分事ですが脳腫瘍の手術を受けた後、抗てんかん薬を一生飲むようにと処方されたデパケン。入院中から服用し退院後、吐き気とだるさ、発熱に襲われ受診、プリンペランを処方されて帰宅。暫くたって退院後の定期検診の日、血液検査で肝機能が重篤で即入院、絶食指示。

飲まず食わずで点滴。背中の痛みが強くなり始め横になれず立ったまま夜を過ごすようになりました。数日後、肝臓の専門医がいないからと入院病院から転院先病院まで救急搬送。転院先に着くなり、内視鏡検査検査、鼻から管を通され胆汁を抜くドレナージ術を開始、造影剤CT検査、急展開に精神が追いつかず、死ぬのかなって思いました。吐き気で受診した日にデパケンの副作用を疑ってくれたら

ここまで重症にならなかったのかもと今でも思います。

▲7　▼0

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長らく大学病院で治療を受けて居ますが、主治医に二度と頼まない事があります。それは院内紹介です。紹介された科の隣の待合室で待っている時に聞こえてしまったのです。医員が今日は何人目だよ院内紹介。やってられねーと同僚らしき人と話しているのを。診察前からこれはダメだなと分かってしまったが一応診察。案の定大丈夫ですね全く問題ありませんでした。問診も無く診察時間数十秒でした。後日、身体の調子が優れず他の病院を受診。即入院でした。あの時は本当に命拾いしました。今もその事を思い出すとゾッとします。人の命って軽い物なのだと。

▲48　▼7

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股間節が急に痛くなり動けなくなり、独立行政法人の病院に救急搬送されました。激痛が走り運ばれたベットで待っていても予約が優先されて長い時間待たされて、触診もされずレントゲンで手術と言われ、2ヶ月先の手術の予定をさっさとされました。朝8時30分に搬送されて帰宅はタクシーにやっと乗り14時でした。セカンドピニオンだと相談で11000円なので、紹介状を書いて貰い、初診で国立病院に受診しました。すると、やはり手術と言われ来年の3月と言われました。また、都内の病院に初診で紹介状無しで受診しました。触診もされてレントゲンも撮って詳しく説明されて、術後の事も詳しく説明されました。やはり、手術は2ヶ月後でした。患者が多い、医師不足ですね、病院も不足ですね。誤診は絶対にあってはならないが、患者が多いと医師も人間だから誤診をしてしまうのではないかお亡くなりなられた方の御冥福をお祈りします。

▲4　▼5

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副作用なのか、薬とは関連のない体の不調なのかを見分けるのは医者でもなかなか難しい時があるのだと思う。そういう時、医者は明確な説明をせず、さすがにわからないとも言えないので、当たり障りないことだけ伝えられることが多々あると思う。

自身の不調は、結局は自分の感覚も頼りにして判断することが大切かもしれない。

▲186　▼63

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いわゆるB型肝炎既感染の患者さんは、普段は何の問題もないですが、免疫抑制剤使用時は、再活性化が起きて、B型肝炎ウイルスが陽性化することがあります。ウイルスが陽性化しても、すぐには肝障害が出ませんが、再活性化に気づかず、ウイルス量が増えてくると、肝障害が出現し、一気に肝不全になることがあります。AST/ALTという数値はルーチンで測っているはずですが、B型肝炎既感染を失念していると、ウイルス量はルーチンで測定することはないので、このようなことが起きてしまいます。

肝障害が出た頃に気づいて、B型肝炎の抗ウイルス薬を始めても手遅れになることが多いです。

今回の事案のようなケースは裁判にもなっていますが、確実に病院側が負けるでしょう。

▲91　▼17

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名大病院は医療過誤が多い印象がある。単純にミスが多いのか、それとも病院規模が大きいからなのか、それとも正直に報告しているからなのか。

ただ、透過映像の見落としが何件もあるので、早くAI診断などヒューマンエラーを防ぐ手立てを講じてほしい

▲29　▼20

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医師のせいにするだけではなく、患者本人も再度B型肝炎の既往を報告して、肝障害との因果関係を質問したりしたのでしょうか？

この記事だけだとわからないですが、自分の体の事を自分でもきちんと責任を持って相談する必要があると思います。自分の病気の事なのになんのために飲んでる薬かわからないとか、病名すらハッキリ言えなかったりそんな人も多いです。自分の事は自分で管理するのは大前提だと思います。

▲53　▼10

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AI医師のサポートがあればダブルチェックされて、このようなケアレスミスはなくなるんだろうな。医師はAIに仕事を取られると危機感を持つかも知れないが、命を預ける患者としては安全になるなら積極的に導入してほしいと思う。

