[239473]海保機長、時間余裕なく判断鈍る「ハリーア

( 239477 ) 2024/12/26 03:27:37

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能登半島地震の被災者に一刻も早く物資を届けたいという使命感が、今回の悲劇を招いてしまったのかもしれないね。本当にやるせない。海保機の機長も、被災地の状況を考える中で焦りやプレッシャーを抱えていたのは想像に難くないけど、結果的に判断ミスが重なったことは残念でならない。管制官のミスやシステムの不備も含めて、再発防止策が徹底されるべきだと思う。被災地のために働く人たちが、逆に命を落とすような状況を二度と作らないよう、国が本気で改善に取り組んでほしい。

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確かに日本は「時間厳守」を重んじる社会であり、多くの人々が時間に対して非常に真剣に取り組んでいます。しかし、過度の緊張やストレスから、予期せぬミスが起こることがあります。特に、過密なスケジュールや過労の影響で集中力を欠くことが多く、仕事のミスを引き起こすことも。実際には、日本人は細かい点にまで気を配り、慎重に行動する傾向が強いですが、過度なプレッシャーがかかる環境では、ミスを避けることが難しくなることもあります。

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そんな名前が既に付いてるということは過去にもあったということ。

人間は必ずミスをするというのが変えられない以上、ミスをしても絶対に致命事故が起こらないようにするのが人類の知恵。

新幹線がATSを皮切りにした安全装置の進化によって交通史上でも稀な安全性を確保できているのと同様に、根絶は無理としても少しでも確率を減らせるように関係者の取組を期待したい。

できると思う。

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昔キャバレーでいたよね、NO1と言われて本人は美人と思ってその気になっていたホステスが、今回は思い込みによる事故、機長も副議長も思い込みしてたから二人での確認が確証になったんだな

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実際に羽田や成田の航空管制を聞けば

非常に過密なのが分かると思います。

英語が分からなくてもひっきりなしの

やり取りが分かりますし、羽田成田は

JAL、ANA便が大半で便名の数字3桁まで

確実に聴き取るのが当然「必須」です。

でも言い間違えは多いですね。

私自身も車の運転中に確実に英語を聞き取れる自信はありませんが、複雑な航路高度速度天候計器を確認して航空機を操縦しながら

航空管制を確実に聴き取るのは容易いと思えません。

着地時は、三角関数を使って距離を「暗算」

しながら速度や風向き風速も踏まえて目標への到達時間を「即暗算」出来ないとパイロットにはなれません。

管制官にそれを教えろと指示されますし。

他の要因も含めて「余裕がない」のが

今回の事故からの最大の教訓と思います。

だからハリーアップ(急げ！)症候群と

プロが言うのだと思います。

いくらシステム化しても余裕がないと…

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機長、副機長には英語能力試験が必要なのでは？

ハリーアップ症候群とは言うが、単なる英語力の欠如では？

海外の空港で日本の航空機の離着陸拒否にならないことを願う

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羽田は非常に混雑していてこういう危険が起こる可能性は常にありました。

誰が言ったか忘れましたが、国内に多くある公と民間が共有している空港はやはり分離したほうがいいかと思います。

もちろん自治や国防が大事なのは言うまでもありませんから、海上保安・自衛隊など専用に羽田を利用しておき民間は数多くある国内の空港に分散させた方が良いと思います。その為に日本は新幹線が充実しているのでしょうし。

▲84　▼102

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管制官も保安員も職務を全うする中で、どんなに気をつけていても状況によってミスは出てしまう。

それは誰にでも起きうることです。

双方にとって、残念な事故だったに違いありません。

亡くなった海保保安員らも能登の被災者の為に任務を行えなかったのは、心から無念だっただろう。

今後、このようなミスやヒューマンエラーで被害者を出す不幸な事故を起こさないために、必要であれば管制官の人数やシステムなどを見直し、どのような状況でも最大限に危険をカバーできるよう安全管理の改善に努めて欲しいと思います。

▲397　▼64

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タクシーの乗務員をやってますが、

「ハーリーアップ症候群」という言葉は初見ですが、乗務中の経験からドキっとしました。

お客様が乗車されて、行き先を聞き、ルート確認をしますが、お客様のご希望ルートが知らない道だったり、明らかに遠まわりだったり、さっき通ったとき工事渋滞だったな、、、などの理由でルート確認に時間を要してしまうことも。

まあ、種々の理由で出発に手間取ったりして、いつものルーティンで出発できないと、慌ててしまうことがあります。

手間取った時間分を取り戻そうと思っちゃうんでしょうね。

こんな時にヒヤリハットが多くなります。

事故直前の場面はしょっちゅうです。

慌てない慌てない、心のゆとりを保ちつつ、安全走行を貫徹したいですね。

「急いで！」って言葉に嫌なモヤモヤ感をおぼえるのは、ハーリーアップ症候群の１つなのかも。

▲226　▼11

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時間的余裕がない状況で判断力が鈍る「ハリーアップ症候群」って自転車でも自動車でも徒歩でもあり得る話ですね。

羽田空港は離発着が過密ですから特に「ハリーアップ症候群」の様な状態に対してはマージンが少ないと思います。

一連の記事を読むと、警告灯が普段から誤作動が多いまま、装置も運用も曖昧に放置されていたことが大きいと感じます。

▲368　▼34

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ハリーアップ症候群という名称は初めて聞きました。完璧主義な人ほどミスをしてはいけないと焦りを感じてしまうと思います。一人の人間の処理能力を超える業務が課せられているのであれば、それらを改善する必要もあると感じます。人間の能力に限界があるのなら、テクノロジーを駆使するという方法もあるのではないでしょうか。犠牲になった方や猫ちゃんのご冥福をお祈りするとともに、このような悲惨な事故が二度と起きないよう再発防止を徹底していただきたいと思います。

