[307868]東京都赤十字で血液製剤１・３万本使用不能

( 307872 ) 2025/07/16 04:51:54

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FFPは、カチカチに冷凍され長期間保存可能な血液製剤です。

皆さんが想像する赤い輸血製剤ではなく、黄色いものです。

1万本以上が使用不能になったとありますが、廃棄されたとは書いてありません。更に別の血液製剤(常温保存可能なもの)に転用するとあります。

全国の献血者から集めた輸血が無駄になってしまった、というわけでもなく、患者に届けられなかったわけでもなく、トラブルをコントロールできている、と日赤は考えているようです。

▲12170　▼848

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今回の件で廃棄せず、再利用するので問題無しとの弁解です。まず、何故報告に一ヶ月も掛かったのか、事後の対応言い訳等考えていた時間ではないか。それと元々の使用目的でない物への転用で無駄にしていないとの言い訳、全国の赤十字での融通の遣り取りと影響はあります。献血は皆さんの善意のだけで成り立っているもので、もっと重く受け取ってもらわないいけない問題だと思います。

▲292　▼170

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「リスク分散」という言葉どおり、大量の製剤を単一の冷凍設備で保管するのではなく、複数の設備に分けて保管するべきと思う。複数の設備すべてに同一の不備があったとしても同時に不具合を起こす可能性は低く、そのうち一つの故障により不備が発覚すれば残りは被害を回避することができる。

むしろ、今回使用不能になった約3キロリットルもの製剤が単一設備で保管されていたことに驚いた。

▲50　▼63

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分散して保管されててこれなのか、分散されていなくてこれなのか。

前者なら最低限の被害で済んだ、後者なら管理が甘かった、といったところでしょうか。

停電や故障はきちんとメンテナンスしていても避けられない部分はあるので、管理方法の見直しを期待します。

▲4　▼14

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異常が発生しても警報で知らせることが出来る

それに対して速やかに対処が出来ている

どれくらいの問題となっているかの判断が出来る

当初の使用目的を切り替えるて廃棄せずに利用できる

原因を究明して改善して

全国的にどれくらいの影響があるのかも把握して

不足分の確保も出来て

記事の内容からみるに

ちゃんと出来る仕組みになってるんだなって思います

逆に感心してしまいました。

出来てることも評価することも必要だと思います。

もちろん工事不備は無いようにしていかないといけないけど

それによりまた不必要な形だけの書類が増えたり

手間が増えたりしないようにして欲しいですね。

▲2633　▼265

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日赤に定期的に勤務していますが、常勤ではありません。社員はプライドが高く現場の意見は全く反映されていません。採血ナース、問診医師はまじめで献血者思いで懸命に仕事しています。現場の意見は無視しナース、医師には命令的な日赤事務社員には非常に高いプライドを振り回して横暴です。今回の事件も起こるべきして起き、発表を隠蔽していたのではと思われても仕方がないのでは？

▲90　▼50

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報告が遅れたことは残念だが、冷凍庫に関しては異常が発生した段階でアラームが鳴り速やかに修理対応している

再発防止を指示したとあるけど、今回の故障原因を共有するくらいしかやりようが無い気がする

使用不能になった血液製剤も再利用できる用途があるようだし、その点は良かった

▲1908　▼162

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＞昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明した。これにより、規定を超えた電圧が継続的に電気回路に加わり、端子台の基盤が焼損した可能性があるという。

ダブルチェックとかはしてなかったのかな

まぁああいうの形骸化してる時あるけど

施工業者、これは大目玉だろう

▲941　▼47

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私は毎月、血小板の成分献血をしています。社会貢献の一環にもなり、自分の健康チェックもできるので、これまで200回以上続けて来た者として、このニュースはとても残念です。血液製剤は使用期限が短い上に夏場の献血供給が減る為に献血の現場や医療の現場は大変ご苦労されています。関係各所には、これを機に電源のバックアップ等で対応いただきたいです。私もこの先、成分献血を続けて参ります。

