[125882]管制官の見落としか? 羽田日航機事故　滑

( 125886 ) 2024/01/06 12:32:32

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・この場合ランプが光るだけでは駄目。アラートが鳴るようにしないと多忙な管制官は見落とす可能性があり、事実そうなった。

どう考えても着陸機がある滑走路に誤侵入の機体があれば大事故になるのは明白。それをずっと見ている人が不在なのにランプのみで通知は危険過ぎる。

大音量のアラームが鳴るようにしないと同じ様な事故がまた起こる可能性がある。

・約1週間前に同便を利用しましたが、羽田空港では機材の遅れ着陸時の混雑で待機状態と非通常状態となっており、ここ数ヶ月でも羽田経由で搭乗する航空便はほぼ遅れとなっており飽和しているのではないかと感じていました。忙しい状態では普段なら見落とさないような異常や警報も気付かない事もあると思います。成田空港と負荷を分担する等して適正な運行をして頂きたいと思います。

・この事故で思い出して改めて見直したTOKYOエアポートってドラマで管制官の過酷な環境や空港運用に苦言を呈すシーンがあった。

12年前の放送当時でも「羽田はピーク時に2分に1度の着陸がある」って言ってたし管制官は複数の飛行機の管制を同時進行でやっててモニターをずっと見てる訳にもいかないから他の人も言ってるようにアラート音も必要だと思う。

管制官も人間で完璧じゃないんだからもっとサポートできる機能や技術が羽田のような大規模空港には整備するべきじゃないかな。

・ハインリッヒの法則は有名な話で、重大な事故の背景にはヒヤリハットがそれなりの数あったはず。実際にニアミス的な過去事例の記事も散見される。それを見過ごしてきた空港管制塔の管理者の方々の責任が最も重いのではないか、と思う。管制官だって人間なのだから、ミスはするし、それをカバーする安全システムを二重、三重に設置した上で、有効に機能するシステムにしておく必要がある。（もし、そのような安全システムが設置されていた場合は、有効なシステムではなかったということになる）管制官やパイロットなどの一個人だけに責任を押し付けるという最も愚かな結論にならないことを切に願います。

・今回の事故で驚いたのは、海保機は地震救援物資の輸送が目的であった事。

極めて痛ましい事故であったと痛感する。

成田が東京から遠く、不便という理由で羽田利用の比率がどうしても増えて、離発着が過密過ぎるとするなら、今回のような事故に類似する問題は、今後とも起きる可能性は高いのではないか。

さて、

管制官と機長のやり取りは日本人同士でも英語らしいが、滑走路侵入絡みの事故あるいは事故一歩手前は、過去には意外に多いと聞いて驚いた。

過去の事例では例えば108と180便と似た番号機の誤認があったと聞いている。

ヒューマンエラーは、決してゼロにはできない以上少しでも減らす努力が必要だと思うが。

せめて日本人同士なら、日本語で確認できないのか。

今回の事故を教訓とするなら抜本的対策が重要だ。

・私もなぜ警告音が鳴らないのかとか、もっと目立つパトライトが点灯しないのかとか思ってしまいますが、もしかしたら、都度警告音を発したらうっとうしいくらい頻繁に警告事案がおきているのですかね？警告が表示されたけど、ほんのちょっと頭を突っ込んだくらいで特に問題ないとか、、、

そんなことが頻繁に起きていたなら、それも含めて改善が必要ですね。

・羽田空港は滑走路入り口に信号機が設置されていないそうですね。

つまり信号機が設置されている他の空港に比べて安全性が劣っているということ。

管制の指示に加えて、到着機が来る場合は信号機で発信して、離陸機の滑走路進入を止める慎重さが重要だと思う。

・一応機能上はあったのね。

でも管制の証言として気付かなかったというのはその機能が弱かったということ

”アラート自体はしてたけどその重大さの割にはランプが光るだけ”という仕様で大事故につながることがあるのが航空事故なので、管制官を責めるのではなくそこをシステム的に改善するのが今後の課題の一つでしょうね。

個人的な落ち度として責任を押し付けて終わりならこの手の事故は無くならない

・他の業種で働いていて、インシデントレポートもあるのですが、異常を知らせる警報を備えていても異常ではないケースでもよくなる警報機の場合、慣れてくると確認せず警報機を切るようになり、本当の異常の際に気づくのに遅れる、ということがありました。

警報機の設定をより厳しくするか2重・3重の警報システムに変えるかなどの必要があるのでしょうね。

・わかっていることは

海保側には、滑走路へ進入許可は出ていない

滑走路上に2機存在している事がわかっている時間があった。

停止線までと機長が復唱までしているんだけど、なんでさらに進んでいったのか？そこが一番大事な鍵になる。

今日から、滑走路専属がつくようなニュースがあった。これは良かった。人数増やさないでの対応ではなく、増やして対応して欲しい。

・言い方一つで、お互いの取り違えはよくあることで、一方は、こう言うつもりで言ったことが、相手側には、全く逆に取り違えてるなんて話しは、世の中、山のようにあります。

どうにか、その取り違えを無くしてしまえるような、ゲートが開かないと前に進めないとか、前に出た瞬間に、管制官のところのブザーが鳴るようするとか、何かしていかないと人間同士のやりとりでは間違いが起こってしまうと思います。