▲97　▼6

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どのような業界でも、ヒューマンエラーを防ぐために複数人による確認は基本ですが、稀に関与する全員がエラーを起こし、それが取返しのつかない惨事につながることがある。

そこはもはや人の限界なので、複数人チェックにプラスして人以外の機械・コンピュータの介在も必要なのでしょう。

▲283　▼22

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コールセンターで働いています。

お客様の中にはすごく強い口調で急かしてくる方もいらっしゃって、急かされれば急かされるほど焦り聞き取れなくなります。

普段なら普通に判断できることも、焦ると思考回路が鈍ってしまうのを日頃から感じていました。

この事故も、普段の飛行訓練なら同じ状況でも普通に判断できたはずが、なんとしても被災地で困っている人たちに届かなければという焦りが加わってしまったのかもしれませんね。

▲160　▼18

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他分野ですがリスクマネジメント領域で仕事をしています。

航空分野は事故が人命へ直結するため、アメリカではNASA主導で「CALL BACK SYSTEM」という航空関連事故データベースがあり、事故事例収集、傾向解析、注意喚起、トレーニング要素などが毎月定期公表されています。

航空関係者は勤め先企業に関わらず、発生したヒヤリハットを含む事例をこのデータベースへ登録、産業全体として注意すべき事項を共有するシステムです。

企業単位や部署単位での注意や対策など直ぐに限界が来るため、産業として情報を蓄積、思考していくアプローチは優れています。

一方日本では縦割りが強く民間産業全体の底上げが機能しづらい特徴を持ちます。

それでいて国が関わったとしても中途半端になるパターンが多く歯痒い思いをします。

▲136　▼11

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海保事故機、ボンバルディア社製DHC-8-300型にはコックピットと客室を仕切るドアがあり…それを開けて客室側からしか外に出られないはずがなぜ操縦席の機長だけが助かったのか…。隣にいた副操縦士と客室の4名の死因は全身挫滅であり、一瞬で凄まじい衝撃を全身に受けたことをものがたっている。事故原因より、なぜ奇跡的に助かったのかに興味がある。

▲32　▼4

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国民の安全を守ることがもっとも重要視される任務に焦りはあってはならない。

毎日の厳しい訓練でも人間の精神力は１００％完ぺきに鍛えられない。

何が海保機長の判断力を鈍らせたのか検証することは重要な課題です。

災害救助に向かう仕事はとても危険で結果を求められる厳しい世界。隊員たちのメンタルケアを充実させるが重要です。

▲22　▼9

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ハリーアップ症候群、そういう言葉があったんですね。

周りが急げというムードだったり、急げと言われると。

配達員などは急ぎたくなくても心理的に急いでしまいますよね。

周りからも急いではダメだよ、無理しないでくださいと、配達する人の安全や健康を思いやる声かけをするようにしてほしいですね。

たまーに、配達待っていたお客さんも遅いとか言う人いますからね、配達員の事情が分かってくると、大変だねって言ってくれますが。

▲102　▼18

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旅客機機長の離発着経験本数、飛行時間は海保機よりも数倍多く経験豊富にもおもえる為聞き間違えやミスも無いほどの様に思えるが、急遽発令された任務を熟す海保機は慌ただしくイレギュラーな任務の為に経験不足や間違いも起きやすい状況だったのだろうか。

又管制側にも落ち度があった様だが結局はそれぞれの役割を果たしチームで正しく運用せねば同じ事は起きる。この事故は無駄にしてはならない。

▲90　▼29

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人が時間に追われるのは珍しい事では無い。寧ろ日常茶飯事と言っても過言ではないだろう。航空機の世界でもそれは同じと思う。実際、時間に追われてチェックや確認が疎かになった結果起こった事故も少なく無いから。それを踏まえて小さなミスの連鎖が大事故にならない様に数々の対策が取られて来たのも事実。しかしこの事故ではそれが機能せず大事故になってしまった。本当に問題にすべきはそこだろう。

▲3　▼0

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海上保安庁と管制（航空局）、結局は両方とも国交省だが、がちゃんと補償しないと。相手は民間なんだから。

（国交省が、航空まわりの許認可権を持っているからといって、JALも泣き寝入りしないように）

なぜなら、仮に外国でその国の警察所有機と本邦民間機に同じような事故が起こった場合、人的被害含めて、補償してくれなくなりますよ。国交省も、民間人のために、悪しき前例を作らないようお願いしたい。

海保機の任務は立派だが、それと民間への補償は別物。

▲113　▼16

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焦りが、手順や確認を省き、事故に至る

ヒューマンエラーばかりに囚われてるみたいですが、ヒューマンエラーは、起こるもの　という観点から、事故の再発防止をすべきと思っています

主の原因が、焦りであっても、そこに至るまでの経緯と対策　そして、そういう状況下にある者への対策や仕組みづくり　こそが、真の対策だと思っています

▲4　▼1

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今回、海保機の会話録などが調査委員会の経過報告と共に公表され、メディアが会話内容を報じている。たしかにそれは記録された事実だし、生々しい会話には引き込まれる。しかしそれもある種の切り取りで、聴きようによって解釈が変わってしまう。機長が誤判断をしたのは間違いないが、それは機長のうっかりなのか、状況に迫られたハリーアップ症候群の結果なのか、は記録からだけでは決められない。原因究明はまだ時間がかかるし、そこから引き出される教訓もさまざまな状況を踏まえたものでなければ今後の事故防止に役立たない。