▲10　▼6

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今日生まれて初めて救急搬送された61歳のオッサンです。

月イチで薬を処方してもらっている診療所で酷い倦怠感があった事と血中酸素飽和度が低かったため、主治医に明日が来るか分からないと脅されて、診療所と超大病院をハシゴしました。

色々と検査をしましたが、どこがどの様に悪いのかの答えは出ずでしたが、胸部X線検査で間質性肺炎の可能性があるかもと言われました。救急医に外来の予約をしてもらい後日の診察となりました。

かかりつけ医には脅されましたが、長年通院しているので、いつもと違う事が分かったのでしょう。

先生ありがとうです。

▲4　▼0

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医療過誤は明らかであり、弁解の余地は無いと思います。何故ならやるべき検査をしていないからです。事故後かなり時間が経っていますが、恐らく賠償請求による示談等の解決ができたので発表になったのかなと思います。医療過誤については悲しい事ですが、真相究明、再発防止と賠償金によるお詫びしか無いと思います。

▲5　▼5

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このドクターがどんな方かわかりませんが、ドクターは皆さん心身ともに過酷な勤務してます。（一部そうでないドクターもいますが…）

私は他の医療従事者ですが、今21:00帰宅途中です。まだ病院に残っているドクターたくさんいますし、このまま夜勤して明日もそのまま外来やるドクターもいます。

お昼もかき込むように食べて、すぐ仕事に戻るドクターもたくさんいます。

本当にすごい仕事だと思います。

ミスで患者さんが亡くなるのは一番避けなければいけないですが、こんな過酷な勤務だったらいつミスしてもおかしくないだろうな…と思っています。

▲17　▼2

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エキスパートコメントの先生方のお話を見るに

医療事故報告としてはしっかりした調査の上で公表されているようです。

でも、患者さんの命は戻りません。

免疫抑制とＢ型肝炎のはざまで、当時としては、

どちらを取るか難しい治療だったのだろうとは思います。

今は、再活性化に気をつけながら、併行して使える薬や治療もあるようですが、

Ｂ型肝炎キャリアと知ることがとても大事になります。

余談になりますが、Ｂ型肝炎、

昔と違って母子感染の心配は薄い現代ですが、

日本に入る外国人も増えてきて、薬物や性感染の問題を心配してます。

日常生活でうつる心配は稀なので杞憂だと良いのですが。

▲10　▼11

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うちの親は医療事故で無くなった。夜中にアクシデントがあったが病棟に4人いる看護師の2人が休憩中、その病棟は2フロアにまたがっていたので、その時に駆けつけられた看護師が1人だった。対応がうまく行かず脳死になってしまった。ケガで入院してたのに‥

訴えようと思ったけどそれまで治療してくれた看護師さんとの関係、親も前向きにケガを治そうと頑張ってたことを思い出し、訴えられなかったな。きっと親もあんまり怒らないであげてって言うと信じて‥

▲13　▼12

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医師の不注意、怠慢などで患者が命を落とす医療事故は、医師も人間である以上、根絶しがたいものだと思います

しかしそれで済ませてはいけないと思います

医師の質の向上は当然だが、

複数の医師が共通認識としてオペレーションを確立させるのが望ましいでしょう

▲6　▼2

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これはマズいミスです。ミス自体は初歩的な見落としですが、問題は13年前から加療して5年間もの長期間B肝無検査で医療事故が起きてしまった事です。

背景を考えれば要注意モニタリング患者にであったはずです。仮にB肝無検査期間中に入退院、紹介逆紹介があったなら担当施設の複数の業種スタッフでの伝達ミス、それぞれの確認ミスが重複で生じた事になります。またずっと外来だった場合は診療科内で全く患者情報が共有されなかった可能性があります。病院は基本的にはチームで診療するもので、医局では医師のチームがあり診療科では多職種で患者をフォローします。情報共有のガバナンス不全がアクシデントの根幹である恐れがあります。これは組織として重大です。

調査機関の問題かもしれませんが、4年前の医療事故を今認定というのも病院全体のガバナンスが問われるかもしれません。総じて国立大学附属病院として重大な事故対策が求められます。

▲34　▼23

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他方の総合病院でですが、うちの父も医師による『思い違い』で命を落としました。