・機長の思い込みや見落としなどで事故が起こるようなシステムでは

またいつでも事故が起こるかわからない。

今回は、避難が出来る時間があって助かったが

まともにぶつかってれば、直ぐに爆発してしまって

全員が死亡した事故になっただろう。

非常に怖い事故だと思います。

二重三重の対策を取ってもらいたい。

・このシステムは、従来の管制官が見ているモニターとは、全く別に「後づけ」されたシステムです。

本来、管制官は秒単位で動く航空機の管制に集中するために、自分が担当するモニター以外のことには注意を向けない(注意力が分散しない)ように訓練されています。

だから、進入警告の「後づけ」のモニターを観ることは、クルマを運転しながらスマホを観るのと同じことです。

本来なら、「後づけ」モニターを設置するなら、そのモニターを専門に監視する人員を配置することが必要なはずです。

極めて高度な技術を必要とする管制官が不足していることは、バブル期から言われて、現在でも続いています。

理由は、国家公務員である管制官は、「公務員を減らす」政策の中では、なかなか増やせない。

管制官に限らず、専門職の国家公務員はどこも同じ状態。

居眠り&裏カネ作り国会議員を減らして、専門職の国家公務員を増やす必要がありますね。

・警告画面はセーフティネット。それがきちんと機能しなかったことは見直さなければいけないと思います。

管制官はヘッドセットを着けていて、他の音は聞こえにくいですが、警報音が無線に割り込むようにする等のやり方はあるように思います。

でも、管制官の見落としの前に、海保機は滑走路手前までの地上走行しか許可されていないのに滑走路に進入したことが一番の要因だと思います。

滑走路手前までの地上走行は復唱していますが、滑走路進入の時には別に許可が必要です。

それを「1番」という言葉で機長が「離陸順序が1番」だと錯誤し、そのまま進入し離陸指示を待っていた可能性はあると思います。

管制官だけや機長だけのエラーで起きた事故ではないと思うので、事故調で丁寧に聞き取り、改善してもらいたいです。

・アラームと共に、離着陸双方機への自動通知もあると良い。だがそれでは既に時遅しの時もあろう。滑走路誤進入に対するリカバリーの他、誤進入の未然防止について考えたい。

滑走路進入前の安全確認(進入の条件)として、これから離陸しようとする飛行機の機長が、自分の前の着陸機の存在有無について情報を把握する事は必然と考えるが、それを規定するルールがそもそもないのだろうか？滑走路が今どのような状態にあるかを知り得なくても滑走路に入ることができてしまう現状のあり方に問題があると思った。今回、海保機は、本来停止・待機すべき位置C-5を越えて滑走路へ進入したが、報道によると滑走路の状況を把握していなかったとあり、つまり順番として前機の着陸が先にあることを知り得ていればそもそも滑走路への侵入はしていなかったはずである。これらの情報についても管制官による確実な伝達とパイロットによる復唱が必要だと感じた。

・滑走路への誤進入に対する検知・注意喚起システムを作ったはいいが、ツメが甘いことが今回の事故につながったと思います。せっかく誤進入を検知してモニターに表示しても、管制官が気付きにくいようなものでは有用ではありません。国交相がそのための人員を配置すると発表されていますが、人的要因が大きくからむため根本的解決にはならないでしょう。システムの注意喚起機能については改修が必要と思います。多くの方が指摘されているように大きな音を出して管制官に気付かせるようにすることは有用とは思いますが、管制官は他の機体の把握や誘導など非常に多忙と思います。より困難とは思いますが、着陸機のパイロットにも画面や音などでアラートが表示されるようにすることも検討すべきと思います。今回のような切迫した事例ではパイロットが誤進入を直接認識しないと着陸復行が間に合わないと思います。

・この手の最終対策は機械の分野なんだろうなと思う

人が滑走路に立つ対策ももちろん有効だと思うけれど、ヒューマンエラーの発端は慣れ(または不慣れ)にあるわけで、時にギリギリを通す業務の中でNGが出せるか正直懸念がないでもない

働く人を信じていないという意味ではなく最後の次善警報として、目覚まし時計のごとく「一線超えますよ」と事務的に知らせてくれるシステムが要ると感じる

・見落としの可能性…

死者を出してしまった以上、過失があると判断されてしまうと個の責任追及はやむを得ないと思います。

ただ、再発防止においてはヒューマンエラーはどんなに基本に立ち返ろうとも、ヒトが慣れと慢心を持つ生き物である以上１００%にはなりませんので、コンピュータを導入して機械的に間違いを止める仕組みを使って貰いたいと思います。

・本当に頻繁に警告が出るような過密状態なら、そもそも羽田にそこまで過密スケジュールを組んでいること自体が問題だ。

発着が多ければ関東圏においてはより便利であり、空港の収入も増えようが、それは今回のような事故のリスクと引き換えになっているということではないか。海外便を少しは関西や中部に回してはどうか。

それでも足りないのなら空港自体が足りないということ。とりあえずは海外便を発着できる地方空港を活用すべきだろう。

・そもそも管制官は、指示を出したらそれが正しく実行されたかどうかまでは確認する義務までは無いって聞いた。

それは次の指示に集中するためだろうし、正しい事だと思う。

だとすれば、この事故は当時の空港混雑が管制官のキャパをオーバーしていた事が原因だとすべきでは無かろうか。

自分は、ダイハツの検査偽装を始めとした過去の企業の様々な不正の多くは「現場を無視した上層部の無理な計画を現場が何とかして達成しようとした事」が一因だと思っているのだが、今回の事故の根本的な原因もここにある気がする。