▲22　▼12

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これだけのミスが重なるというのも、非常に稀過ぎる。

単なるチェック機能不十分で済む事ではなく、事故を防げなかったのは、自己都合の良い考えから、その認識で誤った憶測が生まれたり、一瞬でも危険を察知しても、それは不確実であるため臨機応変な対応が出来ずに現状維持を選択するあまり、合理的な判断を阻害してしまう心理的バイアスの問題が大きいのではないかという気がする。

▲5　▼2

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通常はパイロットもしくは管制官のどちらかに油断があって異常に気がつかずとも、どちらかが異常に気がつくダブルチェックのような状態なのかもしれませんが、記事のハリーアップ症候群とやらで両者が慌てたために異常にどちらも気がつかなかったということなのかな。人の判断で行なう以上、100パーセントミスを無くすというのはなかなか厳しいですね。

▲4　▼0

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ほんと痛ましい出来事だった。

被災者の命を救う人は、訓練されているとはいえ、突発的な出来事は全てマニュアル化されているわけでもなく、そのマニュアルも先駆者の教訓から得たものだ。

何事もなく救助できた時、被災者にしか目に行かないが、大変な努力の上に成立していることは感謝しかない。

それだけに、合法とはいえ、山や海で遭難しかねないチャレンジをする輩は、どういう心境で彼ら救助隊の日頃の努力を見ているのか、心が痛まないのだろうか。

自分たちの余暇のために、命差し出す準備しといてくださいと言ってるようなものと、世間から見られてることにも気づいていないんだろうな

▲10　▼9

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こうしたイレギュラーな任務を背負う機体が羽田のようなひっきりなしに離陸、着陸を繰り返す空港から飛び立たないといけないのでしょうか。届けようとする物資を集めやすいとか、地理的な利便性は否めないかもしれませんが、もう少し精神的に余裕をもてる空港を利用すれば、こうしたヒューマンエラーを防げたのでは…と思ってしまいます。

▲128　▼23

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事故って起こるべくして起こるんですよね。

普通は機長が勘違いしても副操縦士が訂正するし、2人が勘違いしても、管制塔が動きを把握して入れば直ぐに間違いを指摘出来るのに。

一瞬でもミスしたら大惨事になる、と分かっていて皆さん注意をしているのに事故が起こる時ってそんなものですよね。

▲34　▼7

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これわかります。時間がなかったり遅刻しそうな時に身支度を急いでやればやるほど化粧品ぶちまけちゃったり間違って何か落としてしまったりその後掃除したり片付けたりして余計に手間と時間取られて目も当てられなくなる、、これに気づいてから時間のない時ほど慌てず慎重に行動しようと思うように。それでも人命に関わってしまう側面になると取り返しがつかないですね、、機長たちのお気持ちがわかるだけに何ともやるせない…

▲3　▼0

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ここ数日で次々に明かされるけどやはり使命感を持った人々がその重圧ゆえか少しの焦りで崩れてしまったように思える。なんともやらせないけど、旅客に死人が出なかったとはいえ巻き込んでしまったことでその使命感も台無しになってしまった。能登地震に続いての大事故で衝撃的な年明けだったことは忘れない。

アホガキが騒いでる動画でパニック誘導してたマスコミもいたりしたなか、余計な二次被害に繋がりかねないところで冷静に旅客を安全かつ的確に誘導された航空会社の存在や、この原因分析が後世に役立てばいいな。

▲9　▼3

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自分自身の経験でも、早くしろと急(せ)かされたり、時間がないからと焦ったり、それはむしろ逆効果で、急いでる時こそ冷静さを失わないよう気を付けなければいけないんですよね。急かされたり焦ったりして結果的にミスをしたり余計に時間がかかってしまった経験があります。

一番大事なのは安全無事に目的地に到着することであって、それ以外はその次ですよね。

自分が運転する車も含めどんな乗り物でも遅れることは必ずあるけど『無事目的地に着けばいいんだからイライラしない、焦らない』と自分に言い聞かせています。

▲2　▼0

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航空業界にはフェイルセーフという考え方がある。一つミスを冒しても安全機能により事故を防ぐという考え方である。今回の事故はフェイルセーフが全く機能していない。管制官の指示を復唱していないのが原因だと思う。復唱することにより機長もしくは副操縦士のどちらかが間違いに気づいたはずである。

▲1　▼1

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タイムストレスが掛かった状況とはいえ、海保機の機長と副操縦士揃ってNo. 1を離陸許可と取り違えるとは…

更に管制官もモニターに表示された誤侵入を見逃し。

とどめに小さな海保機の衝突防止灯は滑走路灯と同じ白色。

これだけミスが重なっては防ぎようがない…

▲211　▼15

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災害時支援といって焦る必要は無いと

割り切る判断力が必要だって事よ、良く１分１秒を削るとか大層綺麗事を言うけど大事なのは、無事に物資や機材を届けることでメリハリつけて任務で構わないハッキリ言ったら１分１秒遅れようが、さしたる問題は無いし３０分程度の誤差はありだよ。

▲10　▼1

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元機長らが、海保機の機長が時間的余裕がない状況で判断力が鈍る「ハリーアップ症候群」だったのではないか、という意見を言っているようだが、それはそうだと思う。