入院中に、看護師さんが『下血』と記載した記録を担当医師が『黒色便』だと勝手に思い違いして、悪くも無いのに胃カメラを3日のうち2回もされた。

結局その1年後に大量下血し、他の病院で『大腸癌ステージ3』と診断されて愕然。手術するも、すでに体力の衰えもあり1か月ちょいで他界。

この記事の方がお亡くなりになったことは、とても悲しいことだけれど、こんな風に非を認めて謝罪する病院は今後同じ過ちはしないだろうと思います。

父の病院は裁判しても自分たちの非を一切認めなかった。ちなみに福岡市薬院の佐○病院。

医療ジャーナリストの方が前述されているように、総合病院、大学病院では情報共有とチェック機能をしっかり働かせることが必要であるし、

医師は、人の命がこの掌にあるということをいつも肝に命じて白衣を着てほしい。

▲7　▼3

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免疫抑制剤でHBVの再活性化なんんて基本だと思うが、それを忘れるほど多忙なのか無能な医師なのかわからん。でもどこかでチェック機構働かないのかね？チームで共有するとか、院外処方箋取り扱う薬剤師が気づく方法とか、何かないと再発ありうる。基本に忠実に働く、いつも基本を忘れない、それが一番患者さん守れるし、自分も守れる。

▲2　▼0

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うちの父も大丈夫だろうと言う大学病院の判断の元気管支切開して喉にポケットができ誤嚥性肺炎を繰り返し亡くなって行きました。

術前.集中治療室が空いてないと言われ手術延期されたのに、術後ICUではなく個室へこの事がキッカケで充分な医療を施してもらえず、亡くなった！誤嚥性肺炎がなかったら、食べるの大好きな父だったので、もう少し気持ち穏やかな余生過ごせたかなと思います。

手術は胃がん手術でした！

内視鏡での手術でした

▲11　▼22

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難しいですね

ご本人やご遺族はさぞ悔しくてお辛い思いでしょう。

（最近は70代はまだ若いという感覚ですし）

お医者さんは神様でもないし・・・

期待しすぎてしまっているようにも思います

あまりにこのような報道が多くなると、医者になる人はますます減ってしまい、みんな美容外科へ流れてしまうのではないかと・・・

もちろん誤診はあってはならないことですが、こんな風に大きく報道されると医師も悪気があったわけではないでしょうし、なんだかみんなが気の毒だなあと・・・

▲39　▼2

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今の時代、病院の医師の多くは兼任が多く、一つの病院だけで診療に当たる医師は少ないと思う。地域の中堅病院でも診療科によっては日替わりで担当医が変わる。その中で、その医師の受診をする為にはその医師の勤務日に合わせて受診している。複数の病院や医院にお世話になっているけど、やはり患者は医師を選べない場合もある。大学病院だと、よほどのことがない限り教授クラスの受診はほぼ無理。だからこそ、情報共有は最低限行って頂きたい。今はほぼ電子カルテだからどの医師が診療しても同じ方向性はあるとは思うが、時々このような誤診が表沙汰となるけど、もしかしたら病院内で握りつぶされているのかも知れない。

▲3　▼2

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医師だって人間ですから、見落としや誤診もあるでしょう

しかし、複数の医師が誰も気づくことなく、患者が亡くなると言うのは、問題があるのではないでしょうか

こういったことが起きないような仕組みを構築することが早期の課題ですね

▲8　▼1

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確かに原則的な対応策はシステム側で行う他ないのだが、実はシステムを司る運営側そのものが利益追求などに侵されている可能性は常にある、そこでさらに高次の存在からの監視が必要となる、理論上この方式はどこまで行ってもこの種の問題が尽きる事が無い、どんなシステムも結局最後の最後は個人の良心に全てが掛かっている

▲3　▼0

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なぜ薬の副作用と思ってしまったかわかりませんが、

＞16年8月からは女性の既往歴を失念し検査を実施しなかったため、ウイルスの再活性化を把握できなかった

＞さらに21年4月、女性の肝機能に異常が発見された際、十分な検査をせず薬の量を半減したことで肝臓の炎症が悪化

やっぱり誤診ですよね。思い込みがあったと思います。

▲16　▼4

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医者は経験こそが大事な職業だが、医師不足の現在そうも言ってられない。

大学病院はめちゃくちゃ忙しくて、1人の医師の判断に委ねるのは危険。患者の病気の既往歴を全てデータベース化して異変が起きた際にAIによる診断も参考にできるシステムを開発したらどうだろう。

▲14　▼2

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大学病院は、最先端の医療・教育・研究を支える拠点でありながら、

実際は「多忙・低収入・慢性的な人手不足」という疲弊した現場になっている。もっと、ミスが出ないように全体で補わなければならないのに診療報酬は低下していく一方。長生きさせるのは良いけどそれは医療の人たちが不遇な立場に置かれる筋合いはない。医療ミスは決して病院単位の問題ではない。