・管制側が責められるとすれば、警報システムがあったのに、それを常時監視する人員配置を怠ってきたことだろう。

こういう異常事態は常時起こる訳ではないので、それを監視する人を配置する事に対し、経費の無駄遣いだと騒ぐ人も多いのが日本の実情。

特に場当たり的なメディアはその傾向が強い。

そしていざ事故が起これば、手のひらを返したように人を配置していなかったことを非難し始める。

結果論だけでしか物事を見れない人がいて、そんな人の意見が通ってしまう社会である限り、この問題は繰り返される。

・発着が多忙な羽田空港で交信と目視確認だけで対応するだけでは常に危険があります。信号システムが構築できないならこの羽田空港から災害支援機は発着させずに、府中や木更津の航空自衛隊の基地から発着させた方がよいです。どうしても羽田空港からというなら他の民間機を全て発着待避させて災害支援機を優先させる方法をとるべきです。

・先ずは、殉職された方にお祈り申し上げます。

小型機(短距離離陸可能)だからC-5からの34R進入となった。

これが、C-1？の端っこからの離陸なら、後続の航空機からも警告があったかも知れないし、着陸機の確認をしていれば、(海保機からは)海方向を見るので発見しやすかったのかも…

トランスポンダと地上設備の組合せで、(他の方も仰っていましたが)管制官に()(警告含めて)判りやすく状況を伝えるシステムが必用かと思います。

今後も空の交通の安全に

・どれ程分かり易い色表示になっているか分からないが、音でも異常を知らせる必要があろう。大きな警告音で鳴り響けば、周りの管制官も気付き、事故は未然に防げる。ヒューマンエラーはゼロにはならないが、AIを使った監視を並行して行えば、事故を防ぐ確率は更に上がる。

・今朝のニュースで、危険な滑走路や機体に、赤黄アラートを点灯するシステム導入、常時監視体制配備とありました。

ただし、人員は増やさず対応するそうです。

今あるシステムを補強してあるため人を増やさなくてもアラートに対応していけると見込んでのことか、はたまた、日本お得意の自助努力発動なのか…。

ヒューマンエラーは、現場の人員不足、負担過重から起こることが多いです。そしてそもそも、管制官は非常に優秀な選ばれた方々です。

成田から羽田にシフトしつつあり、明らかに東京の空が過密になっているのが、日々見てとれます。羽田のこれからに抜本的対策が取れないのは、日本のこれからの人流や輸送に、危機的局面が訪れていることになります。

羽田で自助努力を排した対策を取り、今後、同様な市街地に近接した空港で羽田に倣った対策をしていき、国内の空港を絞っていかなければ、日本の輸送は頓挫します。

・いやー、飛行機は詳しくないけど

何となく違和感は感じていた。

人間、間違いは必ずあるので重大なリスクを伴う業務には二重にも三重にもチェックが入るはずなんだが..。

ただパイロットが間違った行動をとるだけで大事故になるんじゃ今まで何度も事故が起きていてもおかしくないはず。

とりあえず見落とした人も悪いが、そもそも絶対見落とさないようなシステムにせんとね。後々に活かして欲しい。

・鮮明に加工された画像が公開されていますが、滑走路に停止していたのは約40秒間といわれていますが、侵入してからは2分くらい時間があったように見えました。

その間警報に全く気が付かなかったのだろうか？

海保機の赤に気が付かなくても、日航機が到着する滑走路の黄色にも気が付かないこともあるのかな？

警報音は管制官の声に被るから出さないのかな？

であれば管制塔に赤の部屋にパトライトつけるとか、今回のように重大事故につながる誤侵入は何重もの警報を出さないといけないと思います。

・やっぱり。通信の応答だけで確認するわけないもん。二重三重のチェックがあるはず。目視はもちろん、システマチックにヒューマンエラーをさせない仕組みがあるはず。それをも見逃したから今回の事故が起きた。それと、日航機にも目視できなくても車の安全装備以上の完治機能があってしかるべき。これは、管制塔、日航機、海保の三つともに課題があったと思う。意外とアナログだったことに衝撃を受けた今回のの事故。改善を求む。

・こうした大事故には記事の通り積み重なって起こったのだろうよ。

海保の過失と管制官の過失が重なったように思える。

海保は決まられ停止位置に止まらなかった過失で管制塔と海保機体との通話のやり取りで海保の錯誤があったのではないかと報道が出た。

そして管制塔での管制官の警報の見落としがあったのではないかと言われている。

これが真実なら機体側と管制塔側とのヒューマンエラーが重なって起こった事故だと思われるよな。

ヒューマンエラーを防止するには警報音の聴覚や点滅などの視覚で異常を知らせるべきだろうよ。

管制塔と機体側ではの通話記録では復唱されていたにも関わらず事故が発生したのだろうが教訓を次に生かして欲しいものだ。

・総合的な検証の結果を待って判断すべきと思うけど、管制官の滑走路進入の見落としが発生したのが事実であれば、その状況に至った原因を検証して、では今後どうあるべきなのか、対策を検討する、と言う話になると思う。

管制官の勤務状況、人的配置が適切か（つまり人手不足）と言った話になるのかも。

・事故報道を見てまず最初に思ったのがこれです。管制官は指示後、支持受け者が支持通りに行動しているかの確認をしないものなのかと。

復唱＝理解・事実ではない。

重大アクシデントに至るまでには必ず複数のインシデントがあり、それに関与した全ての人に責任はあるけど、結局は最終確認者が文字通り最後の砦。

医療関係者です。医療の現場でも日常的にインシデントは起きています。正直呆れるくらいに。

複数人の目をすり抜け、最終確認者が気づき事無きを得ることもしばしば。その度にフローの見直し改善をしてミスが起きない工夫をしているけど、そもそも複数インシデントを起こすこと自体おかしいんです。