あの日あの時、どういう状況で彼らが何のために何度も出動していたのか、ほとんどの日本人は知っていた。彼らが「ハリーアップ症候群」である可能性を関係者は常に念頭に置いて、通常以上に配慮すべきだった。

全て機械やAIによる動作では無く、人が介在すれば、「ハリーアップ症候群」は不可避。状況に応じ「ハリーアップ症候群」に対する特段の配慮を欠いたままでは、いくら他の対策をしても、また無念の再発が繰り返されるだろう。

▲2　▼6

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全く航空関係とか関係ない一般人ですけど今回の報道を見てナンバーワンという言葉を簡単に使っている気がします

ナンバーワンは何より優先されるニュアンスを一般的には感じます

被災地への支援物資を届けたい状況での海保機長の精神状態は極限の状態でこの状況下で専門用語だけで行動できるものなのか…

航空関係者には一考をお願いしたいし政治家には緊急時の対応できる体制の整備を再考して欲しい

▲10　▼33

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ハリーアップ症候群は原因ではなく結果だろう、管制官の見逃しが問題であるはず、少なくとも機長側の問題にすべきではないと思う、後ろから着陸する航空機がぶつかりに来るなんて思ってもいない事なんですから、副操縦士も機長も知らないんですから。ヒューマンエラーが原因でこんな悲惨な事が起こってしまうのを(誰でも想像できるようなものを)、そんな管理システムを作って守れない可能性があるものを放っておいたまたは、予知出来なかったところが真因だろう、生きてるうちには二度と見たくない事故だ。

▲13　▼15

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しょうがなかったのかもしれないけど、離着陸が多く混雑した羽田からではなく、自衛隊基地から離陸とか選べないんだろうか？羽田ほど混雑はしないだろうし、緊急時に離着陸をすることが前提の海保の航空機。自衛隊と協議して機体の保管段階から自衛隊基地なり空母なりの許可を話し合っていたほうが良いのではないでしょうか？

▲4　▼0

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人間の思考は、さまざまな「分岐」を瞬時に切り分けることで

適切な状況判断を可能にしている。

しかし、「分岐」設定自体をややこしくしたり、紛らわしくしたり、

そういうことが状況判断を困難にする場合がある。

今、私がスーパーへの道を歩きながら、買い物の手順を考える。

１、サイフの中を確認し、残金が千円以上あるかどうか、まず確認する。

２、残金が千円に満たない場合、

　　インスタントラーメン３食セットだけを買って店を出る、

３、残金が千円以上あった場合、

　　お惣菜コーナーに立ち寄って任意の総菜を千円以内で買って帰ること。

　　ただし、自宅冷蔵庫にカラアゲの残りがあるので野菜系の総菜に限る。

寝不足だったり、妙に「クロウト」気取ってたりすると、

上記手順は、こう指示される。

「総菜を買おっと。でも、そういやカラアゲが家にあったな。

　野菜かな。あと千円持ってなかったらラーメンだな」。

▲4　▼2

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最近の会社の上司とかは、部下にこの手の煽りをやるのが多い気がする。

残業多くない？今日は何時に帰るの？

と、さりげなく慌てさせてミスを誘発させている上司というのはたくさんいると思う。

もちろん、だからと言って仕事のミスは許されないし、それで何とかするのも当然なのだが。

飛行機みたいな緻密な作業をしなければいけないのは、我々サラリーマンとは比較にならない程、厳しいのではなかろうか。

▲1　▼1

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この事件、機長はこの形式で離陸経験が乏しく、管制官の指示を誤認識していたと話していました。

確か管制官が離陸「待ち」飛行機数1として、待っている機体の1番目とし、待ちを指示したところを、機長はフライトできる順、つまり1だとフライト可ということで滑走路へ侵入した、といことでした。

判断が鈍るというよりは、そもそも知らなかったということで、それ以降、管制官もややこしい数字を出さなくしたはずです。

なので、急いでいなくてもコミュニケーションをとらず、思い込みがあればまた事故はあると思います。

この空港の管制官はその後、誤解無きよう、指示を一元化したと聞いています。

▲59　▼44

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一般の会社でもそう。特にライン仕事。山崎パンの事故も記憶に新しいところ。ダイハツとか。納期が遅れているとか。はかどらないから検査手順を飛ばすとか。無能な現場の管理職ほど「早ければいい。数をこなせ」と言って不具合を出す。そうして一時的に無理して上げた実績を、現場を知らない上の管理職は数字だけ見て評価を上げる。

▲1　▼0

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2人のパイロットが複数回も管制指示を確認し間違えるというのは理由は以下のいずれかが有力と思う。

・海保側の訓練で間違って教わった。（2人が２回以上間違えているので）

・管制側の指示が間違っていた。（管制は１人なので。録音で事実はわかる）

・これまで管制の指示に海保のパイロットが正しく反応していないことが

　あることは気づいていたが、国側に忖度して管制側がその都度他の機体に

　別の指示を出して海保優先にしていた。が、今回はその忖度を知らない

　管制官が対応し事故を起こした。

もちろん、記事にあるハリーアップ症候群ということなら、どれも当てはまらず、２人のパイロットが間違うわけだが、であれば防ぎようがない。

▲16　▼12

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報告書を読んだ。

海保の誤進入はなぜ起きたか、海保はしっかり検証すべきなのは間違いない。

機長のみならず、副操縦士も管制官の指示を復唱していたのに避けられなかったことは重大だと思う。

ただ小松に行くか新潟に行くか、他の隊員のピックアップをどうするか、当該機のエンジンが一部不備があったことなど、急な対応が必要で、管制だけでなく同時に海保の羽田基地とも連絡していて混乱していた事情はあったようだ。