▲7　▼1

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報酬も大きいだろうが、ぶっちゃけ医者なんてやってらんないよね。リスクの方がデカすぎる。小児、産科ならなおさらだと思う。

とっととAI導入して、せめて助言、この例なら～だからそっちの疑いが強いのでは？等の。

まぁそしたら、オールマイティーで動けるナースだけでよくなるからそれもお困り事か

AIドクターの方が信頼出来る日も近いかもね

▲8　▼14

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まずは、亡くなられた患者さんのご冥福をお祈りいたします。

また、今回の件で名大病院の関係者の方は医療事故調査委員会、医療安全管理委員会、医局会等、多くの医療安全に関する会合にて業務手順の見直しを図られることと思います。

さて、多くのコメントでありましたが、AIシステムの導入による医療安全の確保はどうか？という意見につきましては、現状は大変難しいのでは無いかと思う次第です。

診療報酬の度重なる減額により、一医療機関あたりの収入は激減しています。

その上で、医療DXの名の下、システム導入・維持にかかる費用は年々増加しています。また、昨今の働き方改革により人件費も増大しています。

そのため、私立の病院は6割、公立病院は7割が赤字とも言われています。

そこに、全く新しいシステムを優先的に導入するほどの体力が医療機関にはないのでは無いかと考える次第です。

▲1　▼1

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亡くなられた女性のご冥福をお祈りします

肝臓とリウマチ　他人事ではないです

どっちも患っていました。

肝臓は25年前　朝起きたら突然倦怠感、吐き気、微熱

前日までなんともなかったのに

通院3ヶ月日曜日以外毎日点滴で

なんとか寛解しました

依頼血液検査の際、肝機能の数値は

チェックして医師にも伝えてます

関節リウマチ　これも突然です

自己免疫疾患で医療費、薬が高額

今は落ち着いたので、薬は服用せず

通院もしてません

どちらもおかしいと思ったら早く

専門医にかかる方がいいですが

大学病院は一日何千人と患者がきますから

あとは、診る科が違うなら、連携をなんとか

する方法を模索するしかないと

思います

紹介状を持参しますけど、紹介状の内容は

電子カルテに記載されないのでしょうか？

▲6　▼0

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大学病院なら、その患者さんのカルテを、膠原病内科の医師、その病棟の看護師、薬剤師、病棟のリハビリスタッフ、回っている研修医や看護科学生、その他の関連する他科の医師など、たくさんの人が閲覧していたはず。

その際、日々の検査で肝酵素がどんどん上昇してるのに、なぜ誰もB肝陽性の既往に気付かないの？

B型肝炎陽性は血液関連感染に関わるから、C肝やHIVや梅毒と同様に、電子カルテの上部をワンクリックすればすぐに出るから絶対に見逃すはずないし、そういう感染症の結果は、意図して消去しなければ、10年以上はカルテに残るはず。

リウマチのための生物製剤などを開始しているなら、HBV-DNAも測定しているはず。

この状況で、主治医1人が既往歴を失念して、間違った介入をしてたなんてありえない。

少なくとも週1回は膠原病内科のチーム全体カンファで討論してるだろうし、治療チーム全員の責任だと思う。

▲21　▼4

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これは医師も患者も悲しい事例。

人間の不調って、風邪によく見る症状が始まりで、

そこから何千通りもの病気にたどり着くのは

至難の業だと思うから。

術中に体内に器具を置き忘れるとか

桁を間違えて投与するというミスなら責めたくなるけど、今回の件はどうなんだろう？

でももちろん、防げたかもしれないと思うならば

無念でならないこともわかってる。

▲3　▼1

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大学付属の大きな病院で母が不定愁訴を診てもらったものの、3時間くらいあれこれ調べたのに原因がわからず、点滴を打ったら元気になったからと帰される→家に帰ると症状が出る、を繰り返していました。

出先で倒れてしまい、救急車を呼ぶとその原因を特定できず帰される病院へ優先的に回されてしまうため、

通りすがりの同世代の方が「ここらじゃ高齢者はみんなここで診てもらう」とすすめて下さった病院に行ったらあっさり解決。

特定できなかった理由は病院に向かう前に熱中症にならないようにとスポーツドリンクを飲んでから出かけていたら検査の数値が一時的に良く見えてしまうからでした。

「逆に何で〇大病院さんは気づかなかったんだろう？」と先生が首をかしげるほどで拍子抜けしたものです。

大きすぎて患者の年齢や症状にバラつきがあるぶん予測できないこともあるのかな？と感じました。

▲221　▼131

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医者の思い込み、経験上の診断、プライド…いろんな要素があるけど、看護師がおかしいと思って意見すると聞く耳を持たない医者がいるのも事実。医者も人間だから間違いがあるかもしれないことを医者自身が認めなければならない。命を預ける患者にとってはミスが起きてからでは遅い。