医療も旅客業も人命を預かるという意味では同じこと。

二度とこのような惨事を起こすことのないシステムの構築が近々の課題でしょう。

・マンが悪かったとしか言いようがない。別の報道では事故に至らなかっただけで同様の事例は数十件発生しているとも。システムに何らかの強制力を与えるしかないと思う。管制官だけではなく着陸態勢の飛行機と滑走路に進入した飛行機の双方にも信号が送られることが最低限必要。３者のうち１者だけでも気づいたら防げると思う。

・モノづくり工場では「ポカよけ」が当たり前です。ミスを防ぐ前に、不良品が発生する前に、なんらかの仕掛けが働きラインがストップします。

今回のケースでは管制官に、目で見る仕掛けづくりはされていた様子ですが、それを管制官が見落としていたようですね。もうひと工夫改善がされることを願います。

・羽田は1分に1本以上離着陸があるらしいし、誘導路も網の目の様で「元から無茶してた」感があるから、成田よりやや遠い位の距離の茨城空港を活用すれば良い気がする。

1時間に2本位の離発着だし。

茨城空港は鉄道がないから使い物にならない感があるので、常磐線辺りに分岐延伸してもらう方向で。

・よくでる軽い警告を無視はあるあるだけど

着陸機を待っているクリアなはずの滑走路への侵入

これ以上の深刻な警告はないはず、絶対にスルーできない警報を出すべき。

管制のセクション間が連携できていなかったのだろうか。

722AへのTaxi to Holding point C-5を指示、復唱確認した管制は本当にC-5で待機して滑走路に侵入していないかリアルタイムで34Rを監視する必要があったのではないか。

Clear to Landを発した管制官は着陸まで本当に滑走路が安全か、

誤侵入がないか見続ける必要があったのではないか。

１０秒前にでも気付いて、516便に無線で伝えたら

やりなおしGo Aroundで回避できたはず。

・もっと管制官が気付けるようにアラート音を出すなりする方法もあると思うが

なんか管制官の仕事と責任をさらに増やして

管制官のさらなるヒューマンエラーを増やす方向にもっていっている気がする

そういう検知ができるなら、航空機にもそういう機材を載せて

アラートを出すことができるはず

システム面での改善もできる余地/可能性はあるということですね

でも、イキナリ明日からシステム実現や機材の設置はできないので、

これは将来的な課題ですね。

（でも、システム導入に見合った費用対効果が出ないかもですね）

・検知器は正常に作動したのであれば、

①それに気付き

②日航機の着陸を遅らせる指示を出し

③海上保安機を先に離陸させる

流れで回避出来た。

残念ながら、気づかなかった①が抜けていた。

また、離陸しようとする機体が同じ滑走路内に居る時は、着陸しようとする機体に対し、滑走路入口に非常警告灯を灯して異常事態が発生していることを視認出来るような『ハード面での仕組み』が必要だと思います。

・＞進入を検知すると管制塔の画面上で滑走路が黄色に点滅し、航空機が赤色に表示される。管制官が表示を見落としていた可能性が出てきた。

管制官の責任に押し付けるのは違うと思う。

例えば、電車の運転士は、当然に前方も注視するし、速度計も注視するけれど、

運転士への警告は「計器表示」だけではなくて「警報音」が鳴るシステムになっている。

「航空機が赤色に表示される。」ような一刻を争う非常事態になったら、「警報音」鳴らす必要があると考える。

・航空機の事故では要因として天候と機体の不具合、ヒューマンエラーが考えられます。

海自と民間機での離陸の際のマニュアルの解釈が異なっている可能性も。

管制官の指示では滑走路手前で待機だったが、海保の機長は滑走路上手前で待機と認識していた可能性も考えられます。

・ヒューマンエラーはあってはならないことですが、往々にして発生するものです。空港にある・アプローチしている航空機をモニタリングするシステムがなかったのか、悔やまれます。せめてパイロットにはアラームで危険を知らせていれば、結果が変わっていたような気がします。

まずは問題意識として持っておきましょうよ。

・海保機は震災地への救援物資輸送のため、既に何回も往復していたといいます。記事では、管制塔側の指示を海保機側が誤認したかという。

この時も同一クルーで同機長が操縦し、管制塔の「一番目」の交信内容を「離陸許可」と思い込んで滑走路に入って離陸上昇を繰り返していたとすると、確率的にも事故は必然となると思います。

海保機長が、あくまで「離陸許可」を受けたと主張されますのでしょうか。

そうしますと、震災救援緊急時の非常対策として、海保機側と管制塔側との間で「一番目」が「離陸許可」を暗示する隠語になってはいなかったかとまで疑ってしまいます。

過密ダイヤで管制塔側も航空運行側も息つく暇もないほどの戦場だと思いますが、いつ利用させてもらうかも知れない身としては、スタッフを増やしても安全対策に万全を期して頂きたいと思います。

・自分は航空関連ではありませんが、類似した安全システムを管理し、問題が発生した際に調査するような仕事をしています。

重大事故につながるような警告システムは色・サイズ・音などを駆使して通常時とは全く異なる環境を作り出すことで異常が発生していることを容易に認知できるよう工夫しており、正常なオペレーション作業の中でその様な警告が出ると間違いなく気付きます。

このような状況で見落とす可能性が最も一番多いのは、日常的に警告が点灯するような運用をしており、警告に慣れて危機感が薄れていたパターンです。

羽田空港は離発着量が多いので、オペレータは数分刻みで離発着の指示をしており、離陸直後の滑走路に着陸させることも多く、日常的に警告が出ることも多かったのではないでしょうか？

もっと悪質なのは、通常時から警告が出る運用をしており、警告が鬱陶しいので警告音を消すような場合も散見されます。

・表示だけでなく同時にけたたましく音を出すような仕組みが必要だな。管制官はマイク付きヘッドホン程度は付けているだろうけど方耳だろうから、けたたましい音なら気付いたはず。即、人命に関わることなのでミスをカバーする仕組みは二重三重にしてもらいたい。