▲617　▼179

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定期的に献血しています

年明けからは血漿成分を数回、献血していました

もしかしたら自分のも含まれるかもしれません

気持ちとしては　そういった事故は起こりうるものなので

隠す必要もないですし、無理に他に使い回す必要もないと思ってます

今回のトラブルで学び同じことを繰り返さない、次に活かす事ができれば何よりです

これからも条件が許す限り

健康な自分にできる人助けと信じて

献血のボランティアをし続けたいと思います

▲39　▼7

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まずは人々の善意が水泡に帰さなくて済んで良かった

血液製剤に転用されたようですがそれだって血漿が無いと作れませんから

決して無駄にはなっていない

トラブルは無いに越した事は無いけれど

トラブルを契機にさらなる盤石な危機管理体制が構築されます

より安全な管理体制になったなら幸いですね

自分は月2回の成分献血に協力しており次回で１２３回になります

自分の血液で一人でも多くの、助けを待つ誰かを救う事が出来るなら。の思いで日々健康管理に努め尽力していますが

毎回管に繋がれた自分の腕を見るたびに、せっせと毎回毎回頑張ってくれている自分の身体に感謝すると共に自分の身体を愛しく思います

人間を救うのは人間だ。のスローガンの如く、これだけ文明が進化しても尚

血液だけは人口で作ることが出来ません。献血は優しい生命のボランティア。

この記事を機に献血人口がもっともっと増えるといいな

▲33　▼4

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誰かの役に立つならばと、成分献血を頻繁に行っています。

再利用可能な範囲で他のものに転用されるとのことですので、トラブルの再発防止に努めて欲しいとは強く思いますが、責めるつもりはありません。

それよりも、献血する人の人数が減っている方が大問題です。

献血可能な方は出来るだけ協力して欲しいと思います。

▲42　▼3

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時々献血しますが自分の血が無駄になってしまったとしても責めません。

トラブルは起きるものだと思いますが、その後の対応や再び起こらないよう努めることが大事だと思っております。

熱い想いを持って仕事されていることが伝わればこの件で献血者の減少に繋がることはあまりないのではないでしょうか。

献血する側としては、また栄養を蓄えて献血に行きます。

▲24　▼3

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見積用の仕様書や設計資料を見てこの設計のままだと問題起こるなぁって思いながら、やばそうな案件はめちゃくちゃ高い見積書いて降りてるけど、そういう現場は案の定あとで何かしらの問題が高確率で起こる

直すのはおれの金でもないしおれが住んでる市区町村でもないから後で問題が起こるのを楽しみにしてる

▲1　▼13

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停電に対する対応は迅速に行われ、原因特定もされたので、今後は再発防止に努めてもらいたいと思います。

気になる点は記事にあるように、厚労省への報告時期ですね。使用不能の血液製剤1.3万本（1.2%）が決して少ない量とは思えません。厚労省へ第一報がなぜ１カ月も掛かったのでしょうか？報告体制にもっと緊張感を持ってあたって欲しいと思いますね。

▲84　▼29

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電源が落ちた事を察知するのは早かったが「修復に時間がかかった」というのならその対策が不備であったといえる。

電源が重要な建物には全て予備の電源装置が用意されているが、今回は冷蔵庫までは電源がきている。その後のコントルール回路で遮断されたということなので「予備回路を用意してなかった」「回路が故障することを想定していなかった」ということになる。

予備回路が用意されていればすぐに切り替えが出来て温度上昇を食い止められた。

4時間もかけて修理したということは、殆ど手探りから始めたと思われる。

これほど大事な冷蔵庫なら代替回路は必須と思える。設計ミスと言える。

（建築士、電気工事士）

▲5　▼0

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東日本大震災の時に大規模な国系の病院で働いていた。試薬系冷蔵庫は非常電源に切り替わり、極力開けないという措置が取られていた。血小板製剤は日赤から仕入れた後は固まらないように適温で装置に掛けなければいけないが優先順位が低い為非常電源に繋がっていなかった。ちょうど血小板製剤が来ていたため、温度が合う暗いボイラー室で1人血小板を振っていた。

▲7　▼0

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生命科学分野において、冷凍庫などは外国製の冷凍機が多いのも原因かもしれません。

近年は、日本メーカーも参入している分野ですが、2010年代以前は結構外国製の機器が多かったように思います。

また、その頃施工したベテランが既に退職している施工会社も多いように思います。近年の電気図面とは異なり、MIL規格で書かれているものも多いようですし（今はIEC規格）、それらのエラーが積み重なってしまったのかも知れません。

赤十字に電気関係のプロが勤務していないために、生じた事故かも知れません（赤十字病院などは、殆どが委託または派遣社員が対応していたりする）。

▲19　▼4

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今年も５月はすでに気温は高かったので電源喪失は痛手だったと思う。

コロナのときにもワクチン保管で温度上昇や電源喪失のトラブルがあったけど、今回はかなり大規模なトラブルだと思う。本来切れては困る電源は必ずや非常電源を取っておくと思うのだが、そのあたりもどうだったのか？

廃棄せずに転用するとのことだが、献血自体がボランティアで支えられており、日赤は今後も管理体制をしっかりしてほしい。

▲2　▼2

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最近は献血をする人も減っている。特に夏場は少なくなるので、貴重なものになる。大きな救急病院では、献血コーナーを設けたほうが良いのでは？

但し検査が必要になるから無理なのかな。日赤が巡回するとか。大きな駅にもあったが、最近は聞かない。コロナの時の冷蔵庫と同じ、コンセントが抜けたり、故障もあった。廃棄しても間に合ったことになるのかな？

▲1　▼1

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記事を読むと1.3万本使用不能になったと思ったが、情報を収集したら違うようだ。日赤は血液を廃棄したとは言っていない。何らかの手段で使う方向を見ているようだ。逆に言うと日赤は事故とは思っていない可能性があります。献血した国民が無駄にならないように対処をお願いします。