あとは誤進入を示すシステムについてはよくエラーを起こしていたようで、関係していた管制官数名全員が信頼していなかったことも書かれていた。

現場の管制官が確実に利用できないシステムならば導入の意味はないし、担当管制官が見ていなかったのも当然であった。

東京管制は誤進入を検知するシステムへの考え方も改めるべきではないだろうか。

▲27　▼6

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海保がこの件の対応としたのはお喋り禁止だから、海保はそれが原因と考えているのだろうし、混雑した空港では離陸前の時間は待ち時間で割と暇だからそれは原因ではない。

機長が指示を誤認した上に副機長以下がそれを指摘しなかったという事なら、そもそも訓練水準が低くて日常的に指示への対応をミスしていた可能性も否めないが、ブラックボックスの内容がいつまでも隠蔽されているので詳細は分からない。

▲5　▼1

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私は航空機の道先案内人の指導者を4年してあらゆる飛行機の行方を瞬時に見極め空港でのジェット機燃料給油作業を任されその方向性を導きだし航空機の知識が豊富にあります。

これパイロット経験者らは海保機の機長が時間的余裕がない状況で判断力が鈍る「ハリーアップ症候群」に陥った可能性があると思います。

▲1　▼20

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いや単純にパイロットに言葉が通じてない。

管制官も確認を怠った。

ってだけでしょう。

副操縦士は管制指示を確認してたんでしょうか。

管制側も自衛隊機の動きを見てたんでしょうか。

業種によって略号や言い回しがあるのかもしれないけど、「NO.1」が通じてないから滑走路に入ったんですよね。

それっぽい言葉を当てはめるんじゃなく、マスコミならきちんと真実を見極めて報道してください。

▲7　▼3

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とうとう1年が経とうとしているのに、なかなか原因や対策が聞こえてこないのは、独立機関でないことが大きいということか。

ナショジオでやってる航空機事故の番組を見る限り、世界共通で知識不足、準備不足、確認不足が原因のことが多い。

その原因が「上の方の誰かが土壇場になって変更を余儀なくし時間だけ守らせようと捲し立てた」のであれば、いわば管轄である国土交通省の内部に問題がある、ということにもなりうる。

それをうやむやにしてしまっては世界からの信頼がまた揺らぐだけだ。

まず、日本はもっと独立組織の存在意義を重要視すべきでは？

▲3　▼0

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いろいろ訳のわからない理由をつけてるけど

海保のパイロットは羽田や成田　関空のような大きな空港での航空無線の通信になれていなかった。技能がなかったのです。

飛行機の操縦は　飛ぶのが3割　残りの7割が通信やら決められた経路を飛ぶことに費やします。

夜間　混雑時　過密な空港で　慣れてないパイロットが　滑走路の途中から

滑走路に侵入とな

ニアミス1000回すると　大事故が起きる

せかされようが何だろうが　それを抑えて冷静に　正確に通信を聞く　複勝　わからなければ　聞き返す。

能力ないね

▲12　▼13

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ほぼ一年経って色々記憶があいまいになる所だが

何のせいだった？と言う言い方にすると、、、「地震のせいだった」と言う言い方も出来なくは無いのかなと。

　厳密には災害等航空自衛隊が出動しなければならない状態があるのか？と言う部分。　災害等無ければ混み合う時期に航空自衛隊が滑走路を使う事はないだろうから、、、管制と旅客機側はそこに自衛隊が入って来る予定がある事をもっと明確に伝達＆確認し合う必要もあったのかなと思う面もある。

▲8　▼34

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ヒューマンエラーの典型と認識してます。個人単位で責める必要はないと思うが、この教訓を活かしてほしいです。

何処かでエラーチェーンを断ち切ることができたなら、この事故は起きなかった。ただそれは結果論だから、出来ることは真摯に向き合って今後の事故を防ぐことかと思います。

▲17　▼7

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何とか症候群だったと言えば原因究明が進んだかのように聞こえるが、そんなことは大昔からある人間の特性なのだから、それに起因する事故がなぜ防げなかったのかが原因究明の肝だと思う。ただ結論的にはヒューマンエラーを無くすことは出来ないと言うことだと思う。

▲6　▼0

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ハリーアップ症候群って言えば、新たな原因としてマスコミ受けは良いのかも知れないけど、インターセクションディパーチャーを決めたのは管制で海保機ではない。

多少あったのかも知れないけど、それが主因ではなく海保の組織的問題と同じく管制の組織的問題が原因として大きいと思う。

両組織は国土交通省に所属している訳で、国土交通省の管理監督責任が大きな問題なのでは？

▲5　▼8

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海保機長のハリーアップというのはあるかとも思いますが、管制官がナンバーワンと言った言葉がその原因だったのだと思います。ナンバーワンという言葉は次に飛び立つのは君だと、海保機長に思わせるには十分だった気がします。そして管制官がその後に海保機が滑走路に出たことを見ていなかったことと、異常信号を見落としたことも大きな原因だと思います。羽田空港においてこのような重大な事故がしばらくなかったことが、従業員のミスを招いたのだろうという気がします。安全が続いても安心ではないということでしょうか。

▲31　▼68

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ハリーアップ症候群とは、数分先の締め切りまでにタスクを終わらせようと急いで作業を進めようとすることであって、慌てたところでどうしようもない門限を考えてイライラすることではない。もっともらしい用語を持ち出して、間違った認識を広めるのはやめた方がいい。