・どんなに優れた機械を用意していても、それを使うのは人間だから、どんなに優秀な体制を構築していてもヒューマンエラーは発生してしまう。これは管制官の増員や能力の向上などでは防げない。

管制官の見落としが全ての原因ではないはず。日航機側も着陸時に気が付けなかったのか、海保機もなぜ滑走路上に出たのか、色々と要因はあるはず。

結局のところ、こういった事故から学んで過ちを正して、失敗する確率を可能な限り低くしていく事しかできないのだと思う。

・どちらも海保機の認識違いが原因と大きく報道しているが、

侵入から停止までの時間を加えると滑走路には1分以上いることになる。

管制塔は、まず着陸旅客機に着陸許可離陸1機あり、と伝えてる。

もう一人別の人?がNo.1です、C5「滑走路」停止位置まで走行してください

着陸機あることを知らせていない。

こんな曖昧な通信でその後は放置、管制塔は滑走路上の安全確認を要務としているが、侵入警告出たにも関わらずにも目を通さない。

当日には12が27日～1月21日までの混雑期はC1～C14の侵入警告灯は作動しないと知らせている。

これは、羽田空港は混雑期では離着数捌くのが安全運行より重要なシステムになっていると私は感じます。

現場の人間よりも羽田空港の管理者にその仕組みを聞きたいですね、

この事故で海外の方も日本の空港を恐ろしく感じるはず。

・なんかこういう特定個人に責任があると取れるような書き方ってどうなんでしょうか？

海保が悪い、いや、管制官が悪い，みたいな論調は結果的に原因究明からは遠ざかってしまうと思います。

そもそも「停止線まで」との指示に復唱までしたのに滑走路に入ったことが重大で、なぜそのようなことか起きたのかについて知りたいです。

海保のブラックボックス解析待ちでしょうか。海保機の中でどのような会話が行われたいたのか、明らかにして欲しいです。

アクシデントが回避できたかどうか？の議論はその後で良いと思います。

・滑走路ヘの誤進入は致命的なトラブルです。せっかくの補助的監視システムがあっても、もし常時監視ができないのなら光だけでなく音でのアラームは必要でしょう。また管制官指示は絶対なら最後の停止まで監視をすることも当然ですね。

・誰の責任、という見方に繋がる報道の仕方には細心の注意を払ってほしいと思います。

実際、事故調査は「次の事故を起こさないため」という視点で行われているはずです。

そうでなくても、今のご時世は勝手に悪者を見つけ出して、個人情報を勝手に晒して、本人だけでなく家族も危険な状況にし、誤情報で関係ない人も影響を受けたりします。

・人のやる事に絶対は無い。事故を0に近付ける事は出来るけど、完全に0にする事は出来ない。福知山線脱線事故、福島第一原発事故等、事故防止のための様々なバックアップ機能が存在しているにも関わらず事故になった事例が少なくないのがその証。

もう起きてしまった事は取り戻せないし、5人の尊い命が戻って来る事は無い。ならば今回の事故を教訓に今後同じ事故を繰り返さない様、航空会社も海保も管制も再発防止に全力を尽くして行くしかないだろうな。

・管制の意味を調べると「危険を予防するために、ある種の行動に対し、強制的に管理・制御・制限すること」

とあるので、管制が事故防止の最後の砦のように思う

しかし責任や犯人探しなどより、今後システムの向上やヒューマンエラーを無くしていくかが非常に大切

システム自体も人間が作るプログラムだからエラーがあることが前提で考えた方がよい

・今回は、お正月の繁忙期に臨時の海保の出航、暗い時間帯、もしかしたらストの取りやめによるイレギュラーな離着陸、そういうのも要因としてありうる。

繁忙期は海保の出航は別の飛行場からにするとか、ストは繁忙期にはしないとか、そういう細かいところまで改善してほしい。

じゃないと事故と隣り合わせで働いている乗員の方々がいたたまれない。

・やはり事故というのは、さまざまな穴をすり抜けて起こるものなのだと改めて実感した。

人間の力だけではダメだし、機械だけに頼るのもダメ。亡くなった5名の方の命を無駄にせず、ヒューマンエラーを補える装置や設備の開発を望みたいです。

・事故は簡単な要因ではない　と言う識者が多くいますが、進入してはいけない場所に管理権限者がNOと言ったのに、当該機体は従わず進入、それを見落とした管制官ってだけで、そこに別機体が着陸で衝突したって構図で、これは　簡単な事象　なんじゃないの？　これからも起きるであろう現代社会の事案で、かたや飛行機や管制のデバイスは超ハイテク、かたや人の音声でやりとりし、事実、ハイテクで人のミスを阻止する機能はなかったとも言える。傘をさしながら、スマホをいじってる人をみると、超ハイテクと、凄まじいローテク（傘なんてほぼ最初から構造や機能は変わっていない）がいりまじり、この二つが、ある場面やタイミングで衝突したとき、とんでもないエネルギー（もちろん正も負もで）が世に放たれるんだろうなって思うことがよくある。今回がまさしくそうなんだろうと感じます。

・誤進入を検知する仕組みが故障中だったという話とは別なのかしら。色々と断片的に出てきますね。

だけど、黄色でも赤でも、見落としは人間だから起こり得ますよね。アクセルとブレーキ間違えます。

人間系は、見直したほうが良いですね。

・安全システムの最後の砦は人による確認作業です。どんなに自動化が進化しても、100%エラー回避は不可能なのです。大事故はシステムを掻い潜って、ヒューマンエラーが重ねに重なった上で起こるものです。小さな不自然を異常と捉えることができるこどうかがキーポイントです。ただ、それが1番難しい。