▲9　▼6

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毎月成分献血をしています。

見出しだけ見て「なんてもったいない！」と思いましたが、内容を読んだらちゃんと再利用できるようだし、不足による問題も起こらないようなので安心しました。

厚労省への報告が遅れたことは問題があるかもしれませんが、現場の方々は日々一生懸命お仕事をされているので、これからも頑張っていただきたいです。

▲10　▼5

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機器を使用して管理している限り、避けられない事故だと思う。

品質が保証できないものを患者さんの投与されたわけじゃないので、最悪の事態は避けられたとも言える。温度ロガーが入ってるので、それでわかるんだと思うけど。

同じようなことが起きないためには、「冷凍室」にして違う系統の冷却装置を複数用意しないといけなくなるだろうけど、予算的に難しいのでは？

▲30　▼15

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電気技術者の不手際が原因なのでしょうが、一つの冷凍庫にまとめて保存しておく事も問題がある。冷凍庫も機械なんだから、故障する事もある。何台かに分散して冷凍保存するなど、リスク管理する事が求められると思う。

▲178　▼91

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血液製剤の１．３万本が相当な数量と存じます。命に係わる重要なことですので安全管理、設備の管理の徹底を図ってもらいたいものです。献血者にも事故の報告をしなければなりません。（善意の献血が不注意で使用不能になりました。）蓄電池方式のバックアップ電源が必要ですね。

▲7　▼24

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報告が1ヶ月遅れた……、管理者の苦しい判断が感じられました。凍結血漿の保管温度はマイナス20度以下ですが、普段はマイナス35度程度でカチコチに冷やされています。

2時間半程度マイナス20度を上回った…、がどの程度の温度上昇か分かりませんが、凍結血漿自体は密着して保管されているため、凍結血漿そのものの温度はマイナス20度まで上昇しない場合もあるかと思います。

しかし、保管温度がマイナス20度以下、というものがルールであるため、仮に凍結血漿本体の温度上昇が考えにくくても、NGと判断せざるを得ず、大量に別用途への転用となった…、それは管理者側も実に苦しい判断だったと想像します。

ただ、マイナス35度の保管庫の正常稼働と、トラブル時のバックアップは、とても難しい問題で、無理のない入念な対策が取られることを願います。

▲3　▼0

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＞昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明

トラブルの原因が悪意からではなく、どちらかと言えばケアレスミス（設備更新工事の時に、電圧規格が違う端子台が設置された事）みたいですし。

血液製剤として使用不能になっただけで、廃棄された訳ではなく、他の用途に転用しようとしているなら、別にそれ自体は問題はないかと思います。

赤十字センターに落ち度があるとすれば、厚生労働省に事故報告をしたのが、トラブル発生の1か月も後だった事くらいじゃないでしょうか。

（勿論、当該トラブルの原因調査とか、普段の日常での通常業務などで、職員さんも色々とご多忙だったのだろうと思います）

▲3　▼3

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他の血液センターの在庫があることで供給が遅れることがないと考え、厚労省への報告をしていなかったのかもしれません。今回の製剤の保管できる期間は採取後1年間。しかしながら、この事例は速やかに関係各所への報告が必要な内容ですよね。

▲1　▼0

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FFPとしては使用条件を逸脱したとはいえ,ソースプラズマとしては使用可能と思われます。要するにそう言う趣旨で無駄にはなっていないと考えてよいでしょう。ソースプラズマは血漿分画製剤の原料で,CIDPやギランバレー症候群などの難病,川崎病の治療に用いられる免疫グロブリン製剤,血友病治療剤などの原料です。

▲11　▼2

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冷凍庫の冷却系は２００V、制御系は１００Vだったが２００V接続した状態だったという事でしょうか？　詳しくはわからないが大元の電源喪失つまり停電ではなくて制御系が壊れて冷却系への電源供給が止まったという事でしょうかね。１００V機器に２００V繋いだらすぐ壊れそうなものだがどうだったのでしょうか。

▲0　▼1

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事故原因からすると、機械故障で、対策なしではどうしようもなかったと思います。

今回の事故を踏まえ、非常用のバックアップ電源の導入や、解凍してしまった製剤の他の製剤への転用の運用ルールについて、各地区の赤十字社は取りまとめて再発時の対応徹底して欲しいと思います。

あと、皆さん献血行きましょう。

私も明日行ってきます。

▲78　▼47

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規定温度から2時間半程度経過していたと書かれてたけど、それ以前に復旧まで4時間くらい掛かったようだから、どの道FFPとしては利用不可にはなっていたのね。まあ幸い無駄にはならないようだけど。

役所に報告義務があったとか、赤十字がどういった組織なのかは知らんけど、報道機関から問い合わせが無ければ、こうして公表や報告は無かったと考えてよさそうな対応ですね。