▲37　▼21

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これ仕事でもあるあるな事だけど急がせるリスクを理解していないよなと思う。

何でもかんでも完璧にこなさないとという切り捨てが下手な国民性なんだろうけど急がせていい加減な仕事をさせるか少し遅らせてでもミスのない仕事をするか、時間とミスの関係性をもっと理解するべき。

▲5　▼0

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様々な原因が積み重なって事故は起きる。海保機の判断、行動ミスに繋げたい様だけど、管制官の指示は大きな原因でもあると思います。工業生産規格フローチャートで一度に複数の指示を出して複数の判断をさせる事は不良誘発の原因と教わった。まずは停止線で待機せよ。その応答を待ってから次のステップ滑走路侵入許可

その応答のもと、最後に離陸許可ナンバーワンとなるんだが、人のやる処理に限界があったのだろうな。

▲46　▼36

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地方空港の近くに住んでいる。

数か月前、双発プロペラ旅客機とジェット旅客機が空中で異常に接近して飛行していた。そのことを当局に「ニアミスの疑いあり」と指摘したが、係官は「そんなことはありません」と塩対応だった。

「ご指摘ありがとうございます。すぐに調査します」と言わないところに危機意識のなさが表れている。

羽田で事故があっても「今まで大丈夫だったから、これからも大丈夫」というぬるま湯体質は変わらないようだ。

▲7　▼25

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これに非常に近い事例だと､テネリフェ空港の衝突事故が挙げられるでしょうね。

あの事例はKLM機の機長が到着地の時間制約に囚われていた。そして､指導教官の立場もあり､離陸に焦っていた。全てが同じ訳では無いが､最終的な原因は「ヒューマンエラー」ですね。必ず､人間はミスを起こしますし､ハインリッヒの法則がある以上は常に何かしらのヒヤリハットは発生している事を覚悟すべきだと思う。

▲12　▼3

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これは自動車事故にも言えること。黄色や赤色信号突破、一時不停止、速度超過、煽り運転、無駄な車線変更、どれも事故原因になりうる危険行為。助手席の恐いかみさんに、どんなにせかされても交通ルールをしっかり守ることが事故を減らすのではないかな。

▲2　▼0

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管制が着陸許可を出したとしても、着陸するかどうかの最終決定は機長に委ねられている。仮に許可が出ようとも滑走路に障害物があれば当然ゴーアラウドだけど。その視認はできなかったのかな？どのような状況でも、最終的な着陸の責任は着陸機と思うのだけどそのあたりの分析を知りたいです。

▲19　▼57

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「ハリーアップ症候群」なんて名称が付いている現象が有るんだね。

航空機操作以外でも、一般人の日常にも同様の状況はたくさん有りそうだよね。

急いでいる、余裕が無い場面なんて、日常茶飯事だと思うけど。

それを事故原因の一つに挙げてるけど、人命を預かる職業の人(プロ)はそんな状況でもミスを冒さない様な訓練を受けたり、システムを使っているんじゃないのかね？

海保機側(機長)が、管制官との遣り取りを勘違いした事が、そもそもの始まりだと思うけど。

その後の事故回避の為のいくつかの機会が、ことごとく機能しなかったって事だよね。

▲4　▼0

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本当にそうなのかと疑問になるが、本当にそうなら海保の使命や早く被災者に支援したい、助けたいと焦ってしまったのだとしたら痛ましい事故

あの時は全国の消防、医療班、警察、自衛隊など様々な部隊が正月に起こってしまったので、被災地に一日でも1秒でも早く支援をと出動したと考えられる

それが使命や誇りが原因だとしたらなんとも言えないが、もう少し冷静になって落ち着いた行動して欲しかった

次からは災害派遣を優先し滑走路を開けるべきだと思うスクランブル発進と同様に

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ハリーアップ症候群かぁ。

福知山線の脱線事故とかも時間を意識し過ぎて安全が疎かになって起きてたけど、人間の意識って簡単に囚われやすくなるものですよね。

ハリーアップ症候群は初めて聞いたけど、通勤とか待ち合わせとか結構、日常に潜んでる気がする。

私がバタバタしてるからですが…気をつけなきゃ。

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正月気分で、注意力が散漫やし、飛行機が滑走路に着陸する観点も考えられないほど、慌てることでもなかろうに。

なんの為に、操縦士が2人もいるのか？

今更、亡くなられた乗組員の命は、戻らないが、機内は笑い声など録音されてる時点で、緊張感足りないのは、明らか。

遠足気分が、もたらした事故やし、しっかりと安全確認してから滑走路に移動してほしかった。

もう少し進路がずれてたら大事故に繋がってたはず。

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羽田空港の運航スケジュールが過密過ぎるから、操縦士もプレッシャーを受けるし、管制官と見劣りやすくなる。単純なことなんじゃないでしょうか。

都心に近いから利便性を優先して国内線も国際線も増加傾向だと思いますが、安全を第一に考えるなら、多少利便性が悪くても他の空港に分散するとか、国交相はよく考えるべきでは？

国内の交通網を管理しているということは、部分的には国民や訪日者の命を預かってることになると思うので。

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救援で急いでいる海保機にナンバーワン与えた後、「待機」を明言せずに「向かえ」という言い回しで済ませてしまったのは良くなかったのではありませんか？