・だからさ、海保側の業務上過失致死傷容疑の報道は早すぎたんだと思う。

だれの責任とか、すべてが終わってからでいいよ。

まずは原因解明と、再発防止の対策を、あの直後からどうしているのか、その発表からにしよう。

事故処理が終われば、日常業務に戻らなければならないのだから、滑走路を開ける前に必ず対策を発表してほしい。

・誤進入を防ぐための管制官の監視不十分だったのではないか、と他の記事で散々指摘したのだが、なぜか散々批判された。その理由を明らかにしてくれ、とコメントしたが、それもなかったが、やはり、そうだったか、という感想だ。レーダーやトランスポンダーなど、飛行機の位置知らせる装置はあるが、機械は機械で故障もあるし、状況や運用によって、正確に飛行機の位置情報を反映できるとは限らない。いずれにしても、タワーの管制官には自分の目でも飛行機の位置を監視する責任があることだけは理解してほしい。

・詳しい状況は分からないが、管制塔は海保機が誘導路、もしくは滑走路進入前に完全に停止している状況を確認した後、着陸許可を下すべきだったと考える。今の言葉では、海保機に命令を下しただけで、それを指示通り移行したのかは全く観察していないようだ。もちろん停止した状況を確認し、着陸許可を出したにもかかわらず、JAL機が着陸する時点で突然海保機が滑走路に進入したとすれば不可抗力だっただろうけど、これまでのやりとりから見て、そのような内容はない。官制の責任がなさそうには見えない。

・この事故の肝は、機長の証言の「侵入を許可されていた」ですよ

この記事は侵入後のこと、何故侵入したか、ボイスレコーダーが回収されているので、交信記録の文字起こしと比べれば、どこに問題があったのか分かると思うんだけど、ボイスレコーダーの解析ってそんなに時間がかかるのかな

最初の記者会見の時から、国交省の姿勢には違和感があった

もし管制官が侵入許可を出していれば、管制官とその上司、更にその上までの処分は免れない、語弊があるがこの情報の小出し感は、保身のためのセオリーでよく使われ、事件を薄める効果がある、そうでないことを祈る。

・海保機にトランスポンダなど最新の機器が搭載されていれば防げた可能性はあったと言われています。

が、海保へは海の安全、国境巡視等の任に値するような予算は付いていません。少ないのです。

過去に北の工作船と対峙した巡視船には防弾装備もされていませんでした。殉職者が出なかったのは奇跡と言われるほどの被弾状態でした。

国民の生命、生活を守る国家装置であるところには

それに見合う装備の更新は必須と思います。

・メディアに出てくる識者がほとんど情報がない段階からやたらと管制官を庇いだてする様な発言が多いとは感じていた。識者は何らかのヒューマンエラーがいつ起きてもおかしくない体制を知っていたのだと思う。

管制官を非をあげつらって吊し上げたいなんて思ってもいないが、同じ様な事故を防止する安全策を講じるために原因は究明しなくてはいけない。管制塔では膨大な情報が飛び交っていると思うが、その中に埋もれてしまうアラートでは意味がないのではないだろうか。生身の管制官の采配だけに頼らない様な仕組みか、せめてダブルチェック、トリプルチェックが必要な体制作りは出来ないだろうか。

・いまの羽田の管制がどうなっているかはわかりませんが、過去に入ったことがある管制室ではディスプレイに発着便がそれぞれ表示され、それを見ながら誘導、指示する形になっていました。

今回の場合、タイミング的に事故機の後方の飛行機に気を取られ、海保機の侵入アラートに気付かなかったのかなと思います。

・以前の自家用車に衝突防止のアラームだけがついていたのですか、感度が良くて。春夏は駐車場の後ろに雑草がたくさん生えているので、停止位置のずっと手前でアラームが鳴るので無視してバックするのが常でした。

羽田空港は被災地への物資輸送で大混乱だったでしょう。航空システムについて何も知りませんが、イレギュラーを示す警報ランプが何度も点いていたかも知れないと思います。

どうか必死に働いて下さった管制官個人を責めるような報道はやめていただきたいです。

・いつまでもマンパワー、個人の能力に頼り切っているシステムにほころびが出るのは当たり前の話。これまでもギリギリの場面はいくつもあったはず。命を預かっているという意識は時間の経過で薄くなる。情報の共有は管制官、双方のパイロットにも必要。状況を可視化できるシステムが必要。着陸しようとしている滑走路に近づくことは危険ですよね。海保のパイロットもＪＡＬのパイロットも滑走路近辺の状況を把握していません。これは危険ですよ。そう思いませんか？管制官がＧＯを出せば行くのでしょうか？

・これまでも大事故にならないだけで滑走路への誤進入は何度もあった。

それなのに指示を誤認した海保は当然だが、海保機が誤進入していないと決めつけた管制官やJAL機にも多かれ少なかれ油断はあったと思う。

夜間や着陸態勢で見えにくいとは言っても、そこにいるかもしれないと思っていたら、また結果は変わってきたかもしれない。

それぞれに勘違いや思い込みが起きた結果だと思う。

・管制官の見落としって？次々と離発着が繰り返される超多忙緊張状態が続いている中で無理ですよ。これまでこんな事故は起こってなかったからやむを得ない。しかしこれを機に、滑走路を監視する専門官の配置したりカメラ等により監視して異常何あれば大音量非常アラームの設置等するべきだと思う。