▲10　▼1

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亡くなった方はとても不幸なことでご冥福をお祈りいたします。私の母も大学病院で複数の病気で、複数の科にかかっています。肌感的に他の科の病気のことが共有されていないと感じることが多いので、こちらから「母は他にもこのような病気でこちらの大学病院にかかってます」何度も科が変わる度に言っています。なんで共有出来ないのか意味がわかりません。

▲8　▼2

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名古屋勤務が長かったから、この病院をよく知っているが、実は私の親族２人が、この病院で明らかに誤診や医療ミスで亡くなっている。

ただ、遺族としては安らかに葬りたかったので、訴訟は起こさず公にもせず、静かに過ごしてきたが、今でもなっとくはしていない。

２人とも、入院まではとても元気だったのに、１人は喉の異物の手術中に急変して亡くなり、もう一人はお腹が張るので取りあえず点滴されたら、お腹が膨れだし、危篤になりそのまま腸管壊死で亡くなった。

本当に酷い病院。

だから、自分の子どものときは絶対に行かせたくなかったので、名古屋記念病院に行ったが、大正解で本当に劇的に回復した。

スタッフの人達も本当に親身で、それ以後３人の子ども達もみんな、お世話になった。

▲6　▼4

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リウマチ専門医には内科医と整形外科医の系統があり、名古屋大学は整形外科医が主体でリウマチを診療しているはず。

整形外科医は手術や手技に関しては優秀だが、内科診療は苦手が場合が多く、B型肝炎について対応が不十分だった可能性がある。

B型肝炎の既感染は、正常者では問題ないが、抗がん剤や生物学的製剤投与時には再活性化して劇症肝炎になることがある。そのため定期的に検査が必要だが、検査をしていなかったのかもしれない。

▲7　▼0

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難しいですね。

今回の件は医学的に予見できるべきだったんでしょうね。

火事が起きたら予防できなかった責任をとって地域の消防署は謝罪するか？

犯罪が起きたら地域の警察署は防犯できなかった責任をとって謝罪するか？

火事の予見はできたのでは？犯罪は防止できたのでは？

完璧を求められても大変ねーという気もします

▲15　▼18

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経過を見る限り、だいぶ長い年月をかけた上での結果のようですね。

既往歴は大事な情報ですが、医師が常に適切な対応ができないケースもあることは肝に銘じておく必要がありますね。

お亡くなりになった方のご冥福をお祈りいたします。

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患者の情報を共有もせず勝手に副作用って、医師として失格です。まぁ対応の低さとやる気が無いとしか言いようがありません。今、総合病院の科目別の医師が相互に確認しないのが問題と考えます。街のクリニックでは出来ないのです。だから総合病院で受診するんです。一つの例として、私は内科・循環器科、脳神経外科、整形外科、皮膚科にかかってますが、薬物療法で相反するものがあり薬剤師では無理と思います。勿論、副作用もでているんですが科目の先生は認めないんですよ。今回はのケースは１科だけなのに残念でたまりません。御冥福をお祈りします。

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亡くなったのは残念だけど、その時その時で医者は手を尽くしただろうし、採血などしてもデータが出揃うのに時間がかかるものもあり、その間に患者の急変してしまうことだってある。誤診といってもそれは外野から見た結果論であって、とりあえず〇〇疑いとでも診断名を出さなきゃ健康保険も適応できないから、それが嫌なら自費で検査ということになる。医者だって精一杯やったと思うよ。

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ウイルス量の上がり方がどのくらいかは分からないがもし微妙な上昇とかだったら普通に薬剤性肝障害と考えてもおかしくない

そっちの方が圧倒的に多いし

ただでさえ原因不明の肝機能上昇なんて腐るほどある

そして各種画像検査してもなにもないまでがセット

結局よく分からないから薬剤性という事にする　めちゃくちゃあるあるです〜

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医療事故は起きても致し方ない、という風潮は未だに医師同士の間に根付いている。