にしても、故障原因の説明がどうにも腑に落ちないのがね。動力なのか制御側なのかはっきりしないけど、端子台が～とかよりもっと早くエラーなり不具合出てたんじゃないのかな？

今回の復旧対応や手順に称賛の声が多いみたいだけど、本当にそうか？本来の用途で使えなくなるような時点で危機管理が甘いと思うけど。

コロナワクチンも似たようなことで大量廃棄あったよね。日赤じゃないけど。

▲1　▼2

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まあ業者選定にも問題があったのでしょう。

また赤十字に設備管理のプロが居ないならビル管理会社を雇って管理及び更新工事の立ち会いをさせた方がいいですね。

また血液製剤という希少性も考えるとサブ電源を追加して、メインが落ちたら非常発電機などでバックアップをとるべきですね。

せっかくの輸血の好意を無駄にしないでください。

▲431　▼146

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＞冷凍庫の電源が落ちて警報が作動した。通報で駆け付けた業者が修理して約４時間後に復旧した。

＞だが、温度監視システムを確認したところ、冷凍保管の基準温度（マイナス２０度以下）を上回る状態が２時間半続いていたことが判明。１２０ミリ・リットル容量の１６９１本、２４０ミリ・リットルの１万１７９６本、４８０ミリ・リットルの２６１本のＦＦＰが使えなくなった。

ちゃんと監視体制は働いていて、対応できたということなのですね。

今回一番問題なのは、「他から言われるまで報告を上げなかった」というところかな・・・

処罰感情でなくて、経緯を整理して残しておくとか、共有して今後の注意喚起とか、いろいろあるじゃないですか、イマドキの考え方が。

▲61　▼14

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報告はなる早でするものだけど、内部の調整やらで1ヶ月かかってしまったってのも分からないではない。組織にいると、それだけの時間が必要なこともあるのはわかる。冷蔵庫のトラブルで中身が廃棄になっちゃうこともままある。起きちゃったことはしょうがない。この件のせいで、治療が出来ない事態になったとかになってないなら、まあよしでしょ。そんなに怒らないであげてほしい。

▲84　▼39

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今回使えなくなったＦＦＰについては、保管温度がより高い別の血液製剤の原料に転用すると書いてありますが、製造時から常に一定温度で冷却保管ではなく、保存過程で冷却温度が途中で上がった状態になってしまったものを転用しても品質に問題はないのかが気になります。

▲36　▼27

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電源喪失というタイトルを読んだだけで中身を読まず、UPS等バックアップ電源のコメントばかりするためAI要約にも取り上げられてしまっている。

今回の問題は

>冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたこと

でここに電圧の負荷がかかって制御盤が焼損したということなのでバックアップ電源があろうとなんの役にも立たない。

エアコンのリモコンの予備電池を買っていようが、エアコン自体が壊れてるからいくら予備電池に交換しようが動かない、今回はそんな感じです。

▲29　▼4

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献血という善意の結晶を集めて造られた「新鮮凍結血漿」(ＦＦＰ)が本来目的で使えなくなったのは残念至極。他の用途には用いられるので全量廃棄に至らなかったのは不幸中の幸い。

コロナ禍でも冷凍庫の電源喪失で貴重なワクチンが駄目になった事例が幾つか発生したのは記憶に新しい。今回の事案もまた人為的なミス(取付端子の相違)が原因で破損したらしい。

ヒューマンエラーはある意味で付き物だから完全に防ぐのは難しいけれど、血液製剤は患者さんの生命に直結する極めて重要な医療用品だから、二重三重に張り巡らせた再発防止システムが必要になる。

都の赤十字センターもまた血の滲むような努力をされておられる筈だが、二倍三倍と今後もその努力を重ねてもらいたい。まずは報告遅れの改善から始めんといかんな。

▲3　▼0

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温度確認とか１日の間に何回か確認するものじゃないのでしょうか、そうでなくてもエラーを知らせる装置とかないのでしょうか、というのが私の疑問ですね。正直なところ設備の管理システムそのものに問題ありと思いますよ。ましてや一般の方が善意で行った血液による血液製剤を保管する冷凍庫ですよね。

▲1　▼14

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当然日赤職員は電気のプロではないのだから、直接的原因はコンサルと施工業者でしょう。

そのうえで、きちんと警報装置が作動し、トラブル対応出来た事。この血液製剤も別用途で使用でき無駄にはならない仕組みや技術がある事、全国でカバーできる網を構築している事、それらは今回分かった評価すべきところかと思います。

報告に一ヶ月を要した事だけは改善ですかね。

▲53　▼5

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最重要な電源は二系統にするとから、一系統がダメなら次系統で電源がとれるようにしておくとかできないものでしょうか。福島の原発で日本はこりているのではのないですか。他人事をしか見ていないからではないですかね。何か重大な事態があって被害甚大な時は他人事で済まさないよう、国も見直し通達ぐらいされてはいかがでしょうか。