・誤進入機が赤になるだけではなく、アラームは鳴らないのだろうか？

とにかく事故は保安機、管制、JAL機のどれかが気付けばまだ防げたかもしれない。

またハードワークや疲労、思い込みは人の命の安全に関わるのでもっと見直しを。

・この事故は最悪の場合数百人の犠牲者を出す大惨事になっていたことを思うと

滑走路誤侵入警報システムは至急一層の改善改良が必要。

大きなアラーム音で管制官に知らせるのが難しいなら赤オレンジ色の特別警告ランプを別途管制室に装備すべきでしょう。

・誰が悪いとかではないけれど

常時見てなくていいとはいえ　着陸機がもうすぐ

着陸する時は画面を一度確認するべきだと思うけどなぁー。　　時間帯的に忙しくて常時画面が

黄色になったりしてたのかもしれないけど

侵入していた機体が　赤く表示されているのであれば　見落としたでは済まないと思うけど。

それなら　着陸機から解るように

滑走路場に他の機体なり車両がある場合

誘導灯が赤く点滅して　異常事態をしらせOKの時は緑色の誘導灯が滑走路場を照らす　とか

出来そうだけど、､

・今回の事故は、いくつかのヒューマンエラーなど原因が重なって起きたと思います。

youtube動画には、国内空港や海外空港での、侵入許可の無い離陸航空機の滑走路侵入重大インシデントや、滑走路に車や離陸機が侵入しているのを管制官が失念したりの出来事がいくつか投稿されています。

それらはいずれも昼間だったので、着陸機のゴーアラウンドで衝突を免れていました。いずれもかなり昔の出来事で、重大事故にはならなかったので、重大インシデントとしてこれまで情報が共有されていなかったのだろうと考えます。

過去の同様な無許可での滑走路への侵入や、管制官の失念などの多くのヒヤリハット事件の多くの情報が共有されて来なかったことが、今回の事故を引き起こした大きな原因です。

・この記事が出ても、海保側の把握ミス一番重たいものと思っています。

滑走路に出て良いと判断した操縦士は、すみませんが日頃からきちんと話を理解・掌握しない癖があるように思い、こういう仕事は適性でないのかもと感じています。

・海保の機長さんしっかり主張してください！通信内容が早い段階で開示された事に疑問を持っていました、何かあると。指示を出して終わりの管制なら機械でも出来る、ヒューマンエラーを防ぐために機械ではなく目視なり臨機応変の対応が求められるしそれが管制官の義務だと思う。機長さんは生かされたんです、惜しくもお亡くなりになった方々の為にも事実をしっかり伝えてください。

・この情報は現時点で公表されていなかったのだろうと思う。公式な発表は、許可は出していない。視認では確認できていないという情報のみなので、アラームが点灯したかどうかについては述べていない。かなり重要な情報だけど、なぜそれを公表しなかったかという事については、隠蔽の疑念を呼ぶ。最終報告で、そっと記載するつもりだったのか？握りつぶすつもりだったのか？そしてなぜそれがスポニチに公表されたのか？

今回の件は、フェールセーフの観点至ったリスク管理が極めてプアである事を知らしめたと言える。滑走路への進入路に信号が付いていて、管制官が操作できれば、パイロット側のミスは激減する；現状でも誘導路のランプ色で判別する機能はあったが１２／２７から使われていない。信号なしで道を通行させている状態だ。警告ランプの件も同様で、そこを見ろというのは酷だし見逃しリスクが大きすぎる。警報音が最低限の仕組みだろう。

・どのような見落としなのかがはっきりとしないのは、ふだんでも敏感に反応して警報を発する検知器だとしたら、管制官も一刻一刻を追われる業務上、無視することが日常だったのかも知れない。

たとえ人間が見落としても、安全を確保すべきシステムにしておくのが空港管理者の役割だと思う。

これまでの安全確保システムが万全ではなかったことを示していると言えるのではないか。

だから、国交省は管制官をフォローする別の管制官を配置することにしたと私は思う。

・今回の事故は海保機機長だけの過失とは言い切れないよね。

もちろんご侵入した海保機にも過失はあるが、誤侵入を検知していたのに

見落とした管制官、そしてランプ点滅だけの危ういシステム。

また被災地支援で優先的に離陸許可を数回得ていたイレギュラーな運用。

これら複合的な要因が重なって事故が起きたんだと思う。

・管制官が侵入を見落としたのは確かに落ち度ではあるけど、一番の問題は海保機が侵入した事だよね。

しかも映像が出ていたけど侵入して１分近く立ち往生していたのに誰も気づかないし、無線を聞いていた機長や他２人が全員が聞き間違いって無理がある。

他の所では回収出来たとなっているけど、その後の記事の読売記事でボイスレコーダーだけは回収出来てないとか出てたけど、実は待ち時間の１分やその前後の間は雑談していて回収出来ていない事にした方が都合が良かったんじゃないのかと疑いたくなる。

・何となく想像通りの展開ですな。旅客機で死人がほぼ出なかったのがせめてもの救いかもね。人が介在するからミスが起きるのか人がいるからこそあれだけキメ細かに交通整理できるのかは門外漢なので知らんが、犯人捜し以前に今後の対応策の検討が必要な気はした。

・先日、航空安全推進連絡会議より声明があった通り、このような犯人探しや憶測を増長させるような報道は厳に慎むべきものです。

調査はICAOのもと「今後同じような事故が起こらないようにすること」を最優先としてJTSBが行います。

警察機関も動いていますが、これも含めてJTSBの調査に支障をきたすようなことはあってはならないと考えます。現在の報道、警察ともに批准した国際民間航空条約(シカゴ条約)に違反ないしは意志に反する物となっております。