医師にとっては、通過点のような経験であるかも知れない、、ともすれば、数年後には忘れちゃう人も居るだろう。が、患者側の遺族達は死ぬまで、その医師と、病院、死因の究明説明を聞く、嘘を付くな！くらいのやりとりがあっても、最後は担当医は姿を現さなくなり、法廷の場となれば尚、姿を出さなくなる。そして、病院側が謝罪、となっても遺族は納得しない。増してや、新薬の開発の為に選ばれた被験者で、死に至らしめられた者の遺族達は、その医師と病院の責任者を殺しても飽きたら無い位に恨み続けます。

　悪気なく間違えた、だけでも医療は人が命を落とす現場です。

医療ほ施しだから、間違えても裁かれない、の一文を、医師法から外すべきではないですか？　医療の財源は国民の血税ですよ。

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医師も人間なので、当然ミスも起こる。

医師の診断結果を100％正しいと思わないことが大切で、

おかしいなと思ったらセカンドオピニオンを頼ることも重要かと。

偏差値高い大学病院なら間違いないってこともないわけで、

常に疑ってみないとね

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主治医が、転勤、入院、退職などで別の医師に担当していた患者の診療録カルテ経由で引き継ぎをする際、重要な記載漏れなどがあったり、同じ日に手術が決定している右肺摘出手術患者のカルテと左肺摘出患者のカルテを間違えて、2人の患者から健康な肺を間違えて摘出したり、どんなに優秀な医師でもヒューマンエラーが発生するものです。

また、カルテへの記載漏れ、記入間違い、まぎらわしい同じ同姓同名の別の患者カルテの入れ違いによる間違いなど、看護師によるヒューマンエラーも発生する前例も過去にいくつかありました。

そうしたヒューマンエラーによる誤診で患者が死亡しないように、病院の電子カルテ管理アプリに、人工知能AIによる電子カルテ管理も導入するべきでしょう。

完全にAIに頼りすぎた判断も危険なので、医師のヒューマンエラーに対して助言をしてくれるAIサポートアドバイザーとして利用すると良いでしょう。

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こういった医療ミスを病院側に認めさせるのは大変な苦労を困難を迎えますね。

専門家などを依頼して調査しないと病院側のミスを訴えることができませんね。

とにかくお金と手間暇がかかります。

国はこう言った医療ミスを犯した場合の専門チームを公費で負担できないものかと思います。

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医療ミスですが、誤診ではないですね。

HBVの再活性化は15年以上前から問題視されていましたから、どうして名古屋大ともあろう施設がと残念でなりません。たまにステロイドを使う診療科ならともかく、リウマチ専門医なら当たり前のようにご存知だと思っていましたが。

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どんな医療ミスでもミスの原因を解明し絶対同様なミスを発生させない方策、施策が慣例となり医療の進歩となる、他のコメントに人間だから間違いはあるという釈明があったが私はこの釈明は絶対使ってはならないと信じている、特に医療界では絶対前に出してはならない、後の結果に使うのは仕方ないが

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これは通常の医療機関だと『原疾患が重くて、治療中にはこういう対処困難な合併症も出るものなので、仕方ない』という話になっているかも知れません。旧帝国大学の医学部附属病院は、凄く高い要求水準で医療を提供しているのですね。感心しました。

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私の妹30代は深夜に激しい頭痛に襲われたので救急車を呼んで都内のある病院に行きました。診断内容は風邪だと言われて帰らされました。そして三日後にくも膜下出血で倒れて亡くなりました。C Tも撮らず風邪と言う診断は誤診だったような気がして今も悔しい気持ちでいっぱいです。小学生の子供が居て突然の母親の死で不登校になってしまいました。

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持病治療で同じ病院に通ってて、失念するって有り得ることなのだろうか？

カルテがどのようなシステムなのか知らないけど。

わざわざ過去を追わずとも、既往歴や特に治療中や重大な持病の有無などが一目で分かるようになっているものなのだと思ってました。

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最近、総合病院に通院することになったが、待ち時間２時間で診察数分。しかも診察中はパソコンのデータを見るだけでちゃんと診断されてるのか不安になった。総合病院は数をこなすのが大事と聞いたことがあるが本当なんだと思った。

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名大で、血圧が高く具合が悪くその関係で目が見えなくなり始め、眼科の検査受けていたら具合悪いなら、最初からやり直しになるから帰ったらと言われて追い返されそうになったり。