▲0　▼3

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報告が遅れる組織体質は見直していただきたいです。献血の目的は、事故や病気で輸血が必要な方の命をつなぐためですよね。ミスで喪失したのなら、補充が必要なはずなので、早くミスを報告し国民に献血をお願いしてほしいです。おまえらのミスだから協力しない、という国民ではありません。なんとか取り繕おうとすると信頼を失って逆に協力されにくくなってしまいます。安心して協力できる献血事業をお願いします。とりあえずわたしは献血に行きます。

▲155　▼107

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実にもったいないことをした。

こういう事態に備え、バックアップ電源の設置や、万一、冷却装置の不具合が発生した場合に、液体窒素などによる緊急冷却システムが作動するようにしておかないと。

▲17　▼26

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定期的に献血をしています。

かなりの数が使用不能になったようですが不足は起きなかったのか？ということが最初に気になりました。

対応は迅速だったようですが、報告と公表は遅いように感じます。

早い段階で公表され、「足りない！」って言われたら私は献血可能な期間であればすぐに献血に行きます。

話は少しズレますが、省庁で働いていた家族が上のパワハラ体質で精神を病んだのでそういう事情も報告が遅れた原因かと思いました。

他の省庁でも似た事例は聞きます。

トラブルの際にエスカレーションしやすい環境は官民関係なく整える必要があると思います。

▲4　▼8

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赤十字というと安心感があり信頼が厚いのですが、一度献血すると何度も依頼が届いたり、地震があると義援金を集めたりしており、その後どうなったのかなど気になる団体なのに、誰も注目していない。

民間法人で公務員じゃない、社長もいます。

疑いたくはないが、今回の一件に詳しい報告を堂々と示してほしいですね。

▲30　▼34

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>冷凍庫の電源が落ちて警報が作動した。通報で駆け付けた業者が修理して約４時間後に復旧した。

>だが、温度監視システムを確認したところ、冷凍保管の基準温度（マイナス２０度以下）を上回る状態が２時間半続いていたことが判明。１２０ミリ・リットル容量の１６９１本、２４０ミリ・リットルの１万１７９６本、４８０ミリ・リットルの２６１本のＦＦＰが使えなくなった。

4時間-2.5時間=1.5時間

4時間でも十分早い対応にも感じるが、1.5時間しかマージンがないと、これだと緊急駆けで何時間かかかったのか分からないが、業者が駆けつけて修理しているようだと間に合わない気がする。UPSとか常にバックアップ電源を持ち非常時は切り替える装置にしないと。

▲71　▼23

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電源系に使う端子台だと低圧用の物でも600Vとか1000V位定格絶縁電圧があって通常使う電圧は100、200、400だから全然範囲内、ただ許容電流は定格事に製品が分かれてるから端子台の許容電流が足りてなくて熱持って故障とかはよく聞く事故なんだけど電圧が足りてないってのは初めて聞くな。どんな端子台だったんだろうか。

記事じゃ分からないけど雷のインパルス電圧で壊れたとかじゃないのかな？

▲1　▼0

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私以前日赤に努めてました　だから敢えて言わしてもらうと

財団法人の社長は。。。。。です　全部がそうではないですが

責任逃れ族ばかりやと思います

お金の扱いは特に雑だと思います　皆様の血液ですよ

採血してそれを言い方よくないかもですが

それを売って生業してます　あえて言うともっと民間企業みたいに

真剣に取り組んでほしいものです

▲11　▼3

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一時的には不足するが、今回使えなくなったＦＦＰについては、保管温度がより高い別の血液製剤の原料に転用　するって事なので、廃棄処分にならずに済んで良かった

再発防止策策定及び実行を頑張ってください

▲3　▼1

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事故は何処かで必ず起きるリスクとして反省はしましょう。

ただ今回の事故で失った血漿によって人の命が守れなくなるのなら大々的にキャンペーンを行って注目を集める事も手ではないでしょかね？

友達と一緒にとかなかなか普段は一人でいけない場所ですから切っ掛けとして

▲1　▼4

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バックアップ電源の導入を書いている人がいるが、今回は停電になったわけでなく冷凍庫の基盤が焼けたので、バックアップ電源が有っても、意味が無いだろうし、バックアップ電源自体は、設置されていたと思われる。

▲12　▼1

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電圧規格の異なる端子台設置したってなかなかの施工ミスじゃないのかな

赤十字が契約するくらいだしそれなりに大きい業者が仕事してそうだけど他の場所のは大丈夫なのかな

業者側も全国に注意喚起とかした方がいいんじゃないの

▲6　▼2

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当然ながら、機械は壊れるし、ヒューマンエラーもあるし、システムの障害もありえます。