滑走路表示番をチェックする人間が居なくて、後から増員してますね？

ストップバーライトは恒常的には使わないから、故障したまま放置してたそうで。

これで海保側のせいですか？

私には、空港の安全管理が少しずつ足らなくなっていた方の影響の方が大きいと思えますが・・・？

少なくとも表示番チェックする担当が居れば、例え海保機に損傷が出ても滑走路外に逃げるよう指示できたでしょう？

たらればの話なのですが、安全よりコストを取ったから、過密な空港なのに表示番の担当が空席になっていた、というワケなのですから。

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状況が状況なだけに分からないこともないんだけど、労災ってヒューマンエラーが大半なんだよ！　クルマにもいえることだが航空機も自動運転化を進めるべきと思うよ！こういうと運転が好きな人は文句言うけど、自動運転化が交通事故防止の最高の対策だよ！間違いなく。ヒューマンよりコンピュータの方がミスは圧倒的に少ないからね。

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事故当時、「いつもと違う状況だから、いつも通りにはできなくなるし、僕らも身の回りでそうならないように、こういう時こそ気をつけないと。。。」と書き込んだら、エライ勢いで『うーん』を付けられたものですが、

学術的な解説が出たら、同じような書き込みに『共感した』が集まっててとても感銘を受けました。

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評論家の方も言われているように” 米国の国家運輸安全委が独立組織なのに対し、日本の運輸安全委は国土交通省の外局に位置付けられる"のように身内が身内を調べることは残念ながら当事者批判にもなるので歯切れの悪い調査報告になると感じる。

原発も推進側の経産省の中に規制委員会もあり調査・検査に対して多くの問題を出し環境庁に規制委員会を移した経緯がある。

ただし省庁は変わってもメンバーは電気事業連合会と経産省が中心に決められておりまだまだ課題は多い。

国土交通省内の安全委員会においても人命に関わることでもあるので別省庁に安全委員会を設けたがよいですね。

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緊急支援物資を早く運ばないとという使命感と、公用機だから優先的に出させてくれるだろうという意識、そしてベテラン故の「わかってるよ」的な過信が重なっちゃったんだろうね。

ヒューマンエラーは必ずあるから、機械的に防止する仕組みが必要だね。こういう分野こそAIとか活用できないのかな、エロ画像やフェイク画像を作るんじゃなくて。

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福知山脱線事故とは違いはありますが、勤務体制や

組織が変革しないと、絶対また起きます。機長だから慣れているから省略したり、部署は違っても組織内での言った言わないがあったり、あとは、聞いてなかったとか。製造業でもあります。

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なんとか症候群には陥ってないと思うけど。しっかりと自身に都合のいいように思い込んでそのまま滑走路に進入して長時間留まった。機長は事故後、管制塔は進入して良いと発していないのに許可をもらったと発言している点でも記憶はしっかりしている。なぜ進入してから長時間留まったのが謎である。

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今回の様な事故の防止対策は既に確立され、管制官は地上レーダーや目視で滑走路上の航空機の位置確認も可能だった。

なのに事故は起こった。残念ながら空港側の対策が形骸化していたと言うことでしょう。

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海保のパイロットの責任で幕引きになるのは想定内。海保の飛行機が滑走路内に入ってから事故まで一分近く異常ランプが点灯していたのに、それに気が付かなかったっていう管制塔にも重い責任があると思う。

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記事「インターセクション・デパーチャーを決定した経緯が不透明」

いや、経緯なら詳しく中間報告に書いてあったが？中間報告も読まずに憶測で論評してるのか？それとも記事の書き方の問題？

管制官は特段、海保を優先したわけでなく混雑している中、無駄のない順番にした

大型機が離陸した後は乱気流が生じ、着陸に支障となるが、小型機の離陸なら問題ない。着陸機の間隔が狭いから小型機の離陸を間に入れただけ

間に入れるために横入りさせたカタチ

……この何が不透明なのかな？

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ハリーアップ症候群などともっともらしい名前をつけているが交通事故の大半はこれが原因となってしまう。

災害対応に向かう海保機乗員の犠牲は本当に痛ましい限りだが、事故の原因は海保機が指示なく滑走路に出たこと。

責任者である国交相や海保長官からJALやJAL機の乗員乗客への謝罪や補償の言葉が出てこないのはおかしい。

事故報告はJAL機や管制官に何らかの過失を探し海保機を庇っているようにも見えてくる。

国交省は海保機の過失を認めて謝罪しないといくら航空会社や鉄道会社に改善命令を出しても効果ないのでは無いか？

JAL乗員の対応が素晴らしかった結果300人の死傷者を出さずに済んだ。

海保長官は早くJALと乗員乗客に謝罪して損害賠償をすべきだ。他にも羽田が閉鎖されて多くの人が迷惑を被ったはず。

ただし、航空事故調査は原因究明と再発防止を重視して海保機機長個人の刑事責任は問わないようにすべきだと思う。

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海保機も事故の一因ではあるけど、管制官が警告を見逃してたり羽田空港の設備の不具合など、複合的な要因が積み重なっての事故なのでそこをしっかり伝えるべき。海保機だけが悪いわけじゃない。

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全く次元が違う話だけど、大学受験時に予備校での日本史の講義で板書の内容はすごい濃くてそれでいて消すのも早いもんだから、書き逃したところを終わった後で講師室に行ったら講師が手を洗っていて、こっちも休憩時間があるからと「すみませんいいですか？」とせかせかしてたのを「ちょっと待てよ、いや〇しいやつだな」と言われたことあった。いまならアカハラ確定だけど余裕のない行動ってそう見られるんだと痛感したな。