退院まであと2日なのに、院内でインフルエンザになったのに、早期退院してほしいと、退院させられた。

沢山の誤診や怠慢がある病院。

▲30　▼20

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名大病院ホームページより

理念

診療・教育・研究を通じて社会に貢献します。

基本方針

一　安全かつ高度な医療を提供します。

一　優れた医療人を養成します。

一　次代を担う新しい医療を開拓します。

一　地域と社会に貢献します。

患者のためにという文言はないんだよと、名大病院の医師が言っていました。

先生方は、次なる目的のために手術件数をかせいだり、症例件数をかせぐことに必死のようです。そこに競争があり、カウントにならない症例には興味ない先生も多いのでしょう。

そういう方針の病院ですから、患者の既往が蔑ろになることや、多角的に検討することの怠りは、考えられます。

▲0　▼0

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「さらに21年4月、女性の肝機能に異常が発見された際、十分な検査をせず薬の量を半減したことで肝臓の炎症が悪化。6月、急性肝不全で死亡した。」

免疫抑制剤を半減したら、肝臓の炎症が悪化ですか。

大学病院は継続患者には2～3ヶ月に一回の診療が多いです。

4月に薬を半減、6月に来たときには、

手が施しようがなかったのだと思います。

肝臓は悪化していても痛みがないので

本人が気づけません。

▲36　▼6

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外来に勤務してる時、疑問なことは、患者さんが退席してからこっそり、医師に確認してました。

口で言ったこと（薬の内容とか処方量）と、カルテに書いてることが違うことも、たまーにではあるがあったので、処方箋を代理で打つ身としては、当然の話です。

訂正しなかった医師は、1人としていませんでした。

1人だけ、凄んできたのがいましたが汗…

まともな先生は、同僚の質問というか、訂正や確認を喜びます。

そのまま処方箋を院外に出したら、大変ですし…

ある先生は、同僚の看護師さんの話はちゃんと聴く、と言ってました。

若い時に虫垂炎を見逃して帰らせてしまいそうになった時、引き止めてくれ、結果、やはり虫垂炎だったそうで、そのまま帰らせていたら、命に関わった可能性があったので、それからは、同僚の話はちゃんと聴くようにしてきた、とのことでした。

看護師も、おかしいと思ったら、医師に質問すべきです。

▲27　▼5

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現代のリウマチ治療は免疫抑制剤によるものです。免疫抑制とは感染症にかかることです。今の、感染症のことを知らない整形外科の医者が免疫抑制剤を使ってリウマチを治療するのが間違ってる。整形の医者ではなく内科医がするべきです。肺炎の診断も治療も経験がない整形外科医にリウマチの治療をさせてはいけません。

▲10　▼0

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様々な要因が組み合わさった誤診と見えます。

カルテ、往診の記録が、こういった誤診は雑になので、連続性が記事でも書かれていますが、過去の記録のチェックが不完全であり、それが続くと、こういう重大な結果を引き起こしてしまうのです。

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医師を擁護するわけじゃないけど、

1人で1人だけを診察してるのなら誤診と言われるのはわかる。

一日に何人もの人を診察してるんだよね

それも、1人にさける時間はごく僅か。

それなら、医師を増やしてかないと誤診はこれからも増えると思う！

原因が分かっても治療法の選択肢でも結果はかわるんだよ！正解がない。正解は完治した時だけ！完治しなかったら誤診、医療ミス、人体実験だと言われたら、成り手が減るよね。って話。

▲0　▼4

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めちゃくちゃ待たされて診察一瞬、対処療法の薬出しますねーで終わり。

病院に行く意味とは？？と毎回思いますね。

咳止めとか別にいらんのよ。抗菌薬なら意味はあるけど、抗菌薬の処方も厚生労働省の方針かなにかで限定されてきているし。

仕事や保育園など外面的な要素のために、感染症の検査希望して、検査結果もらうことに意味があるとしか考えていません。

そんな一瞬の診察になんの期待もしないので、

今後病院は検査のための機関として、AIが分析して患者にわかりやすくコメントください。

実際にリスクの高い薬の処方の必要の可能性が出てきたり、手術が望ましい場合に限って医師が出てくればいいのでは？そうすれば医師も必要な患者にだけ時間をかけられるでしょう。

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名大病院は医療事故の開示姿勢が素晴らしい病院です。他の病院のように医療事故を闇に葬り去ることをしません。

今回の件は残念でしたが、名大病院が極めて透明性の高い病院運営をしているのは間違いありません。

▲12　▼2

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医療が発達すると、責任が重くなるんですね？

医療が発達しなかったら、原因不明で亡くなって、それが人生になる。

なのに、医療が発達したから、死を人のせいにできる。

良いのか悪いのか、この世は不思議ですね。

白魔道士がケアルをかけなかったらその白魔道士の責任にして、黒魔道士がケアルを出さなかったら仕方ないと思う。そんな世の中です。

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記事より、B型肝炎にステロイドは忌避のようだが、ステロイドを使用し肝機能が悪化したら、消化器内科の肝臓専門医だけでなく、リウマチ内科の医師であっても、日頃からステロイドを扱っているわけだから、まず最初にB型肝炎のウィルス検査をする想像力を働かせるはずだ思えるのだが…