今回の事象が運用の設計ミスなのか、簡単なミスなのかわかりませんが、公表され、改善されて行くなら何よりです。

監視機能がないと組織は腐敗する事がありますが、叩き過ぎれば、現場は疲弊し、重大な医療インフラの担い手がいなくなってしまいます。

▲10　▼2

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血液はまだ人工では作られない。

私は70才の献血定年までに123回の献血をやった。義父の胃の手術で血液が必要だったことがキッカケだった。

晩年は血小板と血漿の成分献血で、回数を増やした。

でも、700回以上も献血された方がおられるそうで、足元にも及ばない。

健康な人が、一生の間に2，3回献血すれば、需要をまかなえるそうだから、まだしていない方は、一度献血会場に足を運んでみてください。

全血なら15分ほど、成分献血は1時間以上かかります。

▲3　▼0

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電源喪失の復旧作業に4時間も掛かるんだね。

今回は人為的ミスだが、地震などの災害時にも同様の事が発生する可能性が有るよね。

リスク分散化は必要だと思うね。

読売新聞の取材が有るまて、管轄官庁の厚労相に報告していない事も問題だね。

取材が無かったら、未だに報告されていないかもしれないね。

▲1　▼9

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献血してます。

春ごろに、献血お願いしますってメールがラブラッドから数回来ていました。

季節的なものだと思っていましたが、このエラーで在庫が減ったからだったのかもしれませんね。

なんにせよ、廃棄にならなくて良かったです。

コロナのワクチンの頃、冷蔵庫の電源を抜く反ワクの人たちがいたのを思い出しました。

▲7　▼6

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制御盤の設計製造業者は、そうおうの賠償を求められるかもしれないね。

規格外はアウト。設計検証力が落ちているんだろう。制御盤設計をきちんとできる人は少なくなってきているのは確か。だれがどうやって検証するのかの証明も必要なんだろう。

▲1　▼1

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とある地方の血液センター

現場である供給課の現場は、

管理職だけが正職員で、

それ以外は、

時間給の契約社員や派遣なんだよね

特に土日祝や夜勤は契約社員。

報告が遅れたのも、

正職員達で、誰が責任を被るのか、

擦り合いで時間取られてしまったのでは？

こういった潰れない団体は、

正職員たちは、

保身が一番優先されるからね

ま、こんなもんだよ

善意と言う無償で献血させておいて、

医療機関には万単位で販売している事実。

みんな無償で提供されていると勘違いしていませんか？

▲8　▼12

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停電や機械トラブルは、絶対起こらない、とは言えないものなので、こういうこともあるのでしょう。

全国で数カ所に同じような保管庫があって、対応できるようになっているし、使用不能という１．３万本は別の製剤に作り替えるとのこと。

タイトルの「使用不能」は、即時で使用できないというだけですが、瞬間的な誤解を招くと思います。

▲2　▼1

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よく献血をするので、このニュースを見て残念に思います。廃棄されるのではなく、転用されるとのことで、まあ、良かったと思います。善意の塊である人の血液は細心の注意を払っていただきたいです。

▲3　▼2

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> 今回使えなくなったＦＦＰについては、保管温度がより高い別の血液製剤の原料に転用するという。

温度管理できていなかった時間が6時間ほどで、カチカチに凍らせなくても使える用途に回すという話なら、結果として大きなダメージではなかったのかな。血液事業は無償で集めた血液を分画して公定薬価で卸すものだが、人件費を含む経費と合わせると収支はトントンであまり財布に余裕がないはず。大幅な設備増強は難しいから見回りを増やすなど、人力で何とかするのだろうな。

▲3　▼0

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同センターは取材に対し、昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明した。

誤って設置された機器をチェックする部署はないのかな？設置した業者だって日赤側からの仕様書に基づいて端子台を手配し設置しているのでは。普通の会社なら発注書と照らし合わせて納品された機器をチェックするのが普通なんだけど、半官みたいな日赤は普通の常識はないんだね。

▲0　▼0

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今月も献血に参加させていただた者です。

いつも暑い中、狭いバスにも関わらず丁寧に対応してくれる看護師さんに感謝しております。

少しでもお役に立てるようまた献血が可能になったら参加させて頂きます。

▲4　▼0

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＞昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因

てことは当該冷蔵庫の設置メンテナンス業者のミスですよね。

たぶんしっかりとメンテナンスマニュアルを読んでいなかったか、慣れからくるものでしょう。

今回は深刻な問題にはならなかったようですが、停電・故障の場合の対応も検討すべきでしょうね。

＞「同様の事例が起きた場合に備え、速やかに国や委員会に報告する仕組みづくりが必要だ」

って？今までなかったことの方が驚き。

▲0　▼0

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今回の日赤に限らず事業者はリスクに対する備えは多額の費用をかけていい。