ヒューマンエラーを厳しく罰するとヒューマンエラーが減ります。これはバツを恐れてエラーとして報告しなくなるためです。今回このような記事で犯人探しを匂わすようなものは事故調査に悪影響を及ぼします。

・あまりに頻繁に作動するので

他の業務に支障をきたすので

警報音を切っていたのでしょうか

（管制業務があまりに厳しいなら、その改善も必要でしょうが）

そうなると

国交省が真っ先に発表した

管制と各機との交信記録（文面日本語）にも

疑念を感じてしまいます。

あれが全てなのか

削除、加筆されていないか

この際、正直に全てを洗い直して

安心・安全な羽田空港にして欲しいですよ。

・いろんな悪条件が重なってしまったんだなと思います。どこか１つを責めるだけでは何も進歩しません。

亡くなった５人の為にも、再発をどうしたら防げるか。そこを改善することに尽力して欲しいです。

・この記事に驚きました。警報システムは稼動していたという。では何故事故は起きてしまったのか？警報表示は滑走路全体？が黄色表示となり、機体が赤に点灯するという。アラームは無いにしても、管制官の見落としの可能性が濃くなってきた。

・通信記録を早々に発表したり全面的に海保側が悪いという傾向の報道だったので違和感だった

今になって公表したのも不自然だけど

初手のニヤニヤ笑いながらの会見も不愉快だったし

死亡者が出てるのだから犯人探しというか原因追及は必要だと思うけど公平な目で判断して欲しい

・今回の事故で課題が多く残る。今後の為にも事故原因をしっかり出して2度とヒューマンエラーの出ない体制にしないといけない。

人が亡くなるような事故ですから犯人の擦り付けをしてる場合ではない。ミスをしっかり認めて教訓にして欲しい。

・着陸機の後、1番目。と指示をされていれば目の前に着陸機が通過で滑走路進入指示待たないで機を動かす様な運用をしていたのでは無いの？

離着陸の頻度が多くなれば管制塔の指示と暗黙の了解で誤解や認識の違いが事故の要因になったのでは無いの？

離陸も着陸もほぼいっぱいで、検知を確認する必要性が低下していたのでは？

・管制側の画面表示だけでは気づかないケースもあるだろうな。

クリティカルな異常は音でも知らせる仕組みが再発防止策になると思う。ただ、航空機側の情報源が管制官からの音声指示のみというのは何とかならないのだろうか？

・誤侵入があれば、官制室全体に響き渡る警報音にすれば良いだけ、監視員を専任することにより他の仕事に穴が出来ても困る。

管制全体を見ている責任者は何をしていたのだろう？　翼端のライトは小さいと言うが、視認できるから具備されているモノ。高い処から毎日見ているから視認できないはずはない。またＪＡＬ機のダウンライトは強力、本当に見えない状態だったのかも疑問が残る。

今回の脱出で何故「身をかがめて口を塞ぐのか」、脱出口の確認になぜ機長又は副操縦士が客室に出てないのか、なぜ顧客が「早く出して下さい」という不安に駆られたか？　機体が傾いている状況でシュ－タ－は地上に届くのか？

もし油が充満している所にシュ－タ－を出したらどうなるか、地上救援隊も含めシュミレ－トする必要があるのではないか。

・他の方もコメントしていますが、以前テレビで管制官の仕事ぶりを見たが、管制官は複数の航空機と交信している、しかも一人でだ。これって昔から変だなと感じていた。一人で仮に２機までならなんとかなれるが、３機、４機となれば直前に交信した内容など忘れてしまうと思う。今回の事故でも滑走路に侵入した警告ランプは点灯していたが他の機体と交信していて対応が遅れてしまったのではないだっろうか。そうした時間にＪＡＬ機が着陸してしまった。

勝手なコメントで申し訳ないが、犯人捜しよりも重要なのは安全対策にぬかりはないかということだ。人が一人で出来ることは限りがある。だが航空機の速度は１秒の間に進む距離は速いのだ、現場を知らない国土交通省官僚の無知な指示に従って管制官の数が減少されているが早急に増やしてヒューマンエラー撲滅に勤めて欲しい。

・なんでこう犯人探しみたいな記事が出てくるかな。

航空機の運航は多数の人が関わって行われるものであって、過去に起こった事故の経験から改良改善を繰り返して現状に至る。

それでも今回事故が起こったのだから、誰か一人のミス、みたいなことはまず無くて複合要因でありそこに、さらに良くするヒントがあるのだと思います。

前向きに捉えて行かないと特定の誰かを詰めて疲弊させそれで終了になってしまう。

声からすると当時各機との連絡を取っていたのは比較的若い管制官だったように感じます。それなら尚更、仕組みとしての改善点がありそこを明らかにして今後に生かすべきではないかと思います。

・滑走路の侵入などの重大異常は、管制官の　口頭無線以外に　もう自動的に　着陸機に伝わる仕組みが必要では？　そうすれば、着陸許可出てるが、異常信号があり、着陸していいか　着陸機から　管制へ確認できると思う。

何でもいいから、二度と事故が起こらないよう　考えてほしい。

・ヒューマンエラーが発生した時に担当管制官だけでなく全員が認識出来、フォロー出来るようなシステムじゃなかったのか？

滑走路に複数機が存在するあるようなエラーは

例えば映画とかでもある戦闘機がロックオンされた時のようにアラートが大音量で、なるとかのシステムでないと同じような見落としが今後もあり得るんじゃないか？

世界中の、空港も同じくシステムなだろうか？

管制官の見落としか? 羽田日航機事故 滑走路への海保航空機進入検知していた

管制官の見落としか? 羽田日航機事故　滑走路への海保航空機進入検知していた