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最近の若い医者ってみんなそうなのかね。大体流れ的に想像はつくが医療マニュアルにも書いてないことを平気で試したがる。通常なら医療事故のリスクを減らすためにチームで判断して治療を行なうのが普通だ。そのあたりの責任はいくらでも出て来るように思う。

▲33　▼63

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医者からしたら数百、数千分の一かもしれませんが、本人からしたら一分の一。でもね。医者も人間ミスは必ず起きる。医者を責める気にはなれない。システムとして誤診が起こらない様に組織で改革していただきたいと思います。

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母がリウマチで1ヶ月に1回病院付き添いますが、素人の私でも数年通って話聞いてたらわかるような事です。

主治医も病院も何度か変わっていますが肝炎、肝機能は１番気にするところだと思います。

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他の方も書いておられるが、膠原病内科のない病院でリウマチを整形外科が診ているのであれば、HBV再活性化を失念することも大いにありうると思う。システム化より何より、他の大学病院であれば当然あるはずの膠原病内科を開設し、この種の投薬知識のある内科医を常駐させることが急務では。

▲2　▼2

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医療に関しては特にAIの普及を早急に進めて欲しいと思う。

人間だけだと限界がある。

母も帯状疱疹なのにヘルペスって誤算された。

でも、おかしいと思い別の医院で診てもらったら即帯状疱疹と言われ薬もらって悪化せずに済んだ。

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20年間日本有数の大病院で心臓の治療を受けていますが、担当医以外の医師にもきちんと情報が共有されていて(以前の担当医が治療内容を知っていました)、複数の医師の目に触れているので安心しています。

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皇室や議員とは違い、一般人にそこまで手はかけられないんだろうな。

昔の話だが、祖父が心筋梗塞を起こし救急車で日赤に運ばれ入院したが、集中治療室で再び心筋梗塞を起こして亡くなった。その時の看護師が「目を離していた時に」と言われた時は正直、不信感を感じた。

そして、渡された死亡診断書の死因が糖尿病と記載されふざけているのかと思った。

更に、家族も急な事態にバタバタしながらも葬儀屋の手配をし待っていたが、看護師が来て「早く運び出してください」と言われ家族は嫌な思いしかなかった。

知り合いが入院した時は、看護師が手が掛かるから嫌がっている。出てくれないかと言われたそう。

理念は素晴らしい事が書いてあるが、実際とはかけ離れている。一般人だと高額寄付でもしないと安心できない。

身内が入院した時は、全てを看護師に任せるのではなく、できる限り付き添い家族が身の回りの世話をした方が看護師の印象が良い。

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5年ほど前まで２５０床ほどの田舎の公立病院に勤務していました。

そこでは関節リウマチ等の患者さんにB型肝炎など感染症のチェックをしないで免疫抑制作用のある薬剤の処方をすると処方医に警告がくるし、定期的にオーダーしているHBV-DNAが陽性化すると次の診察日を待たずにオーダーした医師に報告が行く体制が何年も前から整備されていました。

天下の名古屋大学病院でそのようなシステムがなかったのですかね？

▲7　▼0

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経験して思うけど、医師は薬に関して全然詳しくない。

新薬を売り込めと言われてるんだか、すぐ勧めてくる。

自分は勧められた薬飲んで輸血寸前までになった。

入院した時の薬剤師さんが、え!?この病気なのに!?みたいなこと言って、あーやっぱり国立病院でもこういうことあるんだなーと思った。

そして今、またそのシリーズの新薬を勧められてて悩んでる笑

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「B型肝炎ウイルスの感染歴があることが判明したため、ウイルス量と肝機能の定期検査をすることになった」のに、16年８月から失念した、って担当医が変わったのか？もしかして外来こなすのが精一杯で患者の顔すら覚えてないとかかな。激務の勤務医にとっては外来患者なんて回転すしみたいなものなのかも。

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医師のブラックな労働環境を改善したり、病院経営を黒字化して良いシステムを導入できるように医療費の見直しをしたり、国が取り組まないといけない課題が大前提にあると思う

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名大病院、誤診で70代女性死亡 肝炎患者に適切な治療せず

名大病院、誤診で70代女性死亡　肝炎患者に適切な治療せず