むしろ１回の不測の事態で全てがダメになるなら一番最初に手をつけてもいいぐらい。

原発などがいい例だ。

お金がかかるからやらないとか大丈夫だろうとかでは済まされない。

もう一度事業主は再度見直しをすべき。

▲0　▼3

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故障じゃねー。

ただの作業ミスじゃないか。

設計が悪かったのか、部品の取り違えか知らんが、命にかかわるかもしれんものに何やってるんだ。

ここの一台だけなのか、同時期に納入された複数台なのかわからんが、地味に見えて重大だと思うよ？

▲56　▼4

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>制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置された3

こういうのって、プロでも気が付かないことなの？電圧なんて基本中の基本だよね。

施工時点で疑問に思ったら施工主とか責任者に聞くとか、設計図が間違っていないか調べないのかな？

実はうちの店舗改装も、途中設計変更したはずなのに、業者に伝わっいなかったとか、寸法が合わなくて置けなかったとか相次いでいる。

昔ならそんな事無かったし、親方がその場で対応したと思うんだけど。

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そもそも冷凍庫を入れ替えたと書いてますが、新しい機器を導入した場合、原則は稼働するかどうか、日々、時間と共にテェックするはず、管理を怠ったとしか考えられない、普段からどのように管理していたのか、血液製剤を扱う日赤の根本的な体制に改めて外部の方も入れて点検、調査が必要ではないか、もっと情報を明らかに出して欲しい。

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「日赤は今回のトラブルについて、読売新聞から取材を受けるまで厚生労働省に報告せず、発生１か月後の６月１０日に報告した。」

読売新聞としてはココを一番強く言いたかったのでしょう。

隠蔽しようとしていた、というより報告するほどの事ではないと軽く見ていたんでしょう。

信頼を損なうことに繋がるので、たとえ人命に関わることに直接繋がらなくとも、報告しておくべきです。

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しょうがないで済む話ではないのかもしれないが、こんな事になるなんて思ってた訳じゃないでしょう。管理体制の不備とか原因、備えに問題はあったのでしょう。一定数の無駄は今後の対策でしっかりと改善するしかない。職員、関係者はもちろんこの無駄となってしまった血液精剤がどれだけの積み上げでできているのかはご理解しているはず。

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もったいないね、献血お願いしますのPRにお金をかけても、電源喪失でパーにしたら全然意味ないでしょ、献血PRにお金かけるよりも、補助電源にお金をかけて献血された貴重な血液は絶対無駄にしないという方針にしないと、幹部がしっかりしないとダメだね、管理者責任を追及し減俸処分にするべきだね、ケジメをつけないと治らないね。

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UPSや非常用発電とか装備してなかったのか…(´・ω・｀)

＞同センターは取材に対し、昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明した。これにより、規定を超えた電圧が継続的に電気回路に加わり、端子台の基盤が焼損した可能性があるという。

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在庫の融通で出荷先への影響は無く、今後の生産調整で元の数量に戻せるのだから素晴らしいインシデント対応ですね。

担当の方々は大変だったでしょうね、お疲れさまでした。

報告するにしても「こんな事があって対応したので情報共有します。」で終わりですよね。

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血液だろうか工業品である以上100%での製造などありえない

規格外は弾かれ

機械に不具合あればこの様な事案があって当たり前

全て100にしないとダメだ考えるのが日本人の悪いところ

この件はそもそも公表も不要たったと思う

規格外になったもんも廃棄ではなく再利用

冷蔵庫問題とかそんな細々としたものは厚生省に報告すら事後で構わないし、そもそも不要に感じる

大量廃棄なら厚生省に報告すべきだけどね

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今回は別の血液製剤に転用可能とのことで、献血者の善意が無駄にならずに済みました。

ただ、国民の命を左右しかねないと言っても過言ではないミスの対策を簡単に済ませてはいけない。

施工業者への指導、設備のチェック、必要な設備投資等々。

どうかよろしくお願いします。

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最近、こういった施工時の初期不良増えてないだろうか？

設計上は問題なくても、設計図どうりに作られていなければ、いくら図面を緻密に作っても意味がない。

現場を支える技術者の養成と人材確保が上手く行っていないのではないかと、この国の状況をとても不安に思う。

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機械の故障です修理しましたでは無いと思うんだが？　このような場合の対処を早急に出来るようにしないと、多くの税金の投げ捨てとの結果を招いといて終わりでは無いよね。責任者の減俸なりの処罰も含めて、監視体制の整備をもしないと・・・

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＞同センターは取材に対し、昨年５月の設備更新工事の際、冷凍庫の温度をコントロールする制御盤内に電圧規格の異なる端子台が誤って設置されたことがトラブルの原因だと説明した。