慌てるなんちゃらは貰いが少ないともいうし、どんなときでも落ち着いて行動できるようにはしたいものではあるけど。

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ハリーアップ症候群」とか・・・

そもそも海保は、人命に関わる業務が基本であって、慎重に業務を遂行しなければいけない業種、海保全体の基本の心構えに問題が有るのではないだろうか？

自分を守れないものが、他人を助け、守れるわけがない。

海保も警察も、消防も自衛隊も、自己犠牲のヒーローを育成する職種ではない。

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何故ハリーアップ症候群に至ったのか。羽田の過密スケジュールが大きな原因だが、では、羽田が過密スケジュールに至る大きな原因に、在日米軍の制空権の問題がある。

関東上空は在日米軍の制空権が強く、特定の方向からしか離着陸出来ない。

それと、海保の使う空港は、静岡や茨木といった羽田に比べて余裕のある空港に変えた方が良いとも思う。

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APU(補助動力装置)の不具合未解消

APU対応のその後のプロセス未確定

APU対応による出発遅延

まずは不具合を解消。　急ぐのであってもプロセス確定させ。　翌日という選択もあるべきだったと。

未確定の中で、しかもtaxi中に複数周波数聴取のマルチタスクですし。　このときの機内の状況を知りたかったのですが、そういうことでしたか。

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勘違い、は人間だからどうしてもゼロではないけれど、管制官が侵入の警告を示すアラート的なものが表示されてるにも関わらず違うものを見ていて気付かなかったというのは、その時何してたの？と思ってしまった。事故当時はそんなアラートみたいなものがあるとは思わなかった。あったら防げたのにと思っていたくらい。あったのに見なかった、ではどうやって今後防いでいけばよいのか。

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監視システムだけは正しくアラームを出していたのに、それを見逃した。

と言うより、システムを常時監視していなければ、見逃すシステム。

そもそもヒューマンエラーを防ぐ為のシステムが人頼みの設計（設定）の本末転倒。背景には人が確認するのが当たり前、最後は人間、と言うスーパーマン的な人間の思想でしょうね。

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福知山線脱線事故の原因もたったの35秒の遅れを取り戻す為の焦りから運転士が正常な判断を行えなかったと言われているからね、、、

円滑なライフラインは大事だとは思うけど事故があると大惨事になるのであまり切り詰めた運行計画はしなくても良い気はしますが、、、

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事故当時の詳細は他の記事やコメントを参照されたいが、今回の件では次の３点が検証されるべきだろう。

・自衛隊機は滑走路でしばらく待機、管制官の指示を待っていた

・管制官側で、自衛隊機が滑走路に待機していることを見過ごした

・着陸態勢の旅客機が滑走路上に待機している自衛隊機を見逃した

・自衛隊側で死傷者がでた（幸い、旅客機側はなし）

自衛隊側が反論せずに堪えていることをいいことに、自衛隊がすべて悪いの風潮が生まれつつあることに、大きな違和感とメディア側のバイアスを感じる

結果として、国民に奉仕しようとした自衛隊員が無くなっていることを忘れないでほしい。

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家を出る前に、ガス、電気器具、照明、戸締りを点検し、家の鍵かけて、車まで行ったら車のキーを置いてきたとか、甚だしい場合は、仕事のカバン一式忘れてきて何しにここまで来たのかと自己嫌悪に陥る。性格とか気質とかあるが、気がせいているときに起きやすいことは自覚している。

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誰でも時間に焦り同時で複数に気を取られれば，注意散漫で動作が雑になる。海自機長は能登で業務を終えたら，できるだけ早く羽田に戻り，隊員を業務から解放したかったとか。早く離陸したいという強い願望が，自分に都合が良いように勘違いさせ思い込ませた。しかも副機長までもだ。いかにストレスの大きな状況だったかを伺える。そして夜間で視認性が悪く滑走路の電光と海自機のポジションランプが似ていてJAL機長には判別できなかった。管制官も，海自機が勝手に滑走路に入っている事に気づけなかった。大事故は，複数のトラブルやミスが重なった時に起きる。直接の主因は海自機長の勘違いだが，これらの要因の内，一つでも回避できたら事故は起きなかった。さてJAL機と海自機では大型バスと軽乗用車が衝突したようなもので，海自機長以外はほぼ即死だっただろうが，JAL機全員の救出が，世界中jから奇跡と称賛された事が，せめてもの救いだ。

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あの正月の地震の救援に急いでたんだよな、、

高い倫理観や技術があってもそういうミスが起きるのが人間だから、教訓にしてシステム化し続けるしかないんだよな

日航機の脱出は本当に凄かった、今年飛行機乗った時はちゃんと出発時の注意喚起を確認したよ

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JR福知山線事故とは違い、ハリーアップ症候群とかこの事故と関係ないかと。問題の本質は「管制用語の定義の甘さ」でしょう。機長1人ならまだしも副操縦士も含めて「ナンバーワン」の意味を取り違えたのだから、羽田で使う管制用語を改訂すべきかと。

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乗客全員無事、ではない

貨物室のペット達が亡くなっている

飼い主にとっては愛情をそそいでいたかけがいのない大切な家族です

私自身は愛犬が亡くなったとき、ただ呼吸をしているのが精一杯のつらい日々を何ヵ月か過ごした

この事故の飼い主さんは大丈夫だったのか今でも心配になります

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海保機長、時間余裕なく判断鈍る「ハリーアップ症候群」か 羽田事故報告で元機長ら指摘

海保機長、時間余裕なく判断鈍る「ハリーアップ症候群」か　羽田事故報告で元機長ら指摘