これって工事・施工会社のアクシデントじゃん。火事とかにならなくてよかったね。

取材を受けるまで公表しなかったのは謎だけど、廃棄じゃなくて他の血液製剤に転用出来るのは不幸中の幸いだったと思う。

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国民から無償で得て利益を得てる

危機管理がなされて無い。

家庭でも冷蔵庫使えなくなる事は

まず無いよね。

多くの命を預かっている赤十字が

命の元を喪失てし報告書一枚で良いのでしょうか⁈

記者会見をし国民に詫び、再発防止、原因説明が本来では無いでしょうか。

厚生省も重大な事故と重くみて指導を

徹底して頂きたい！

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この業者

『深くお詫び申し上げます』

の謝罪会見だけでは済まないでしょ

損害賠償より今後社員全員で1.3万人分の献血が速やかぬ集まるよう寝ないで奔走して貰わなくてはならないでしょう

重要作業

確認確認また確認

を徹底させて欲しいですね

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地震が都市部で起きて、こうした電源喪失で、いろいろなトラブルが起きる。

輸血が必要でも、受けられない人が出てきたり。遠方から緊急輸送しなければいけなかったり。サブ電源は公共機関はもちろん、本当は自宅でも有った方がいいのだが。

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UPS（無停電電源装置）は設置していなかったようです。災害や予期せぬ事態が発生して停電になった場合、発電機など稼働、または調達するまで血液を守らなければならないのでUPSの設置は必須だと思います。非常事態になった場合、血液を大量に調達するのは困難を極めるので、保管してる血液を守らなければならないのです。電源を喪失した時、UPS（無停電電源装置）が威力を発揮するので、医療行政は力を入れるべきです。

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若かりし頃、献血500回以上した経験者ですが、提供したものが全部

必要とされている方に届けられてこそなりたつことです。

機械の点検修理はキチンとして欲しいです。

善意を無駄にはして欲しくありません。

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過去に何十年も献血をしてきましたが、70歳を過ぎると献血が出来なくて断られました、其れから10年近くが経過して、此の様な電源喪失で失った血液は、善意の国民の貴重な一滴血から生まれている。単純なミスに細心の注意が必要、又1ヶ月も過ぎてからの報告には怒りを覚える。常日頃頑張っている日赤血液センターの現場の方々には何の落ち度もない、是からも同じ様に頑張って頂きたい。

▲62　▼158

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有り得ない

もし？のリスク管理はどうしていたのか？

日本赤十字社は独占業務だ

日本全国、緊急時対応して頂いている。

しっかりして欲しい。

これから、夏場で献血者が減少してくるだろう。

献血して頂いた多くの国民の行為を思うと涙が出ます。

献血業務に関係している、全ての関係者に

懺悔して下さい。

今回の不祥事を教訓に二度とトラブルが起きない様対策して欲しい。

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これが抜きたてほやほやの骨髄だったりしたらさすがにちょっと泣くかもしれんけど、血漿くらいならまあしゃあないか、と思ってしまう。室温に戻る前に検知してるし、そこらのおまぬけな研究室より全然対処が良い。

実家から送られてきた家庭菜園の野菜を食べもせずに腐らせてしまう、くらいの罪深さじゃないだろうか。1.3万本あるだけで。

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ある人は問題に気付き、題意識もあっても、行動する組織がないと何にもならない…

福島の原発事故、元東電社員で

原発の設計監理していた木村俊雄氏は、何年も前から電源が落ちた場合のリスク危険性を警鐘しながら、幹部、会社側に訴えていたが、それはタブーだと切り捨て一蹴した結果あのような事故になった話を思い出す…

組織というのは実に厄介なものだ…

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日本赤十字社は民間の認可法人とはいえ、皇室一族をバックに迎え厚労省ともズボズボの関係で、実態は半官半民どころか天下りや出向職員の現実を見ると、ほぼ厚労省医療庁と呼ぶに相応しい官製機関です。

日赤が日本の医・治療に果たしている医療技術や能力は、相当なものがあると信じていますが、その運用や管理形態は明治時代から受け継がれた、官製組織そのもので恐らく今件でも、今後気を付けてネ程度の対応になるのは、結局医療的に経済的に大きな損失を出しても、親方日の丸精神が根付いているからでしょう。

1年前に杜撰な電気工事と工事管理が施され、1か月前にそのダメージで停電冷凍能力が損なわれ、多量の貴重な血液製剤が損なわれても、メディアの報道でヤット報告なんて誰がどう見てもお役所仕事そのものです。

そろそろ組織や感性を明治から令和にシフトしてください。

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血液が足りない献血をお願いします！と言っているのに管理はこのずさんさ。重大アクシデントじゃないのか？日本赤十字たるものがこんなレベルなのか…と驚いた。提供してくれた血液を無駄にしないようしっかりと対策を講じてもらいたい。

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バックアップ電源がないことに驚いた。これだけ災害だの防災だの言われていながら、この危機管理なのか。一気に1.3万本に被害が出るということは、それだけの貢献者の善意を無駄にし、かつ必要とする患者さんを危険に晒すことになる。

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東京都赤十字で血液製剤１・３万本使用不能に…冷凍庫の電源喪失で、日赤は１か月後に厚労省に報告